Introducción

La hepaticoyeyunostomía en Y de Roux (HYYR) es el tratamiento estándar para la mayoría de las lesiones de la vía biliar (LVB) post colecistectomía, con tasas de éxito clínico a largo plazo que alcanzan el 90% [1]. Algunos pacientes que fueron sometidos a HYYR por LVB experimentarán síntomas biliares incapacitantes, tales como ictericia o colangitis recurrente [2]. No obstante, además de la estenosis anastomótica, varios otros factores patogénicos – aislados o asociados – para la falla de la HYYR incluyen: cálculos, estenosis intrahepática y construcción técnica impropia de la rama de la Y de Roux. El tratamiento de esa compleja situación requiere un manejo cuidadoso y experto y la posibilidad de combinar técnicas quirúrgicas, radiológicas y endoscópicas. Pocos reportes han analizado específicamente los resultados de las reparaciones biliares fracasadas para las LVB post colecistectomía [2-6]. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a corto y largo plazo de un abordaje multidisciplinario, en relación con el fracaso de la HYYR realizada después de una LVB post colecistectomía.

Pacientes y métodos

Entre enero de 1996 y marzo de 2008, 44 pacientes consecutivos fueron tratados en el Centre Hépato-Biliaire Paul Brousse Hospital, Assistance Publique des Hospitaux de Paris, Villejuif, Francia, por el fracaso de una HYYR realizada a causa de una LVB post colecistectomía. Ese grupo de pacientes comprendió 13 hombres (30%) y 31 mujeres (70%), con una edad media (± desvío estándar [DE]) de 51 ± 14 años (rango, 17-78). El abordaje para la colecistectomía fue laparoscópico en 35 pacientes (80%) y abierto en 9 pacientes (20%). El nivel de LVB fue evaluado de acuerdo con la clasificación de Bismuth; tipo 1 en 2 pacientes (5%), tipo 2 en 18 (41%), tipo 3 en 12 (27%), tipo 4 en 5 (11%) y tipo 5 en 7 (16%). El tiempo transcurrido entre la LVB y la reparación inicial (HYYR) tuvo una media de 6 días (rango, 0-703). La reparación inicial se realizó muy tempranamente (< 48 hs) en 9 pacientes (20%), tempranamente (< 45 días) en 22 (50%) y tardíamente (> 45 días) en 13 (30%). La LVB se produjo y la HYYR fue realizada en el mismo hospital en 34 pacientes (72%). Antes de ser derivada al Departamento en donde se desempeñan los autores de este trabajo, se efectuó una operación de revisión para la HYYR fallida en 10 pacientes (23%) e involucró una reparación de la hepaticoyeyunostomía en 3 pacientes, reparación de la rama en Y de Roux en 2 pacientes y dilatación percutánea de una estenosis en 5 pacientes. Esos 10 pacientes fueron derivados al Departamento quirúrgico debido a la persistencia de los síntomas biliares a pesar de esas operaciones de revisión.

Los pacientes fueron admitidos en el Departamento por colangitis recidivante en 40 de ellos (91%) y/o ictericia en 9 (20%). La colangitis recidivante fue definida como fiebre  38ºC o dolor episódico en el cuadrante superior derecho, sin causa identificable fuera del sistema hepatobiliar, ocurriendo un mínimo de 3 veces en el año precedente. Los síntomas biliares continuos o intermitentes se habían desarrollado dentro de un período medio de 4 meses (rango, 0-204) desde el procedimiento previo a la derivación. Un drenaje biliar externo estuvo presente en 7 pacientes (16%) y ningún paciente tenía una fístula biliar activa.

La colestasis había estado presente en todos los pacientes. No se presentaron alteraciones mayores en la coagulación y en la función renal (Tabla 1). La leucocitosis y la trombocitopenia estuvieron presentes en 3 (7%) y 1 (2%) pacientes, respectivamente.

• TABLA 1: Hallazgos séricos bioquímicos al momento de la derivación

Las evaluación vascular y del parénquima hepático (Tabla 2) fueron realizadas usando ecografía abdominal de rutina y tomografía computada del hígado con contraste endovenoso. Esas modalidades de imágenes revelaron atrofia hepática en 7 pacientes (16%) y evidencia de lesión en la arteria hepática (2 pacientes [4%]) o en su rama derecha (6 pacientes [14%]; total 8 pacientes [18%]). La atrofia hepática y la lesión vascular estuvieron ambas presentes en 2 pacientes.

• TABLA 2: Hallazgos radiológicos al momento de la derivación

Las investigaciones biliares fueron realizadas usando la colangiografía percutánea en 34 pacientes (77%) y/o colangiografía por resonancia magnética en 23 (52%). Esos procedimientos revelaron cálculos intrahepáticos en 18 pacientes (41%) y dilatación de la vía biliar en 11 (25%). El nivel de obstrucción fue sospechado como hiliar o suprahiliar en 39 pacientes (89%).

La estrategia de tratamiento fue definida en una reunión de equipo multidisciplinario, incluyendo cirujanos, radiólogos y hepatogastroenterólogos, durante un análisis caso por caso en el centro terciario en donde se desempeñan los autores, que ofrece diferentes abordajes multidisciplinarios para los desórdenes hepatobiliares (quirúrgico, endoscópico y radiológico intervencionista). La estrategia de tratamiento comprendió 2 tipos de terapéutica: cirugía de revisión, incluyendo revisión de la hepaticoyeyunostomía y/o hepatectomía, o un abordaje percutáneo incluyendo maniobras biliares y/o embolización de la vena porta. Esos tratamientos fueron realizados solos o en combinación y después de haberse definido las diferentes líneas terapéuticas en el mismo paciente.

La cirugía de revisión fue considerada en los pacientes con buen estado general, sin sepsis biliar no controlada y fue diseñado para efectuar una hepaticoyeyunostomía término-lateral amplia, mucosa a mucosa, sin tensión, sobre tejido sano y con una rama de la Y de Roux retrocólica de 70 cm de longitud. En los pacientes con una estenosis longitudinal extendiéndose a los conductos biliares intrahepáticos, asociada con atrofia del hígado, se realizó una hepatectomía con o sin revisión de la HYYR. Se consideró el abordaje percutáneo en los pacientes con: (1) marcado empeoramiento de su condición general o de la función hepática, o sepsis grave, todo lo que contraindicaba un procedimiento quirúrgico; (2) una contraindicación local a nivel del conducto biliar debida a una transformación cavernomatosa de la vena porta trombosada o después de numerosas intervenciones biliares previas; (3) una estenosis biliar intrahepática corta y aislada [7]. La embolización de la vena porta fue efectuada en los pacientes con una estenosis biliar intrahepática longitudinal aislada, en un intento por inducir atrofia parenquimatosa en la distribución de los conductos biliares afectados.

Técnicas de la cirugía de revisión
Una hepaticoyeyunostomía término-lateral amplia, mucosa a mucosa, sin tensión, sobre tejido sano y con una rama de la Y de Roux retrocólica de 70 cm de longitud, fue el objetivo en cada paciente. La exploración quirúrgica consistió en 3 etapas: verificación de la construcción errónea de la Y de Roux, exposición del área anastomótica con recolección de una muestra de bilis e investigación de la anatomía biliar y/o de las anomalías (cálculos, estenosis), usando una colangiografía intraoperatoria. Cuando fue factible, se realizó en los pacientes con dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, una colangiografía preoperatoria transhepática seguida por un drenaje biliar transhepático. Intraoperatoriamente, ese drenaje fue muy útil para localizar el conducto biliar después de remover la HYYR y disecar la placa hiliar para exponer la confluencia biliar primaria y notablemente el conducto hepático izquierdo. Se usó una hepatotomía entre los segmentos 5 y 4, a través del lecho de la vesícula, para acceder a la confluencia biliar derecha secundaria. La magnificación visual fue de ayuda, cuando se la usó rutinariamente, para optimizar la disección biliar, el reconocimiento de la mucosa sana y las anastomosis. Esas anastomosis fueron efectuadas usando suturas interrumpidas no reabsorbibles de monofilamento 5/0 o 6/0, con los nudos atados sobre la superficie externa de la anastomosis. Un disector ultrasónico y pinzas de coagulación bipolar fueron usados rutinariamente durante toda hepatectomía.

Abordajes percutáneos
Todos los procedimientos percutáneos fueron llevados a cabo en la sala de operaciones bajo condiciones de asepsia completa, como la aplicable a cualquier procedimiento quirúrgico [7]. La sala de operaciones estaba equipada con un Ecógrafo Doppler (Aloka SSD 680, Aloka, Tokio, Japón) y un amplificador ligero (Diasonics 3800; Diasonics, Milpitas, CA). Los procedimientos fueron efectuados ya sea bajo anestesia local, neuroleptoanalgesia con premedicación, o anestesia general con intubación, si se esperada que el procedimiento tuviera una duración mayor. Las maniobras biliares consistieron en 3 etapas sucesivas: establecimiento de un acceso adecuado transhepático y/o transyeyunal [8] al tracto biliar, si no estaba presente; realización de la intervención requerida y obtención de un estudio contrastado para demostrar si el procedimiento fue exitoso. Cuando fue necesario, se aseguró un control endoscópico del procedimiento, usando un broncoscopio pediátrico (diámetro, 4 mm). Las estenosis fueron tratadas mediante dilatación con balón y los cálculos por extracción y/o litotripsia (Lithotron EL27, Walz Elektronik GMBH, Alemania). La embolización venosa portal fue realizada a través de un acceso transhepático.

Los datos de seguimiento fueron obtenidos mediante revisiones de los registros hospitalarios y ambulatorios. Todos los pacientes fueron vistos 1 mes después del egreso hospitalario y se les efectuó una tomografía computada y una evaluación bioquímica completa. A partir de eso fueron seguidos con ecografía hepática cada 4 meses durante el 1º año y cada 6 meses por 2 años y luego anualmente. La morbilidad postoperatoria fue evaluada de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo [9]. El resultado clínico fue determinado de acuerdo con la clasificación de Terblanche [10]: grado I, sin síntomas biliares; grado II, síntomas transitorios y no actuales; grado III, síntomas biliares que requieren terapia médica y grado IV, síntomas biliares recurrentes, que requieren corrección o relacionados con la muerte. La clase IV de Terblanche constituyó un resultado pobre. Las clases I, II y III constituyeron un suceso clínico con resultados excelentes, buenos y moderados, respectivamente.

Resultados

La media (± DE) del seguimiento alejado fue de 40 ± 40 meses (rango, 2-153). Un paciente (2%) falleció como resultado de un suicidio, 44 meses después de la hepatectomía inicial. En 7 pacientes (16%), se requirieron ≥ 2 tratamientos, con un seguimiento alejado medio de 33 ± 36 meses (rango, 2-85). Al momento del último control se había alcanzado éxito clínico en 39 pacientes (89%): 34 pacientes (77%) estaba asintomáticos (Terblanche I-II) y 5 pacientes (11%) habían experimentado una mejora en sus síntomas (Terblanche III). El resultado global fue pobre (Terblanche IV) en 5 pacientes (11%). La primera línea de tratamiento consistió en la revisión de la cirugía primaria (cirugía de revisión de 1º línea) en 26 pacientes (59%) y un abordaje percutáneo (abordaje percutáneo de 1º línea) en 18 pacientes (41%).

Cirugía de revisión de 1º línea (n = 26 [59%]; Tabla 3).
Se encontró que la rama de la Y de Roux era corta (< 70 cm) en 12 pacientes (44%) y fue remodelada a una longitud de 70 cm. La cirugía de revisión incluyó la repetición de la hepaticoyeyunostomia en 23 pacientes (89%), involucrando más que un único conducto en 13 (54%; rango, 1-5). En 3 pacientes (11%) la cirugía de revisión fue subóptima porque fue imposible una anastomosis del conducto aislado del sector derecho (1 caso) o del conducto del segmento 4 (2 casos). Se colocaron drenajes a través de la hepaticoyeyunostomía en 4 pacientes (17%). Se colocó un acceso a la rama del yeyuno debajo de la pared abdominal, para permitir un acceso percutáneo subsecuente, en 3 pacientes (13%). Se efectuó hepatectomía en 4 pacientes (15%) incluyendo 2 hepatectomías derechas, 1 hepatectomía izquierda y 1 sección lateral izquierda.

• TABLA 3: Procedimientos de cirugía de revisión (n = 31)

Abordaje percutáneo de 1º línea (n = 18 [41%]; Tabla 4).
Se estableció acceso al tracto biliar por cateterización de la rama yeyunal (el “fondo de saco”) en 9 pacientes (54%), por cateterización transhepática en 4 pacientes (23%) o con técnica combinada en 4 (23%). Los procedimientos fueron realizados bajo control endoscópico biliar en 12 pacientes (27%). La dilatación de estenosis con balón, extracción de cálculos y/o moldes biliares y la litotripsia, fueron efectuadas en 12 (70%), 8 (47%) y 4 (23%) pacientes, respectivamente. En 2 pacientes con cálculos, las suturas expuestas en la luz del conducto biliar fueron removidas percutáneamente, bajo control endoscópico, con acceso a través de la rama yeyunal. La embolización transhepática de la vena porta se realizó en 2 pacientes (rama portal del sector posterior derecho y rama portal derecha).

• TABLA 4: Procedimientos por abordaje percutáneo

Resultados a corto plazo
En 5 pacientes (20%) la cirugía de revisión de 1º línea fue demorada después de la derivación, en un intento por esperar el desarrollo de la dilatación biliar y, en consecuencia, optimizar la revisión. Ninguno de esos pacientes desarrolló dilatación de la vía biliar después de un período medio de espera de 20 ± 17 meses. Durante ese período, 4 pacientes desarrollaron colangitis recidivante. Ocurrió un absceso de hígado y una pileflebitis de la rama derecha de la porta en 1 paciente con una lesión previa de la rama derecha de la arteria hepática.

- Cirugía de revisión sin hepatectomía (n = 26 procedimientos en 25 pacientes).
La cirugía de revisión sin hepatectomía fue realizada como primera línea de tratamiento en 22 pacientes, como tratamiento de segunda línea en 3 pacientes (después de un abordaje percutáneo) y como tercera línea de tratamiento en 1 paciente (después de cirugía de revisión seguida de un abordaje percutáneo de 2º línea). Ocurrió morbilidad después de 3 de los 26 procedimientos (11%): hematoma abdominal manejado con transfusión en 1 paciente (Clavien-Dindo II), colangitis manejada con antibióticos en 1 (Clavien-Dindo II) y pancreatitis aguda que requirió laparotomía exploradora por sospecha de peritonitis biliar en 1 (Clavien-Dindo IIIb).

- Cirugía de revisión con hepatectomía (n = 5 procedimientos en 4 pacientes).
La hepatectomía fue realizada como tratamiento de primera línea en 4 pacientes y como tratamiento de segunda línea en uno que fue operado en 2 oportunidades. Ocurrieron filtraciones biliares después de 4 procedimientos (80%). Ocurrió morbilidad tipo Clavien-Dindo II después de 3 procedimientos y Clavien-Dindo IIIb después de 1 procedimiento de primera línea complicado con una fístula bilio-pleural manejado con drenaje prolongado, que progresó a una fístula biliar externa crónica que requirió repetición de la hepatectomía.

- Abordaje percutáneo (n = 120 procedimientos en 21 pacientes).
Se adoptó un abordaje percutáneo como primera línea de tratamiento en 18 pacientes y como tratamiento adicional en 3 (después de una cirugía inicial de revisión). En 1 paciente, el tratamiento adicional consistió en una combinación de maniobras biliares y embolización portal sectorial derecha. No hubo mortalidad. No se observó morbilidad después de la embolización venosa portal. Una hemobilia que no requirió transfusión (Clavien-Dindo I) y/o colangitis manejada  con antibióticos endovenosos (Clavien-Dindo I) ocurrió después del
10% de las intervenciones biliares.

Resultados a largo plazo

- Cirugía de revisión sin hepatectomía (n = 22 pacientes).
Se alcanzaron resultados primarios satisfactorios en 18 pacientes (82%): 17 pacientes (94%) se volvieron asintomáticos (Terblanche I-II) y 1 paciente (6%) mejoró, aunque con algunos síntomas (Terblanche III). En 4 pacientes (9%), los síntomas no mejoraron (Terblanche IV). Uno de esos pacientes experimentó moderados resultados generales (Terblanche III) después de un abordaje percutáneo adicional.

- Cirugía de revisión con hepatectomía (n = 4 pacientes).
Se obtuvieron buenos resultados primarios en 3/4 pacientes que estuvieron asintomáticos (Terblanche I-II), pero los síntomas no mejoraron en el otro paciente. Esa paciente (Terblanche IV) fue sometida adicionalmente a una hepatectomía repetida por una fístula biliar de un segmento 4 excluido, con evidencia histológica de cirrosis biliar secundaria, pero ese procedimiento fracasó. La paciente se suicidó.

- Intervenciones biliares (n = 16 pacientes).
Se alcanzaron buenos resultados primarios en 14 pacientes (87%): 10 (71%) estuvieron asintomáticos (Terblanche I-II) y 4 (29%) tuvieron mejoras de sus síntomas (Terblanche III). En 2 pacientes (6%) los síntomas no mejoraron primariamente (Terblanche IV), pero ambos se volvieron asintomáticos (Terblanche I-II) después de una cirugía adicional de revisión.

- Embolización venosa portal (n = 2 pacientes).
Se obtuvieron resultados pobres en esos 2 pacientes. Uno fue sometido a embolización venosa portal y tuvo resultados globales buenos (Terblanche II) después de una cirugía de revisión adicional, mientras que el otro, con embolización portal inicial combinada con intervenciones biliares, está en lista para trasplante hepático a causa del desarrollo de una cirrosis biliar secundaria.

Discusión

Este estudio muestra que con un abordaje multidisciplinario experimentado, los pacientes con una HYYR fracasada después de una LVB post colecistectomía pueden alcanzar buenos resultados clínicos a largo plazo, con un éxito del 89%. Esos resultados requirieron más de una primera línea de revisión en el 16% de los pacientes. Aunque los autores mostraron que la espera para la dilatación de la vía biliar antes de la cirugía de revisión no fue exitosa, no pudieron identificar ningún factor predictivo pronóstico al momento de la derivación en su pequeña y heterogénea población.

Datos concordantes sugieren que tanto la reparación de una LVB realizada por un cirujano biliar experto [11] como un abordaje multidisciplinario involucrando gastroenterólogos, radiólogos y cirujanos [12], afectan favorablemente los resultados. La HYYR ha sido usada exitosamente en muchos casos desde  la década de 1970 y es el tratamiento estándar en la actualidad, con tasas de éxito de hasta el 91% y una muy larga sobrevida libre de estenosis (> 10 años) [14,15]. Sin embargo, ≥ 10% de esos pacientes presentarán una falla de la HYYR [2].

Esa falla involucra factores patogénicos, aislados o asociados, responsables por episodios recurrentes de colangitis en el 90% de los pacientes y/o ictericia en el 20% [16]. Esos síntomas de obstrucción biliar pueden ocurrir sin estenosis anastomótica y son causados posiblemente por el pasaje de cálculos o por reflujo enterobiliar inducido por una construcción no apropiada de la Y de Roux [2]. Entre el 80% y el 90% de los pacientes con fracaso de la reparación biliar primaria desarrollan síntomas dentro de los 5-7 años [3,17]. Esa demora pude variar desde unos pocos días a varios años [18] (un máximo de 17 años en esta serie), lo que enfatiza la necesidad de un seguimiento alejado prolongado. En contraste, algunos pacientes clínicamente “normales” después de la reparación, pueden experimentar leves aumentos en la bilirrubina sérica y/o en la actividad de la gamma glutamil transferasa, durante el seguimiento a largo plazo [19].

El manejo del fracaso de la HYYR es obstaculizado por el hecho de que las estenosis biliares son encontradas a un nivel más alto que antes del primer intento de reparación de la LVB. En efecto, con cada intento fallido, el nivel de estenosis cicatrizal biliar se aleja más arriba dentro del hilio hepático. En la experiencia de los autores de este trabajo, el 89% de los pacientes derivados tuvieron estenosis hiliares o suprahiliares, aunque al momento de la reparación biliar inicial sólo el 38% de ellos tenían una lesión o estenosis a ese nivel. Por lo tanto, una evaluación precisa de la anatomía de la vía biliar y del nivel de la estenosis son críticos para el éxito de cualquier estrategia de revisión [4,16]. En ese escenario, la colangiografía percutánea puede ser considerada como el gold standard, porque brinda información crítica sobre la anatomía biliar y la comunicación ductal. La colangiografía por resonancia magnética ha sido considerada tan confiable como el abordaje percutáneo, para definir la anatomía del árbol biliar [20] y puede ser el procedimiento de elección en pacientes seleccionados.

El segundo problema mayor encontrado en el manejo del fracaso de la HYYR es la ausencia de dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, lo que complica la reparación biliar. Esa situación fue observada en el 59% de los pacientes de esta serie. Debe señalarse que la cirugía de revisión fue retrasada específicamente en 5 pacientes, para esperar la dilatación de los conductos biliares, pero esa estrategia fracasó en los 5 casos y se asoció con severa morbilidad durante el período de espera. Por lo tanto, los autores consideran que, cuando está completo el criterio para la revisión quirúrgica, debe programarse un procedimiento electivo asistido por el uso rutinario de magnificación óptica, sin esperar por la dilatación de la vía biliar.

Desde un punto de vista técnico, si la confluencia biliar está intacta, se puede lograr una boca amplia sobre un conducto sano, mediante la extensión de la apertura a la porción extrahepática del conducto hepático izquierdo [21]. Si la confluencia biliar está obliterada y los conductos hepáticos derecho e izquierdo están aislados, es necesaria la disección de la placa hiliar hasta el nivel en donde se encuentre un conducto biliar sano. Cuando se espera que los resultados de la revisión de la hepatocoyeyunostomía sean problemáticos, debido a la longitud suprahiliar de la estenosis y/o a la atrofia del hígado, debe ser considerada una hepatectomía. El razonamiento para la resección parcial del hígado, en pacientes con un fracaso complejo de la HYYR, es que la hepatectomía remueve parénquima fibrótico irreversible y previene el daño hepático progresivo, causado por la estasis biliar permanente y/o la colangitis recurrente [1,22]. La hepatectomía con reconstrucción biliar, en el escenario de LVB complejas, produce excelentes resultados a largo plazo, a pesar de la tasa alta de severas complicaciones postoperatorias [22]. La hepatectomía total seguida de trasplante hepático ha sido considerada cuando la cirugía de revisión y los abordajes percutáneos han fallado o cuando no es técnicamente posible, en presencia de cirrosis biliar secundaria difusa [23,24].

En casos difíciles y especialmente en pacientes que han sido sometidos a ≥ 2 operaciones previas de reparación y/o en los que la hipertensión portal está presente [4], es muy útil un abordaje biliar percutáneo para evaluar el nivel preciso de la estenosis y el estado de la mucosa. En ese escenario, la dilatación endoluminal asociada con la extracción completa de todos los detritus intraductales, puede representar una chance para la remisión a largo plazo o un paso hacia la cirugía de revisión [7].

En conclusión, pueden alcanzarse buenos resultados a largo plazo después del fracaso de una HYYR realizada por una LVB post colecistectomía, mediante un análisis caso por caso y un inmediato abordaje multidisciplinario en centros hepatobiliares terciarios.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi