La oftalmitis aguda es una complicación grave de la inyección intravítreo y se ha vuelto un problema cada vez más común con el gran incremento de este tipo de tratamiento en los últimos tiempos. Las inyecciones intravítreo más comunes son de triamcinolona y de agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular como pegaptanib, bevacizumab y ranibizumab. Se debe diferenciar la endoftalmitis infecciosa de la uveítis causada como respuesta inmune al vehículo de la droga inyectada (triamcinolona) o a los anticuerpos (tratamiento anti-FCEV). Dicho diagnóstico es bastante difícil de realizar solamente con el examen clínico y plantea problemas con respecto al tratamiento de los pacientes.

No existen ensayos clínicos sobre el tratamiento de este tipo de endoftalmitis y la mayoría de los profesionales siguen las recomendaciones de los grupos de estudio sobre endoftalmitis después de vitrectomía. Los principales estudios clínicos sobre tratamiento anti-FCEV informaron una incidencia de endoftalmitis que varía entre 0,05% y 0,2% por inyección, con resultados favorables después del tratamiento. En el presente estudio informaremos sobre las características clínicas, resultado de cultivos, tratamiento y resultados visuales de pacientes con endoftalmitis después de inyección intravítreo. Comparamos los resultados entre pacientes con cultivos positivos y negativos y entre los que recibieron inyección intravítreo de triamcinolona y de agente anti-FCEV.

En los últimos dos años, ha habido un incremento importante de la cantidad de casos de endoftalmitis después de inyección intravítreo en nuestro departamento. Uno de los principales problemas que enfrentan los oftalmólogos al tratar esta patología es el diagnóstico diferencial con reacción inflamatoria a la droga como se informa en varias series, en especial en caso de triamcinolona con conservantes.

Algunos estudios han tratado de diferenciar la endoftalmitis infecciosa de la no infecciosa después de inyección intravítreo. Los rasgos clínicos comúnmente utilizados para hacer la distinción son la falta de dolor, falta de inyección conjuntival y la presentación más rápida de la endoftalmitis no infecciosa. En el presente estudio un paciente con cultivo positivo no tuvo dolor y 4/9 pacientes con cultivo negativo sí lo tuvieron. La ausencia de inyección conjuntival también estuvo presente en ambos grupos.

En la presente serie, las características clínicas se superponen y no son indicativas de casos de cultivos positivos. Por lo tanto consideramos que la diferenciación entre endoftalmitis infecciosa y no infecciosa no puede hacerse sobre la base del examen clínico únicamente. Teniendo en cuenta los riesgos de no tratar una endoftalmitis infecciosa con antibióticos intravítreo en relación con el riesgo de aplicar antibióticos intravítreo en caso de endoftalmitis no infecciosa, recomendamos tratar todos los casos de endoftalmitis con antibióticos intravítreo.

La demora en el tratamiento de endoftalmitis puede causar un daño irreversible en el ojo. En este estudio observamos que los 19  pacientes desarrollaron síntomas a los dos días de aplicada la inyección. Esto indica que se debe controlar al paciente especialmente entre las primeras 24 a 72 horas. Creemos que hay mayores posibilidades de obtener mejores resultados cuanto menos sea el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento. En esta serie, todos los microorganismos resultaron sensibles a los antibióticos intravítreo, aunque algunos tratamientos se demoraron al ser derivados los pacientes para biopsia de vítreo o vitrectomía.

Hasta el momento no hay pruebas sólidas sobre el tratamiento de este tipo de endoftalmitis y el rol de una pronta vitrectomía. En la presente investigación todos los pacientes recibieron antibióticos intravítreo como tratamiento inicial. Dicho tratamiento fue seguido de vitrectomía en 4/19 casos a los 9 días del segundo procedimiento y de nueva aplicación de antibióticos intravítreo en 6/19 casos dentro de los 3 días de la primera inyección. No hubo diferencias en la agudeza visual media final entre ambos grupos, aunque la muestra sea probablemente demasiado pequeña para que haya una diferencia significativa.

En esta serie los resultados de los pacientes con endoftalmitis después de inyección intravítreo de anti-FCEV son peores que en otros estudios clínicos. Esto puede deberse a que en la vida real estos casos no se controlan tan bien como en ensayos clínicos o podría ser que la patología sea más grave de lo que se pensaba. Se admitió que la combinación de antibióticos intravítreo utilizada, fue poco usual y no había sido testeada previamente, lo que pudo haber contribuido a los malos resultados visuales de esta serie y a la necesidad de repetir los tratamientos. La poca agudeza visual final fue también atribuida a la progresión de la patología subyacente (12/19 casos). Esta conclusión se basa en la revisión de las notas médicas como así también la las tomografías de coherencia óptica y angiografías fluoresceínicas de pacientes con degeneración macular asociada con la edad y con diabetes. En cuanto a los resultados visuales finales de esta cohorte de 19 pacientes, en seis se deterioró la visión (cuatro desarrollaron desprendimiento de retina), cuatro mejoraron sin complicaciones y siete no tuvieron cambios significativos. No disponemos de datos completos de dos pacientes.

Se aisló Streptococcus en 4/10 cultivos positivos, incluyendo un caso de streptococcus mitis, que es parte de la flora oral. Todos estos fueron sensibles a la vancomicina y teicoplanina, pero los resultados no fueron buenos, con una agudeza visual de 6/60 o menos en total. (3/4 tenía una agudeza visual de 6/9 antes de la endoftalmitis). De los cuatro pacientes, tres requirieron reiterar la inyección intravítreo de teicoplanina y vitrectomía pars plana; 2/4 desarrollaron desprendimiento de retina.

Estudios publicados recientemente también informaron de una buena cantidad de casos de endoftalmitis post-inyección debido a especies de streptococcus. Aparentemente la infección por streptococcus es al menos tres veces más frecuente en endoftalmitis después de inyección intravítreo que después de cirugía intraocular.

A pesar de que no es obligatorio utilizar barbijo en estos procedimientos, los resultados microbiológicos indican la necesidad de investigar el beneficio potencial de utilizarlos para reducir la incidencia de endoftalmitis después de inyección intravítreo. También se ha sugerido que es importante no hablar  encima del campo quirúrgico estéril como prevención.

La vitrectomía temprana podría ser positiva, ya que el proceso infeccioso comienza en el segmento posterior. Sin embargo, la cirugía es más complicada, especialmente en ojos fáquicos con inflamación severa, en cuyo caso sería necesaria la facoemulsificación combinada. Consideramos que debido a una microbiología distinta y presentación clínica diferente de este tipo de endoftalmitis, no pueden transferirse directamente los resultados del estudio de endoftalmitis después de vitrectomía y que se requieren ensayos clínicos específicos.

Conclusiones:

En general, la cantidad de endoftalmitis después de inyección intravítreo ha aumentado considerablemente en los últimos años. Los primeros resultados de estudios multicentricos, muestran resultados relativamente pobres con los tratamientos actuales. El primer tratamiento en dichos estudios, al igual que en el nuestro es antibióticos  intravítreo, con una sola excepción de antibióticos sistémicos. No se pudieron encontrar características clínicas que sirvan de manera confiable para distinguir los casos de cultivos negativos, por lo que  recomendamos tratamiento inmediato.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología