Introducción
Todos los procedimientos quirúrgicos usados en la actualidad ayudan permitiendo una significativa pérdida de peso [1,2] y todos involucran un componente gástrico, con estrechamiento o resección del estómago, generalmente justo por debajo de la unión gastroesofágica (UGE). Aunque ha existido un gran interés sobre las técnicas quirúrgicas específicas usadas en el área de la UGE para lograr la pérdida de peso, sorprendentemente se ha hecho poco esfuerzo directo para encontrar el mecanismo de acción. El mantenimiento de la disposición anatómica en esa región parece ser crítico para la acción y durabilidad de todos los procedimientos, incluyendo la gastroplastia vertical con banda (GVB), el bandeo gástrico ajustable laparoscópico (BGAL), la gastrectomía en manguito (GM) y el bypass gástrico en Y de Roux, y para minimizar las complicaciones. Es predecible que la plicatura gástrica necesitará también una alteración anatómica durable. Comprender el mecanismo de acción de la pérdida de peso y los determinantes de la disfunción adquirida en la región inferior del esófago y superior del estómago, es fundamental para brindar una pérdida de peso segura y más efectiva, con gran durabilidad.
Un componente crítico, en relación con el mecanismo de acción, ha sido muy claro por más de 25 años pero aún sorprende a muchos profesionales y pacientes en la actualidad. La saciedad prolongada lograda con la cirugía bariátrica, no se asocia temporalmente con la liberación restringida o retrasada de los nutrientes en el tracto gastrointestinal. Los estudios de vaciamiento gástrico realizados en pacientes después de los procedimientos de engrampado gástrico, durante la década de 1980, demostraron claramente una falta de relación temporal entre el retardo del alimento en el estómago distal y la saciedad prolongada experimentada después de una comida, con la subsiguiente pérdida de peso [3-6]. Esos hallazgos fueron confirmados por la GVB y la precursora de la GM, la gastroplastia de Magenstrasse y Mill [7,8]. Ese hallazgo fue confirmado también con la BGAL, en donde el vaciamiento gástrico es normal [9-12], pero el retardo por más de 2-3 minutos por encima de la banda es problemático [12,13]. Los estudios después de la GM muestran que el vaciamiento gástrico es normal o más rápido que en los controles [14-17].
Después de la GVB [18], de la BGAL [19] y de la GM [20], la distensión proximal de la bolsa o reservorio, por una obstrucción más distal, ocasiona estasis y síntomas severos de reflujo [20]. La retención del alimento por encima del sitio de restricción ocasiona molestia, regurgitación, acidez, tos nocturna, alteración del sueño, mala alimentación y frecuentemente aumento de peso. De hecho, la frustración en lograr un balance perfecto de saciedad, “restricción” y pérdida de peso sin obstrucción, usando los procedimientos de VGB [21] y el bandeo fijo [22], condujo al desarrollo de la BGAL.
En un estudio randomizado, cruzado, doble ciego, usando pacientes exitosos después de la cirugía de BGAL, los autores de este trabajo demostraron una reducción del hambre después de comer, una saciedad excelente con una comida pequeña y una saciedad prolongada después del test de comida, cuando se ajustó la banda en la “zona verde” [23], comparado con la banda vacía [24]. La pérdida de peso asociada con la reducción del hambre es el distintivo de los procedimientos bariátricos exitosos. La saciedad prolongada asociada con una banda gástrica adecuadamente ajustada, como se demostró en ese estudio [24], constituye la base de ajuste para la reducción del hambre, satisfacción con una comida pequeña y pocos o ningún síntoma restrictivo.
El mecanismo por el que los cambios en el estómago (a veces muy pequeños) resultan en esos grandes cambios en el balance de energía y en la pérdida sostenida de peso permanece desconocido. Probablemente está relacionado con factores mecánicos en la pared del estómago, generando señales neurales y/o hormonales, que influencian en el balance energético [25-28]. Los aferentes vagales, en relación con las capas musculares del tracto gastrointestinal superior, incluyen conjuntos intramusculares [26] y las láminas terminales intragangliónicas brindan, probablemente, las vías de señalización hacia el sistema nervioso central. En apoyo de esa hipótesis, se ha demostrado en ratas, un conjunto intramuscular de terminaciones nerviosas aferentes concentrado en una fóvea, justo por debajo de la UGE [29]. Toda esa área de investigación es excitante y avanza rápidamente.
La distención proximal del reservorio (DPR) es la condición que más comúnmente requiere procedimientos de revisión después de la BGAL. Una reciente revisión sistemática, halló que la incidencia de DPR en estudios con más de 500 pacientes en la línea de base con, al menos, 2 años de seguimiento alejado, era del 5% [30]. Se debe aceptar que hubo niveles mucho mayores de DPR durante la experiencia inicial con la BGAL, antes de que la disección de la pars flaccida fuera universalmente aceptada y de que se hubieran formalizado los programas de ajuste y manejo apropiado de la banda [31-32]. La DPR es una descripción general para una cantidad de condiciones relacionadas, incluyendo prolapso, deslizamiento y distensión del reservorio gástrico intencionalmente creado por encima de la banda. Dos mecanismos básicos pueden agrandar el reservorio gástrico: desplazamiento del estómago distal por debajo de la banda y estiramiento de la bolsa gástrica por encima de la banda [34]. Ambos no son mutuamente excluyentes y, en cualquier individuo, la distensión resultante puede tener una contribución variable de los dos. Con el uso universal de la disección de la pars flaccida para colocar la banda [35] y una buena fijación anterior, el deslizamiento o prolapso del estómago distal por encima de la banda es mucho menos común. El agrandamiento simétrico, presumiblemente con un componente significativo de estiramiento, constituye en la actualidad la mayor proporción de DPR [19].
A pesar de que la DPR sigue siendo la complicación más común, pocos han examinado las posibles condiciones predisponentes. Se ha asumido que la predisposición para la DPR está relacionada con conductas alimentarias inapropiadas, incluyendo comer rápido e inadecuada masticación, así como con un sobre-ajustamiento de la banda. Todos esos factores llevan a una presión excesiva generada por restricción y obstrucción. Esos factores predisponentes han llevado a cambios en la forma en que se instruye a los pacientes y se educa a los médicos sobre la elección de comidas, tasas de alimentación, masticación y ajustes de la banda. Esos cambios han estado presumiblemente asociados con menos síntomas obstructivos y menos revisiones.
No obstante, varias observaciones sugieren que esa puede no haber sido toda la historia. Tres estudios han indicado que pacientes jóvenes y adolescentes tienen más probabilidad de tener una DPR después de la cirugía de BGAL [19,36,37]. Eso fue demostrado claramente en un ensayo randomizado y controlado en donde 6 (24%) de 25 pacientes adolescentes randomizados para cirugía, desarrollaron una DPR que requirió revisión dentro de los 2 años [19]. Entre tanto, en otra publicación reciente, el 21,9% de 105 mujeres desarrolló una DPR que requirió cirugía dentro de los 3 años de concepción seguida de un embarazo llegado a término. Eso pareció ser sustancialmente diferente de la tasa del 13,6% observada en un grupo control cuidadosamente seleccionado, apareado por edad, sexo y momento de colocación primaria de la banda y, a pesar de no alcanzar significación estadística (odds ratio [OR] 1,9, 95% intervalo de confianza [IC] 0,9-4,1; P = 0,08), brindó una alerta importante de que el embarazo puede incrementar la tasa de DPR [38,39]. También se señaló una tasa relativamente alta en mujeres presumiblemente premenopáusicas. Las mujeres describirán frecuentemente tirantez premenstrual de la banda y sensación aumentada de restricción y obstrucción. La ansiedad y el estrés también aumentan la probabilidad de síntomas restrictivos, especialmente en las mujeres. Eso puede sugerir que la edad y el género pueden ser factores predisponentes importantes para la DPR. Por lo tanto, los autores de este trabajo examinaron el efecto de la edad y del género sobre el riesgo de desarrollar DPR, en una serie consecutiva de 3.000 individuos sometidos a cirugía primaria de BGAL.
Métodos
Los pacientes en este análisis fueron 3.000 individuos consecutivos que tuvieron procedimientos primarios de BGAL, realizados por 2 cirujanos, en un único centro asistencial, entre febrero de 2005 y mayo de 2011. Todas las colocaciones de bandas fueron realizadas usando de la técnica de disección de la pars flaccida, fijación anterior y plicatura de la curvatura menor. Se trata de una técnica estándar descrita en otras publicaciones [40,41]. El 99% de los procedimientos fueron completados en un centro de cirugía ambulatoria y los pacientes fueron enviados a sus hogares el mismo día. La baja tasa de complicaciones perioperatorias ya ha sido descrita previamente [41]. El Allergan Lap-Band System (Allergan Inc, Irvine, CA) fue el dispositivo de bandeo gástrico usado a través de toda la serie. Antes de noviembre de 2006 estaban disponibles las bandas Vanguard de 10 cm y fueron usadas. Después de noviembre de 2006, las bandas del sistema Allergan AP (APS o APL) han sido usadas exclusivamente. Se realizó simultáneamente la disección hiatal y la reparación del pilar anterior, en aquellos con hernia hiatal o laxitud significativa de los pilares. Todos los datos relacionados con los pacientes y los procedimientos fueron recolectados prospectivamente, utilizando el programa LapBase (Digital Crossroad, Melbourne, Australia). Además de la edad y del género, también se evaluó el índice de masa corporal (IMC) basal y el tiempo desde el comienzo de la práctica.
Todos los pacientes que desarrollaron síntomas persistentes de reflujo, regurgitación de alimentos o vómitos persistentes, fueron investigados a la brevedad con un esofagograma con contraste. Si se identificaba una DPR, se la clasificaba como simétrica o asimétrica sobre la base de la apariencia radiológica. La endoscopía del tracto gastrointestinal superior se limitó a situaciones en donde el estudio baritado no fue conclusivo. o en donde había otras preocupaciones sobre la anatomía o la presentación clínica.
Las diferencias entre los grupos fueron evaluadas usando las pruebas no apareadas de t y de x2. Las asociaciones fueron presentadas como OR u OR ajustada con 95% de IC. Se usó la regresión logística binaria para analizar la independencia de la asociación. Se empleó la curva de Kaplan-Meier para examinar el curso de tiempo de la DPR en los primeros 3 años, entre aquellos que tenían, al menos, 3 años de postoperatorio. Todos los análisis fueron realizados usando el programa SPSS 19, SPSS, Chicago, IL.
Resultados
La cirugía de los 3.000 casos consecutivos fue realizada entre febrero de 2005 y mayo de 2011. Las características de las 132 personas en las que se diagnosticó DPR y que requirieron cirugía antes de la fecha de corte (01/09/11), se muestran en la Tabla 1 y se comparan con la cohorte quirúrgica remanente.
• TABLA 1: Características preoperatorias de aquellos que desarrollaron una DPR después de la colocación de la banda, comparadas con aquellos que no requirieron cirugía de revisión por DPR
Todos los casos de DPR fueron clasificados como simétricos (40%) o asimétricos (60%) sobre la base del examen con bario. En todos los casos, las DPR asimétricas fueron anteriores y a la izquierda de los pacientes, con una rotación característica de la banda en el sentido de las agujas del reloj. En aquellos con agrandamiento simétrico, la angulación de la banda en la placa radiográfica permaneció normal o mínimamente aplanada. No hubo agrandamientos posteriores del remanente en esta serie grande. La edad más joven y el género femenino fueron factores predictivos independientes de DPR asimétrica, pero sólo el género femenino predijo DPR simétrica. Las tasas de incidencia de cirugía de revisión para la cohorte, dividida en cuartilos de edad, se muestran en la Tabla 2. La mediana de la edad para el grupo fue de 43,9 años. La OR para la DPR de los hombres, en comparación con las mujeres más jóvenes que la edad media, fue de 0,17 (IC, 0,06-0,56; P <0,001) y para aquellas mayores que la edad media, fue de 0,38 (IC, 0,14-1,06; P = 0,06).
• TABLA 2: Incidencia de la necesidad de cirugía de revisión por DPR en toda la cohorte quirúrgica dividida en cuartilos basados en la edad y en el momento de colocación de la banda.
DAR: distensión asimétrica del remanente. DSR: distensión simétrica del remanente. NS: no significativo. Masc: masculino. Fem: femenino
La curva de Kaplan-Meier demostró una proporción muy diferente de hombres y mujeres que requirieron revisión por DPR a través de la serie. En una serie de pacientes seguidos a través del tiempo, puede haber cambios en la técnica, tipo de banda empleada y, por supuesto, duración del seguimiento alejado, por lo que se efectuaron 2 subanálisis para confirmar los hallazgos:
A. Examen de los controles contemporáneos con el uso del mismo tipo de banda. Cada persona con un incidente de DPR fue apareada con una persona que tuvo su cirugía en el mismo período, con el mismo tipo de banda y que no desarrolló DPR. La edad media de los 132 controles contemporáneos fue de 43,3 años, que fue significativamente más alta que la de 39,9 años para aquellos con DPR (P = 0,007) y fueron 19 hombres en el grupo control, comparado con sólo 7 casos (P = 0,013). Usando la regresión logística binaria, la edad más joven y el sexo femenino influenciaron independientemente la varianza de los casos (1) vs controles (0) (P = 0,002) con OR similares a las del análisis primario.
B. Examen de una cohorte seguida por el mismo período. Todos los pacientes que habían completado los 3 años después de la cirugía, fueron examinados por los primeros 3 años solamente. Un total de 1.647 individuos habían tenido una banda colocada por más de 3 años. Las revisiones en los primeros 3 años fueron reportadas en 70 de 1.349 (5,2%) mujeres y en 6 de 288 (1,7%) hombres (OR = 0,32; 95% IC, 0,13-0,81). La edad más joven y el género femenino estuvieron independientemente asociados con un riesgo aumentado de cirugía de revisión por DPR en los primeros 3 años después de la colocación inicial. Hubo también un riesgo reducido asociado con el tiempo desde el comienzo de la práctica, reflejando probablemente lo siguiente: curva de aprendizaje, refinamiento de la técnica quirúrgica y manejo posterior a la colocación de la banda y la introducción del producto actualizado para BGAL en el segundo año de la práctica. La OR para la DPR fue de 0,42 y el 95% IC fue de 0,31 a 0,58 (P <0,001) por año, por los primeros 3 años. El IMC basal no estuvo relacionado con el riesgo de DPR.
Discusión
Este análisis muestra una clara pintura de un mayor riesgo de DPR en mujeres jóvenes. Es interesante que, en los hombres, ese riesgo aparezca bajo a través de todos los grupos de edad, mientras que, en las mujeres, el riesgo se atenúa con el aumento de la edad y el riesgo es menor en el grupo postmenopáusico. Los autores de este trabajo creen que estos hallazgos generan importantes cuestiones sobre los mecanismos involucrados en la distensión del reservorio y que tienen implicaciones en la atención del paciente. Hasta donde llega su conocimiento, esta interacción entre el género y la edad no ha sido descrita previamente.
Se ha reportado un riesgo aumentado en adolescentes y pacientes menores de 25 años [19,36,37]. El Australian Institute of Health and Welfare reportó sobre la cirugía bariátrica en Australia a finales de 2010 y los datos presentados por el Australian Medicare demostraron un riesgo bajo de cualquier reoperación, en hombres, después de la cirugía de BGAL [42]. En una serie estadounidense, el 92,5% de aquellos que requirieron reoperación por DPR fueron mujeres, a pesar de que las mujeres constituían sólo el 82% de toda la cohorte. Los datos de este trabajo indican virtualmente los mismos porcentajes de 94,7% y 82%, respectivamente [43,44]. Este hallazgo no ha sido nunca reconocido formalmente, lo que puede ser comprensible, porque en todas las cohortes de cirugía bariátrica las mujeres son el género predominante, contribuyendo usualmente con el 75% al 85% del total de pacientes. Por lo tanto, debería anticiparse que las mujeres podrían requerir más comúnmente cirugía de revisión. Antes de esta investigación, los cirujanos no habían notado específicamente en esta práctica, que menos hombres de lo esperado hubieran requerido cirugía de revisión por DPR.
También es interesante que los cambios asimétricos, más que los simétricos, son descritos más comúnmente en las mujeres jóvenes. Eso puede implicar un deslizamiento del estómago desde debajo de la banda o una tendencia a estirar asimétricamente. En la cirugía de revisión, en una DPR no aguda y producida en el postoperatorio temprano, es infrecuente identificar una clara evidencia de desplazamiento del estómago distal por debajo de la banda. Esa evidencia indirecta sugiere que el estiramiento, aún en la DPR asimétrica, puede ser un factor etiológico más importante que lo considerado previamente. La fijación anterior inadecuada ha sido usualmente señalada en la DPR asimétrica, pero ¿Porque sería más probable que ocurra eso en las mujeres más jóvenes, como se vio en los datos de este trabajo?
Todos los cirujanos deberían conocer que la DPR aguda asimétrica, anterior y a la izquierda del paciente, puede presentarse como una emergencia bariátrica. La cara anterior del fundus o la pared gástrica anterior, se desliza por debajo de la banda llevando a una obstrucción aguda. El dolor se desarrolla a medida que se dilata rápidamente el reservorio proximal, con riesgo de isquemia y perforación. En una serie de más de 6.000 procedimientos de BGAL, sólo 12 emergencias bariátricas fueron detalladas, pero 7 fueron descritas como “deslizamiento” agudo asimétrico, requiriendo urgente atención. En esa serie, 6 de 7 pacientes eran mujeres y 1 de ellas estaba embarazada [45].
La DPR ha sido atribuida mayormente a una presión excesiva relacionada con una banda muy ajustada, a comer rápidamente con inadecuada masticación de cada bolo o a inapropiada elección de alimentos [12,13,36]. Los datos de este trabajo sugieren que otros factores pueden predisponer al agrandamiento del reservorio. El riesgo aumentado en las mujeres premenopáusicas podría sugerir que las hormonas sexuales pueden ser relevantes. Las mujeres con gastroparesia experimentan más síntomas en la fase lútea tardía [46].
Similarmente, muchas mujeres describen un aumento premenstrual de los síntomas restrictivos u obstructivos, después de la cirugía de BGAL. Es sabido que el embarazo produce cambios profundos en el musculo liso, incluyendo el del tracto gastrointestinal superior [47-49]. Las hormonas sexuales, especialmente la progesterona, han sido implicadas en la alteración de la contractilidad y función gástricas [50,51] y los receptores alfa de la progesterona se encuentran en el citoplasma y en las membranas celulares de los músculos lisos del útero, vasos y tracto gastrointestinal [52]. Esa evidencia sugiere que los cambios hormonales relacionados con los ciclos menstruales normales y el embarazo, pueden incrementar el riesgo de estiramiento o distensión del estómago proximal. La exploración de hipótesis relacionadas con el género, hormonas sexuales y estructura y función del tracto gastrointestinal superior, serán importantes en el desarrollo futuro de todos los procedimientos y dispositivos bariátricos.
Los hallazgos de este trabajo no concuerdan con la opinión comúnmente sostenida de que los hombres no cambian sus hábitos alimentarios después de la cirugía de BGAL y continuarán consumiendo grandes volúmenes de alimentos y alimentos problemáticos, después de la cirugía de BGAL. Esa visión lleva a una clara implicación de que la DPR sería altamente probable, quizás inevitable, en los hombres, después del BGAL o – al menos – más común entre los hombres que entre las mujeres. Los médicos que efectúan cirugía de BGAL y sus pacientes masculinos deberían tranquilizarse con estos hallazgos. El mensaje clínico para las mujeres y para aquellos que cuidan de ellas, involucra un entendimiento del riesgo y una atenuación del mismo por medio de:
• Reforzamiento del concepto de que la saciedad temprana y la saciedad prolongada, más que la restricción, son los mecanismos de acción mejor descritos después de la cirugía de BGAL:
• Instrucción cuidadosa y reforzamiento regular en relación con la elección de alimentos, consistencia, adecuada masticación y de dar tiempo para que cada bolo alimentario pase por la banda.
• Evitar el sobrellenado de la banda.
• Estar alerta y tener capacidad de respuesta para los síntomas de restricción premenstrual
• Buscar síntomas de restricción excesiva o de obstrucción durante el embarazo y remover líquido de la banda si
son preocupantes.
• Todos los pacientes necesitan conocer los síntomas relacionados con la DPR. Todos los pacientes con síntomas sugestivos deberían ser evaluados pronta y apropiadamente, especialmente si hay una obstrucción total y/o dolor.
No hay razón para creer que el riesgo más alto de DPR o los cambios en la disposición anatómica en mujeres jóvenes, debería restringir la BGAL en esas pacientes, dado que el reservorio gástrico proximal es un componente común a todos los procedimientos bariátricos. La distensión de la gastroyeyunostomía y los agrandamientos del remanente gástrico, son las anormalidades endoscópicas más comúnmente identificadas en pacientes con recuperación de peso después del bypass gástrico [53]. El agrandamiento del neo-reservorio y la distensión gástrica después de la GM, están asociados con reflujo y recuperación del peso [20,54-56]. Similares patrones de riesgo por edad y género pueden estar presentes después de esos procedimientos y deberían ser tema de estudios ulteriores.
Este estudio tiene varias limitaciones. Todos los procedimientos se hicieron por la pars flaccida con una técnica bien descrita de fijación anterior. Los resultados pueden no ser aplicados a la antigua técnica perigástrica, en donde la DPR posterior era dominante. Todos los procedimientos fueron realizados por 2 cirujanos en una institución y puede ser problemático extrapolar los resultados; sin embargo, esta práctica, comenzada en el año 2005, siempre ha empleado las mejores técnicas quirúrgicas estandarizadas y brinda excelente postoperatorio con un equipo bien entrenado. Globalmente, las tasas de DPR son bajas y concordantes con otros reportes publicados para el mismo período [30]. La mayor fortaleza de este estudio es su tamaño, que incluye 132 revisiones por DPR, brindando un poder estadístico adecuado para identificar los factores clínicamente relevantes asociados con el riesgo de DPR.
Conclusiones
En esta serie grande, los autores demostraron una tasa baja de revisión para el agrandamiento del reservorio gástrico. La tasa de revisión es concordante con otros centros que utilizan la técnica quirúrgica actual y las técnicas de manejo posteriores a la colocación de la banda [30]. Los autores demostraron claramente que, aunque la tasa de cirugía de revisión fue baja, las mujeres jóvenes parecen tener un riesgo aumentado de distensión del reservorio proximal. Esos hallazgos pueden implicar a las hormonas sexuales, especialmente a la progesterona, como un mecanismo para ese efecto, por lo que es necesaria la investigación adicional. Estos hallazgos pueden tener implicaciones para todas las formas de cirugía bariátrica y en la dirección futura del desarrollo de procedimientos y dispositivos bariátricos. Las implicaciones clínicas son importantes para aquellos que manejan pacientes con bandas ajustables y se necesita tomar medidas prácticas para atenuar el riesgo.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi