El excelente trabajo presentado por los Dres. Latasa, Montero y Lovesio, ya ha sido comentado recientemente en este mismo espacio y solicitamos al lector su lectura para no incurrir en repeticiones innecesarias. Nos parece interesante agregar algunos datos adicionales para complementar su lectura.
Como ya fue expuesto en el tratamiento del shock es importante e conocer la tasa de administración de GRD y qué proporción de pacientes requiere transfusión masiva (1 volemia en < de 24 horas o la mitad de la volemia en < de 3 horas), que relación entre PFC/GR se administró y si algún paciente presenta coagulopatía asociada a la transfusión/sangrado ya sea primaria (severidad del sangrado asociada a hipoperfusión tisular severa) o secundaria (hipotermia, acidosis, hemodilución).
Con respecto a este último punto es importante recordar, una vez que el paciente se ha estabilizado, que la recomendación actual de transfusión de sangre es para aquellos pacientes con valores de hemoglobina inferiores a 7g/dl o en aquellos donde se evidencie sangrado activo. En el artículo de Guarner y colaboradores, recientemente publicado en NEJM, la estrategia restrictiva de transfusión en comparación con la de liberarla generó resultados significativamente mejores en la evolución del paciente con sangrado digestivo alto, menor incidencia de complicaciones, menor requerimiento de terapia de rescate y aumento de la sobrevida.
Con respecto al grupo de pacientes anticoagulados y si bien se considera muy importante iniciar la corrección de la anticoagulación, es importante que la espera de la normalización de los valores, no debe retrasar la realización de la endoscopia.
Actualmente la endoscopia precoz, es decir entre las 2 y 24 horas de la presentación de los síntomas, es de recomendación en la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva. Reportes actuales desestiman la endoscopia control de rutina (o “second look”), luego de 16 a 24 horas del estudio inicial, considerándola apropiada en aquellos pacientes que presentan evidencia de sangrado activo o vaso visible sin sangrado.
Todos los pacientes con evidencia de alto riesgo de HDA deben recibir un bolo de 80 mg de inhibidores de la bomba de protones y continuar con infusión a razón 8 mg/hora durante 3 dias (periodo en el cual se evidencia mayor porcentaje de resangrado), ya que disminuye el riego de sangrado y tiene efecto sobre la mortalidad.
También nos parece oportuno agregar la utilidad de los escores de Blatchford y Rockall, según describen las guías de recomendación publicadas en Annals of Internal Medicine recientemente. Ambos escores constituyen una herramienta muy importante que permite predecir el alto o bajo riesgo de los pacientes, la necesidad de intervención, el porcentaje de recidiva y la mortalidad.
El escore de Glasgow Blatchford (GBS) evalúa al paciente antes de la endoscopia, teniendo en cuenta los valores de urea y de hemoglobina, la presión arterial sistólica y la presencia de comorbilidades al ingreso de los pacientes con HDA. El rango de puntaje es de 0 a 23, 0 para pacientes de bajo riego y ≥ 1 para pacientes de alto riego de resangrado y de requerimiento de intervención quirúrgica y/o hemodinámica.
El escore de Rockall, en cambio, evalúa a los pacientes al ingreso (inicial), antes de realizar la endoscopia, teniendo en cuenta edad, estado circulatorio (shock) y enfermedades asociadas y se complementa luego del estudio diagnóstico (completo) con el hallazgo endoscópico y la presencia o no de signos de sangrado reciente. El score brinda riesgo de mortalidad (%) y recidiva (%) y los clasifica en alto o bajo riesgo. El rango del escore se encuentra entre 0 y 11 puntos, considerando de alto riesgo a los pacientes con puntaje ≥ 2.
De todos los índices numéricos pronósticos, el propuesto por Rockall es el más conocido y utilizado. Se confeccionó a partir de los resultados de un estudio prospectivo con 4.200 pacientes ingresados por HDA y se validó por los mismos autores en una serie de 1.600 pacientes en los que se observó una buena relación entre la recidiva de la hemorragia y la mortalidad.
Se pueden diferenciar, en consecuencia, dos grandes grupos de pacientes, uno con riesgo muy bajo, con una incidencia de recidiva inferior al 5% y una mortalidad del 0.1%, para los cuales se sugiere alta precoz y tratamiento ambulatorio. El segundo grupo de alto riesgo, en cambio, se asocia a un porcentaje de recidiva mayor al 25% y una mortalidad del 17%. Es muy importante tener en cuenta que los pacientes con escores positivos para alto riego deben tener monitoreo y control en las unidades de cuidados intensivos.
Ya hemos enfatizado que estos pacientes deben ser admitidos en Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes acreditadas con profesionales del equipo de salud debidamente certificados, con normas de funcionamiento tanto diagnósticas como terapéuticas consensuadas y con participación interdisciplinaria de los especialistas en gastroenterología (endoscopistas y hepatólogos) y cirujanos que puedan evaluar al paciente en conjunto con el equipo de la UCI.
Tengamos en cuenta también, que hoy, la participación de los especialistas en la práctica de los cuidados críticos (UCIs abiertas) está disminuyendo en todo el mundo asociada al crecimiento de médicos intensivistas (UCIs cerradas). Las razones son complejas, e incluyen factores económicos, de atención clínica y el requerimiento de programas de entrenamiento permanente, dada la complejidad y tecnología que se utiliza en éste área.
En nuestro criterio, los cuidados críticos deben ser reservados para médicos especialistas en medicina intensiva. La atención crítica es una especialidad multidisciplinaria y el actuar del médico intensivista, se complementa con la colaboración de los diferentes especialistas, gastroenterólogos, endoscopistas, hemodinamistas y cirujanos en el caso de la patología gastrointestinal. Está demostrado que la atención protocolizada minimiza los errores, mejora la eficiencia y reduce los costos.
Para finalizar, como se comentó oportunamente, proponemos efectuar, en UCIs polivalente, estudios multicéntricos con diseño prospectivo, con una base de datos normatizada y con codificación internacional para permitir su comparabilidad lo que permitiría un incremento interesante de volumen de pacientes para establecer conclusiones más generales.
Dr. Jorge Neira
Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina
Fellow American College of Critical Care Medicina
Fellow, American Association for the Surgery of Trauma
Jefe UCI, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Director, Programa Trauma.
Dra. Cecilia De Filippo
Medica especialista en Terapia Intensiva
Staff UTI Sanatorio de la Trinidad Mitre
Miembro de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
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