Esta asociación fue primero reconocida por Hipócrates pero cambia el nombre de Behcet luego de su descripción detallada de la enfermedad en 1937.  La enfermedad actualmente se reconoce como una enfermedad multisistémica que involucra los sistemas mucocutáneos, oculares, intestinales, articulares, vasculares, urogenitales y neurológicos.  El diagnóstico de BD se basa en la identificación de las características clínicas típicas por los criterios diagnósticos del grupo de estudio internacional.  La enfermedad tiene una distribución mundial siendo más común entre poblaciones con una alta prevalencia del antígeno leucocitario humano (HLA) B5 y HLA B 51, en la cuenca del mediterráneo, en el este medio y lejano. 

Se condujo un estudio prospectivo en 29 pacientes consecutivos, diagnosticados con BD en el departamento de dermatología del hospital de Bahadur en un período de 15 años desde 1997 hasta el 2011.  El diagnóstico se basó en los criterios clínicos de ISG.

Se realizó una historia clínica detallada de cada paciente con respecto a los síntomas pertenecientes a compromiso mucocutáneo y sistémico en el episodio actual y la frecuencia y número de episodios pasados.  Se realizaba un exámen clínico cuidadoso incluyendo el exámen de piel, mucosas (orales, genitales y conjuntivales) para descartar evidencia de lesiones activas o curadas. 

Se les realizaba un examen oftalmológico detallado en busca de uveítis activa o curada y/o úlceras.  Se excluyó tuberculosis, sarcoidosis y sífilis en base al examen clínico y las investigaciones.  Se excluyó herpes simple basado en el citodiagnóstico de Tzanck de úlceras orales y/o genitales y realizando serologías para herpes simple (HSV), anticuerpos IgG e IgM en algunos pacientes.

A todos los pacientes se le realizó determinaciones de laboratorio hematológicas, hemograma completo, test de función hepática (LFT), test de función renal (KFT) y VDRL, y análisis de orina.  Se realizó el test de Mantoux a todos los pacientes (PPD).  Se realizó el test de patergia con una aguja 26, inyectando 0.1 ml de agua salina normal en la parte flexora del antebrazo izquierdo, y se leía a las 48 horas.  Para el exámen histopatológico, se tomaron biopsias de la lesión mucocutánea o del sitio del test de patergia positivo.

Se prescribió colchicina como primera línea de tratamiento en 16 pacientes seguido de dapsona en 10 y esteroides sistémicos en 3 pacientes además de las medidas de soporte.  Se realizaba el seguimiento por un periodo de 6 a 12 meses luego de completado el tratamiento.

Se diagnosticaron 29 pacientes con BD durante el periodo de estudio de 15 años, que incluyeron 6 masculinos (20.7%) y 23 femeninas (79.3%), con una relación M:F de 1:3.8.  16 pacientes (55.2%) pertenecieron al grupo de edad de 21-30 años.  La edad media del inicio de la enfermedad fue de 27.4 años (rango 16-61) y la duración media de la enfermedad fue de 17 meses (rango 1-72).

No existían antecedentes familiares de aftosis recurrente o BD en ningún paciente.  Las úlceras orales se presentaron en todos los pacientes (100%) (figura 1) seguido de lesiones genitales en la forma de úlceras activas (figura 2) o cicatrices curadas en 27 pacientes (93.1%).  27 pacientes (93.1%) presentaban lesiones cutáneas, siendo la más común el eritema nodoso en 18 (62%) seguida de lesiones pápulo pustulosas y acneiformes en 9 pacientes (31%).

 
Figura 1.  Múltiples úlceras confluentes sobre la mucosa gingival con
una úlcera discreta sobre la mucosa labial (flecha).

Figura 2: Úlcera genital sobre la superficie ventral del escroto (a) y sobre la superficie dorsal del escroto (b) que es el sitio más frecuentemente implicado en los pacientes masculinos

El compromico ocular se detectó en 9 pacientes (31%) de los cuáles 5 presentaban úlceras conjuntivales y 2 iridociclitis y uveítis.  Una paciente femenina con uveítis presentaba pérdida significativa de la visión (ojo derecho 1/60 e izquiedo 6/24).

19 pacientes manifestaron fiebre al momento de la presentación (65.5%).  Se observó compromiso articular en 20 pacientes (68.9%) la mayoría afectando rodillas, muñecas tobillos, manifestando edema, articulaciones dolorosas con restricción de los movimientos.  6 pacientes (20.7%) presentaban tenosinovitis alrededor de las articulaciones de las muñecas y tobillos.  Se observó compromiso gastrointestinal (GI) en forma de dolor abdominal y hematemesis en 1 paciente (3.4%) que en la evaluación posterior por endoscopia GI alta reveló múltiples úlceras en el estómago y primera parte del duodeno.

Se observó un test de patergia positivo en 9 pacientes (31%).

La biopsia se realizada de la úlcera, lesiones cutáneas o sitio de patergia positiva.  La histopatología de las lesiones símil eritema nodoso consistían en paniculitis linfohistiocítica septal en 10/18 pacientes y reacción vascular en 8/18 pacientes.  La histopatología de las lesiones pápulo pustulosas y acneiformes consistían en reacciones neutrofílicas en 5/9 pacientes mientras que mostraron infiltrado linfocítico perivascular en 4/9 pacientes.  La biopsia en el sitio de patergia positivo mostró reacción neutrofílica vascular en todos los casos 9/29 (figura 3).  Se observó eritrosedimentación elevada mayor de 30 en 26 pacientes (89.65%).

Figura 3.  Infiltrado neutrofílico perivascular con escasos RBCs extravasados en dermis (H&E).
 

De los 29 pacientes, 16 (55.2%) recibieron colchicina.  Se le administró dapsona a 7 (24.1%) en combinación con pentoxifilina en 3 pacientes (10.3%).  Se prescribieron esteroides orales a 2 pacientes (6.9%) que presentaron uveítis.  En uno de los pacientes se administró metotrexate debido a la pobre respuesta a la prednisolona sóla como una terapia de ahorro de esteroides alternativa.  La dosis y duración del tratamiento se resúmen en la tabla 1.

Tabla 1. Detalle de los tratamientos usados en el presente estudio.

El resultado fue favorable con rápida y completa curación de las úlceras en 3-4 semanas y el tratamiento se continuó por al menos 3 meses (figura 4).  Los pacientes se siguieron por 6-12 meses post tratamiento.  En general, la colchicina fue bien tolerada por todos los pacientes excepto por la presentación de nauseas y diarrea transitoria autolimitada en 4 pacientes.  Una de las pacientes femeninas desarrolló anemia hemolítica con dapsona luego de 2 semanas de tratamiento por lo que se rotó a colchicina.  26/29 pacientes lograron remisión clínica completa sin signos de recaída durante el periodo de seguimiento de 6 meses a 1 año.  Tres pacientes (10.3%) presentaron recaídas, dos en forma de úlceras orales que habían recibido dapsona y se cambió a colchicina  mientras que uno presentó uveítis asociada y se prescribió metotrexate con prednisona

 
Figura 4.  Ulceras genitales en paciente femenina al momento
de presentación
(a), mejoría a los 3 meses (b), y luego de 3 meses de tratamiento con colchicina (c) .

La enfermedad de Behcet (BD), también llamada Adamantiades-Behcet, es una enfermedad sistémica que se presenta como aftas orales recurrentes, úlceras genitales, manifestaciones cutáneas y uveítis.  La etiología exacta es desconocida, se piensa que los factores genéticos y ambientales juegan un rol en su patogénesis.  Es una enfermedad Th 1, autoinmune, por su asociación con el HLA-B51 y la hiperreactividad contra el antígeno estreptocóccico.  La prevalencia de HLA B5 en el norte de India es alta. Sin embargo, existen pocos reportes de BD en India.  Existen sólo dos estudios grandes en el norte de India; uno del departamento de reumatología documentando 58 casos en un periodo de 16 años y el segundo es un estudio retrospectivo reciente de uveítis clínica documentando 53 casos en 17 años. 

Del sur de India, se observaron series de pocos casos 12 en 10 años del departamento de reumatología.  Este es el primer estudio del departamento de dermatología que reporta 29 pacientes en 15 años, representando el espectro clínico de BD con especial énfasis en el compromiso mucocutáneo.  Se comparan parámetros importantes de estudios previos (tabla 2).

Tabla 2.  Prevalencia de varias manifestaciones clínicas en estudios de India.(Ver tabla)

La enfermedad de Behcet generalmente afecta a adultos jóvenes entre 20 a 40 años de edad.  La edad media de inicio de la enfermedad en éste estudio (27.4 años) fue menor que la reportada previamente en India por Pande y col (33.1 años) (tabla 2).  A diferencia de series previas en India y acorde a Estados Unidos, Corea y Brazil, se observó un predominio femenino (23/29) (tabla 2).  Se ha reportado el predominio masculino en otros países también.  Varios autores han reportado una mayor frecuencia de úlceras genitales en mujeres al compararlas con hombres.  En el estudio actual también las lesiones genitales se presentaron en pacientes femeninas (23/23) y 4/6 pacientes masculinos.

Las manifestaciones mucocutáneas en órden de frecuencia en el presente estudio son úlceras orales, lesiones genitales y cutáneas.  Según los criterios de ISG (el criterio diagnóstico utilizado en éste estudio), no permite el diagnóstico de BD en ausencia de aftas orales, la presencia de aftas orales fue inevitable en todos los pacientes.  Otras series de India incluyeron pacientes con BD completo como incompleto.  Pande y col, documentaron úlceras orales como el hallazgo más común (89.7%), sin embargo, Sachdev y col, documentaron compromiso ocular más comúnmente como úlceras orales, que puede atribuirse a los casos de uveítis en el estudio (tabla 2).
Murugan y col incluyeron sólo formas completas de BD, por lo tanto las úlceras orales estaban presentes en todos los casos.

De las manifestaciones cutáneas, el eritema nodoso fue el más común seguido de lesiones pápulo pustulosas.  Acorde a la literatura publicada, existe una frecuencia significativamente elevada de eritema nodoso en mujeres y de erupciones pápulo pustulosas en hombres.  El compromiso ocular es una de las causas mayores de morbilidad en BD.  Las manifestaciones oculares de BD varían desde el 50 al 85%, siendo el hallazgo clásico la uveítis aguda anterior.  La incidencia de compromiso ocular del 31% en esta serie de casos es similar a la de Gurler y col (28.9%).  Sachdev y col reportaron panuveítis como el compromiso ocular más común con complicaciones en la mayoría de los casos.

En este estudio, la úlcera conjuntival fue la presentación más común (5/29, 17.2%) seguida de iridociclitis (2/29, 0.7%) y uveítis (2/29, 0.7%), ninguno tuvo compromiso retiniano.  Las úlceras conjuntivales son de rara ocurrencia con 5 de 540 casos (0.9%) reportado de Turkey y 4/152 (2.6%) casos de Japón.  Sorprendentemente, se encontró alta frecuencia de úlceras conjuntivales en éste estudio (17.2%).  Las lesiones necrotizantes vasculares involucrando retina y nervio óptico se describen generalmente en pacientes masculinos.

La incidencia de test de patergia positivo fue baja (31%) en el presente estudio por lo que es mayor en series de India (Tabla 2).  Los factores que influyen en el test de patergia positivo incluyen etnicidad, técnica e interpretación del test.

La interpretación del test de la patergia es principalmente clínica.  Un test positivo invariablemente valida el diagnóstico de BD con una especificidad del 98.4%.  Recientemente, se ha sugerido que la trombomodulina puede servir como marcador de disfunción endotelial en BD.  Los autores encontraron una fuerte correlación de niveles sanguíneos de trombomodulina con un test de patergia positivo y sugiere que la medición de trombomodulina es una alternativa a la patergia.

El compromiso sistémico (músculo esquelético, pulmonar, GI y neurológico) se observó en la forma leve.  La característica sistémica más común fue la artropatía involucrando articulaciones periféricas.  El compromiso GI estuvo presente en un paciente masculino en la forma de sangrado secundario a úlceras intestinales múltiples.

El tratamiento de BD es un desafío.  A pesar del amplio espectro de agentes terapéuticos como corticoides sistémicos y agentes inmunosupresores como colchicina, azatioprina, ciclosporina, metotrexato, ciclofosfamida, sulfazalazina, dapsona, talidomida, levamisol, corambucil, ninguno de ellos fue curativo.  No se estableció una terapia estándar para la enfermedad.  La elección del tratamiento se basa en la severidad de las manifestaciones clínicas.  La colchicina se utilizó como modalidad primaria en éste estudio.  Ninguno de los pacientes presentó efectos adversos significativos ni recaídas durante el seguimiento.

La dapsona se utiliza en los pacientes como una alternativa a la colchicina con buena respuesta pero se observó recaída en 2 de 7 pacientes.  La artritis y epididimitis respondieron significativamente a la dapsona, pero el efecto en la artralgia falló en alcanzar un nivel estadísticamente significativo.  En esta serie, la indicación del corticoide e inmunosupresor (metotrexato) fue para el control de la uveítis.

En conclusión, a pesar del pequeño número de pacientes de BD estudiados, este estudio confirma que las manifestaciones mucocutáneas son marcadores del inicio de la enfermedad.  Se enfatiza que el alto índice de sospecha en pacientes con lesiones mucocutáneas puede resultar en diagnóstico temprano, manejo y prevención de las complicaciones.  Se recomienda una evaluación oftalmológica detallada en todos los pacientes.  El criterio diagnóstico de sensibilidad del test de patergia se reporta como bajo en series de India, sin embargo la alta especificidad mantiene su importancia como criterio diagnóstico.  En la experiencia de los autores, la colchicina funciona mejorando el compromiso mucocutáneo y artropático en BD, es bien tolerada y se asocia a un buen perfil de seguridad y remisión a largo plazo.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La enfermedad de Behcet (BD) es una enfermedad crónica, recurrente inflamatoria mutisistémica que involucra los sistemas mucocutáneo, ocular, intestinal, articular, vascular, urogenital y neurológico.

El alto índice de sospecha en pacientes con lesiones mucocutáneas puede resultar en diagnóstico temprano, manejo y prevención de complicaciones de BD.  Los autores sugieren que la colchicina es una opción terapéutica segura para el compromiso mucocutáneo y articular.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello