¿Qué se debe evaluar en este paciente?

Puntos importantes para indagar en la historia clínica:

• Comienzo del dolor, puede ser agudo o insidioso.
   
• Duración del dolor. Una mayor duración indicaría un cálculo renal pero puede haber otras causas.
   
• Localización del dolor, predomina en la zona lumbar, en la ingle o en ambas. (dolor que irradia desde la zona lumbar a la ingle)
   
• Severidad del dolor: clásicamente el paciente refiere que este es  “el peor dolor que tuve” y no logra posición antiálgica
   
• Síntomas urinarios: frecuentemente los cálculos ureterales distales producen mayor frecuencia miccional, disuria, urgencia urinaria y a veces hematuria visible.
   
• Síntomas asociados: nauseas vómitos, fiebre, la presencia de ésta última podría indicar sepsis.
   
• Antecedentes personales de cálculos renales: el riesgo de recurrencia aumenta un 50% luego del primer episodio.
   
• Edad y sexo: el pico etario de incidencia de formación de cálculos renales es entre los 20 y los 50 años, con una relación 3:1 hombre-mujer.
   
• Antecedentes familiares de cálculos: es más común en personas blancas y asiáticos, con un 20% de antecedentes en la familia.
   
• Enfermedades asociadas: en la práctica general se asocia a infecciones del tracto urinario, síndrome de colon irritable, hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario), gota, anormalidades anatómicas del tracto urinario (riñón poliquístico).
   
• Factores ambientales: clima cálido, bajo consumo de líquidos. Orinar menos de un litro por día. En Norteamérica y Europa el pico de incidencia es en verano.

Examen clínico del paciente:

• Busque signos de deshidratación e infección. Presencia de sudoración o enrojecimiento de la piel. Puede existir taquicardia cuando el dolor es agudo, cuando hay infección o deshidratación.
   
• Deben examinarse los testículos en los hombres en busca de una patología testicular aguda como la torsión o epididimo-orquitis ya que pueden presentar el mismo tipo y localización de dolor.
   
• Análisis de orina: en un 80-85% de los casos existe hematuria microscópica. La sangre en la orina no garantiza la presencia de un cálculo y deben considerarse otros diagnósticos diferenciales. La presencia de nitritos y/o leucocitos pueden indicar una infección urinaria.

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?

• Apendicitis u otras infecciones abdominales, como colecistitis (fiebre y contractura localizada de la zona del órgano)
   
• Aneurisma abdominal de la aorta: (paciente mayor, enfermedad CV). Ante esta sospecha busque una masa pulsátil en el abdomen.
   
• Patología de los ovarios o embarazo ectópico (dolor pélvico en mujer joven).
   
• Torsión testicular Dolor muscular, contractura, dolor desencadenado por el movimiento.

¿Cuál es la conducta a seguir?

El manejo del cólico renal se basa en tres pilares:

1. Control del dolor
2. La decisión de  internar al paciente o derivarlo en forma urgente
3. Realización de estudios iniciales en el paciente que no es internado.

1. Manejo/control del dolor:

El uso de AINEs es la primera elección en estos pacientes.

El diclofenac es el AINE mas utilizado y puede administrarse por vía oral (50-75 mg,  vía intramuscular (75mg) o vía rectal (100mg). La vía rectal es una buena elección por su elevada absorción y puede administrarse en pacientes con vómitos.

La evidencia ha demostrado que cuando la primera elección para el tratamiento del dolor son los AINEs se necesita una menor cantidad de analgésicos adicionales.

Las contraindicaciones para su uso son alteraciones de la coagulación, antecedente o úlcera peptídica activa, hipersensibilidad o alergia previa, insuficiencia cardíaca severa, embarazo y lactancia.

Si no pueden administrarse AINEs, los opioides son una buena opción en forma parenteral.

Por ejemplo, 5-10mg de morfina en forma intramuscular o subcutánea. Los opioides fuertes deben utilizarse con precaución por el riesgo de efectos adversos como depresión respiratoria.

El tratamiento antiemético puede administrarse junto a la analgesia, se prefieren los de acción central y no existe superioridad demostrada entre uno u otro fármaco antiemético.

2 ¿Cuándo derivar al paciente a un centro hospitalario?

• En caso de severo malestar general, fiebre, escalofríos.
   
• Cuando el dolor no cede o regresa luego de la analgesia. Habitualmente el alivio del dolor se logra luego de 30 a 60 min. de administrada la droga, si no cede luego de este tiempo el médico debe recomendar al paciente volver inmediatamente al centro médico.
   
• En caso de la persistencia de nauseas y vómitos y en riego de deshidratación.
   
• Paciente con riñón único o trasplante renal.
   
• Si se sospecha de obstrucción bilateral por cálculos o si el diagnóstico es incierto, por ejemplo paciente mayor con sospecha de aneurisma aórtico.
   
• Evidencia previa de lesión renal aguda o hidronefrosis. Alteración en los valores de creatinina sérica. Una creatinina mayor a 120 umol/L es un factor de riesgo que indica la necesidad de internación del paciente en el hospital.

Si el paciente no presenta ninguna de las características presentadas previamente, debe ser derivado a un especialista en urología. El tiempo posible de espera hasta la consulta depende del resultado de los estudios por imágenes (presencia o no de cálculos obstructivos).

3. ¿Qué estudios hacer en el paciente ambulatorio?:

La mejor opción de diagnóstico por imágenes es la TC sin contraste del tracto urinario y riñones. Este estudio brinda el mayor grado de diagnóstico con una sensibilidad del 92 al  100%.

Si no se dispone de TC puede realizarse una radiografía de riñones, uréteres y vejiga, ecografía renal y vesical o urografía intravenosa. Alrededor del 80% de los cálculos renales son radio-opacos pero solo el 60% se puede visualizar en una RX.

El análisis de laboratorio puede mostrar alteraciones en la función renal, infección y otras causas de dolor abdominal. Se recomienda solicitar un hemograma completo, urea, electrolitos, creatinina sérica, PCR, función hepática y amilasa.