La dermatosis pustular subcórnea (SPD) o enfermedad de Sneddon-Wilkinson, es una enfermedad de la piel poco común, crónica, idiopática caracterizada por presentar pústulas estériles, de configuración anular, en torso, flexuras y zonas flexoras de los miembros.  Aparecen brotes sucesivos de pústulas en la misma zona, para dejar erosiones, costras, pigmentación postinflamatoria con un patrón anular o serpinginoso.  Las palmas y plantas están afectadas ocasionalmente, y la enfermedad es más común en mujeres.  La erupción es relativamente asintomática y benigna.  El pus se tiende a acumular en la mitad inferior de la ampolla, la piel de alrededor es normal o ligeramente eritematosa.  El diagnóstico diferencial incluye la psoriasis pustulosa, pustulosis exantemática aguda generalizada, pénfigo foliáceo, dermatosis por Ig A, impétigo e infección fúngica superficial.

Debido a la cercana similitud con la psoriasis pustulosa se especuló que la SPD es una variante o forma transicional de psoriasis en vez de una entidad separada.  Es difícil diferenciarla de ciertos tipos de pénfigo y de la dermatosis por IgA intercelular.  Se ha asociado a la SPD con gammapatías benignas monoclonales, mieloma, pioderma gangrenoso, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide, y varias otras enfermedades.  Esta enfermedad generalmente responde a la dapsona, pero puede haber casos resistentes, y los tratamientos alternativos incluyen corticoides tópicos, acitretina, y fototerapia ultravioleta.

Reporte del caso:

Una mujer de 48 años con artritis reumatoidea de más de 20 años de evolución recibió metotrexato 25 mg semana por más de 10 años, además recibió flurbiprofeno.  No tenía antecedentes de psoriasis, pero si historia familiar de psoriasis.  No fumaba.  Debido al control incompleto de los síntomas, se agregó adalimumab 40 mg cada 15 días subcutáneos.  Hubo mejoría de los síntomas de artritis, pero luego de 4 meses de adalimumab, desarrolló una erupción aguda, dolorosa, pruriginosa en palmas y plantas (figs 1 y 2), con algún compromiso de brazos, muslos y torso.  Se sospechó de una reacción adversa a drogas y se suspendieron todas las medicaciones. 

Figura 1 Eminencia tenar izquierda demostrando pústulas de disposición anular con collarete de escamas.

Figura 2 Empeine derecho demostrando pústulas solitarias y agregadas con niveles de fluído y leve eritema.

El exámen reveló pústulas solitarias y agrupadas en palmas y plantas sobre una base de eritema y edema.  Algunas pústulas demuestran niveles de fluídos, de disposición anular en palmas y escamas tipo collarete.  Se observaron discretas pústulas  diseminadas en antebrazos, muslos y abdomen.  La biopsia de piel de una pústula en plantas demostró una capa gruesa de ortoqueratosis compacta suprayacente a una delgada capa de paraqueratosis conteniendo vesiculopústulas con neutrófilos y escasas células acantolíticas.  Esto representa pústulas subcórneas.  La espongiosis no era marcada, y había pocos neutrófilos a través de la epidermis (figs 3 y 4). Las tinciones para bacterias y hongos fueron negativas.  La dermis subyacente demostró inflamación crónica leve.  Los hallazgos clínicos e histopatológicos fueron compatibles con SPD, de variedad palmo plantar.  No se realizó inmunofluorescencia ni electroforesis de proteínas séricas.

Figura 3 Pústula subcórnea sin pústula espogiforme.

Figura 4  Células acantolíticas y neutrófilos.

Debido a la asociación temporal en esta paciente, y el hecho de que los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa han ocasionado erupciones psoriasiformes o pustulosas, se relacionó al adalimumab como causa probable de la erupción.  Aunque se suspendió toda la medicación el metotrexato y flurbiprofeno se reanudaron luego de pocas semanas.  La erupción se trató con propionato de clobetasol en crema al 0.05% dos veces por día, con mejoría gradual y resolución completa luego de tres meses.  La fase de curación mostró descamación persistente y fisuras.  No hubo recurrencias luego de 1 año, y la paciente estaba satisfecha con el control de la artritis reumatoidea con metotrexato sólo.  No quiso recibir otro inhibidor TNF a.

Se ha revisado recientemente la inducción o exacerbación de psoriasis por inhibidores TNF alfa.  Se han reportado 207 casos con una incidencia aproximada de 1.04 (95% CI 0.67-1.54) por 1000 persona-año para éste afecto adverso en pacientes con artritis reumatoidea.  Una revisión de casos de psoriasis asociada al uso de TNF alfa ha mostrado que la artritis reumatoidea fue la indicación más común para este agente biológico, seguido de espondiloartropatía seronegativa y enfermedad inflamatoria intestinal.  La edad media de las pacientes era de 45 años y el 65% eran mujeres.  El infliximab fue el agente responsable en el 59% de los casos, adalimumab en el 22% y etanercept en el 19%.  La morfología de la psoriasis fue pustulosa en el 56%, la mayoría involucrando palmas y plantas, pero sólo una minoría tenía biopsia confirmatoria.

SPD no fue reportada específicamente.  La psoriasis en placas se observó en el 50% y guttata en el 12%, el 15% presentaba formas mixtas.  El 85% de los casos presentaban inicio nuevo de psoriasis (tabla 1).  De los pacientes tratados por psoriasis vulgar que experimentaron una exacerbación, el 85% desarrolló psoriasis con una nueva morfología, generalmente en piel previamente no afectada.  La latencia fue variable con una media de 10 meses.  El análisis histológico e inmunohistoquímico, fue similar a la psoriasis en la mayoría de los casos.
No se identificaron factores predisponentes específicos para desarrollar psoriasis inducida por anti TNF a, y no hubo asociación entre agentes particulares y fenotipo de la psoriasis.

Table 1 Resúmen del metanálisis de Collamer y Battafarano.

La mayoría de los pacientes pudieron manejarse de manera conservadora, sin discontinuar el agente, o cambiando por otro inhibidor TNF a, reportes anteriores sugieren un curso más resistente.

El tratamiento recomendado depende del tipo y severidad de la psoriasis e incluye corticoides tópicos y análogos de la vitamina D, fototerapia y agentes sistémicos como acitretin, metotrexato y ciclosporina.

Se postula que la patogénesis de la psoriasis inducida por antagonistas TNF a involucra una alteración de las citoquinas con exceso de producción de interferón a (IFN) a por las células dendríticas plasmocitoides en individuos genéticamente predispuestos.  Se ha demostrado incremento de IFN a en piel lesional de la psoriasis inducida por anti TNF a comparado con la psoriasis espontánea. 

Los pacientes con artritis reumatoidea tratados con inhibidores TNF a han mostrado un incremento de linfocitos T helper 1 en la circulación periférica, posiblemente por la disminución de la captación de éstas células en las articulaciones inflamadas, que podría predisponer a ciertas condiciones como la psoriasis.

El IFN a induce expresión del receptor de quimioquina CXCR3, en células T, que aumenta el tráfico a la piel.  La producción aberrante de IFN a sóla no explica todos los casos de psoriasis por inhibidores TNF a.  Se han descripto también erupciones psoriasiformes luego del uso de biológicos como rituximab y efalizumab, que no inhiben específicamente el TNF a.  Esto sugiere que pueden estar involucradas otras citoquinas.

La psoriasis pustulosa palmoplantar tiene características clínicas, inmunohistiquímicas y genéticas distintas por lo que algunos la consideran una entidad diferente a la psoriasis; por lo tanto la designación popular de pustulosis palmoplantar (PPP).  La explicación de la causa de la psoriasis asociada a inhibidores TNF a probablemente focaliza en mecanismos patológicos compartidos con la enfermedad cutánea, que es más común en mujeres y fumadoras.  La PPP histológicamente demuestra más mastocitos y eosinófilos que la psoriasis vulgar y tiene diferentes polimorfismos genéticos.  La expresión TNF a en glándulas ecrinas palmares en PPP están disminuídas, posiblemente indicando alteración en el control de esta citoquina en la piel acral.

Se sabe que la distinción clínica e histopatológica entre psoriasis pustulosa y SPD puede ser difícil.  En un estudio de 23 pacientes con SPD en la clínica Mayo, siete pacientes desarrollaron psoriasis pustulosa típica, y tres presentaban psoriasis vulgar asociada.  Las pústulas espongiformes están típicamente ausentes en SPD, siendo típicas en la psoriasis pustulosa.

Este caso ilustra el interjuego entre enfermedades autoinmunes, TNF a, psoriasis y SPD.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral representan terapias nuevas potentes para formas severas de psoriasis, artritis psoriásica y otras enfermedades inmunes relacionadas.  Se ha descripto empeoramiento paradójico o desarrollo de novo de psoriasis con su uso.

La pustulosis palmoplantar ha sido una de las presentaciones más comunes de este efecto adverso inusual.  La dermatosis pustular subcórnea (SPD) tiene alguna similitud con la psoriasis pustulosa, particularmente la forma acral de SPD. 

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello