El impétigo herpetiforme (IH), primero descripto por von Hebra en 1872, se caracteriza por una erupción pustulosa aguda que principalmente ocurre en el último trimestre del embarazo con un serio riesgo para la madre y para el feto.  Acorde a la literatura, aunque las causas de impétigo son desconocidas, las complicaciones como el hipoparatiroidismo e hipocalcemia son comunes en estos pacientes. Generalmente los pacientes se recuperan luego del parto, pero el IH frecuentemente recurre en embarazos siguientes. El diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes para un mejor pronóstico para la madre y para el feto.

Se reporta el caso de IH durante el tercer trimestre que no respondió a corticoides ni antibióticos.  Este es el primer caso reportado en China. 

La condición de la paciente empeoró por lo que se decidió terminar el embarazo por inducción del trabajo de parto a la semana 35 de gestación, y nació por parto vaginal una bebé sana (peso 1.8 kg; Apgar 10 al minuto).  Luego del parto la paciente no mejoró.  Afortunadamente, con el tratamiento con antibióticos, antialérgicos y acitretin y la corrección del desbalance electrolítico, la paciente se recuperó a los 60 días post parto.

Reporte del caso:

Una mujer de 18 años China, primigrávida, se admitió al hospital por lesiones pustulosas en el tercer trimestre de embarazo.  No tenía controles prenatales regulares.  Negaba hipertensión, diabetes mellitus y otras enfermedades.  Negaba consumo de drogas incluyendo indometacina, litio, beta bloqueantes y cigarrillos, que podrían ser factores de riesgo para psoriasis pustulosa.

Ni su familia ni ella tenían antecedentes de enfermedades de piel.

Presentó lesiones pustulosas en la semana 30 de gestación y realizó tratamiento con penicilina IV en una clínica local sin resultado. 

Primero, manifestó eritema alrededor de las lesiones pustulosas en las regiones retroauriculares, hipogastrio e inguinal sin prurito ni dolor.  Gradualmente las lesiones de piel se extendieron a todo el cuerpo (excepto cuero cabelludo, mucosa oral y región palmoplantar), con prurito y dolor y a las 33 semanas de gestación fue derivada al hospital.  La temperatura corporal era 37.5º, pulso 110 latidos/min y presión arterial 105/75 mmHg.  Los hallazgos de laboratorio significativos fueron: recuento de glóbulos blancos 9.9 x 109/l (rango 4-10 x 109/l); porcentaje de polimorfonucleares de 83.3% (rango 50-70%); hemoglobina 91 g/l (rango 115-135); calcio sérico de 2.06 mmol/l (rango 2.1-2.7 mmol/l), y potasio sérico de 3.15 mmol/l (rango 3.5-5 mmol/l).  La biopsia de piel de una pústula del tronco reveló paraqueratosis epidérmica, acantosis con hipertrofia irregular y microabcesos subcórneos (Fig 1), edema de papila dérmica, dilatación vascular y congestión rodeada de infiltración de linfocitos, neutrófilos y escasos eosinófilos (Fig 2).  El diagnóstico histopatológico y las manifestaciones clínicas demostraron que la paciente presentaba IH, y se inició tratamiento con metilprednisolona 40 mg/día intravenosos combinados con prednisona 20 mg/día oral por 5 días, pero la condición de la paciente no mejoró.  Las lesiones de piel en el tronco y brazos se incrementaron y persistió el prurito y dolor.

La paciente se admitió al hospital a las 34 semanas de gestación con eritema extendido, costras sobre el cuerpo entero incluyendo cara, tronco (Fig 3), brazos, piernas (Fig 4) y vulva. La temperatura era de 36.4% ºC, pulso 118 latidos/minuto y presión arterial 94/51 mmHg. 

Los niveles anormales en el laboratorio incluían: recuento de glóbulos blancos 26.3 x 109/l (rango 4-10 x 109/l), hemoglobina 96 g/l (rango 115-135 g/l) y albúmina de 27.2 g/l (rango 35-55 g/l).  Los tests de función renal y tiroides eran normales.

Los cultivos de faringe y orina eran negativos. La ecografía obstétrica mostró crecimiento fetal normal.  El monitoreo fetal de cada día era reactivo. Luego de un tratamiento expectante por 4 días, las lesiones de piel no desaparecieron y la paciente continuaba con dolor y prurito.

Presentaba fiebre de bajo grado.  Se decidió inducir trabajo de parto para mejorar la condición materna.  Finalmente, nació una bebé femenina (peso 1.8 kg; Apgar 10 al minuto) sin eritema ni pústulas, por parto vaginal a las 35 semanas de gestación (Fig 5).  La bebé se internó en la unidad de cuidados intensivos por nacer pretérmino.  Aunque el prurito mejoró y el eritema de la cara desapareció, la paciente presentaba fiebre baja luego del parto vaginal.  Se derivó al departamento de dermatología para tratamiento.  La temperatura corporal aumentó de 38.1 a 39.7º C, y aparecieron nuevas pústulas y eritema.  Afortunadamente, los síntomas resolvieron con el tratamiento con antibióticos, antipiréticos y antialérgicos.  Luego se utilizó acitretin (dosis 10 mg 3 veces al día oral por 60 días) a los 60 días post parto y las lesiones cutáneas desaparecieron completamente (Fig 6 muestra la exfoliación de la espalda de la paciente a las 2 semanas post parto).  Se aconsejó terapia psicológica.

El IH es una dermatosis pustulosa descripta por von Hebra en 1872.  En la revisión de la literatura, se confirma que el IH es una enfermedad de la piel en el embarazo con incremento de la morbilidad y mortalidad que afectan a la madre y al feto.

El IH afecta a las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre del embarazo pero puede ocurrir en el primer trimestre, puerperio o periodo menstrual, y puede aún ocurrir en hombres.

En pacientes que sufrieron IH antes, la enfermedad recurre a una edad gestacional más temprana en un embarazo posterior.  Aunque no se considera el trasfondo genético en la revisión de la literatura, se han reportado varios casos familiares.  Por lo tanto, el IH podría deberse a una enfermedad genética, aunque el trasfondo genético es desconocido.

Existen debates considerables en la clasificación de IH.  Algunos consideran la enfermedad como una fase de psoriasis pustulosa aguda, y puede también ser una forma rara de psoriasis pustulosa generalizada (GPP) en el embarazo. 

Otros observadores han definido al IH como una entidad diferente.  Baker y Ryan revisaron 104 casos de GPP. 

Esta enfermedad, que se manifiesta predominantemente la segunda mitad de la vida, afecta a ambos sexos y puede provocarse por suspender los corticoides sistémicos, embarazo e infección. 

Al compararla con el IH, la GPP es una variante clínica rara y potencialmente letal de psoriasis, que se caracteriza por la formación de pústulas estériles, neutrofilia, fiebre y características de inflamación sistémica.

Solo aclarando la patogénesis del IH puede distinguirse el IH de la psoriasis.  Aunque el estudio genético de IH es raro, algunos estudios científicos de GPP se llevaron a cabo por investigadores como Onoufriadis y col.  Se encontró que la pérdida de función de IL-36 RN (previamente conocida como IL-1F5) implica que la GPP es causada por disregulación inmune innata en esta enfermedad inflamatoria severa.

Por lo tanto, considerando a la IL-1 como un target potencial para la intervención terapéutica podría curar la enfermedad.  Para encontrar un mejor tratamiento para IH, se debería trabajar para encontrar la mutación del gen de IH.

El diagnóstico de IH se basa principalmente en los hallazgos clínicos típicos en el tercer trimestre de embarazo: las pústulas estériles diseminadas generalmente se complican con síntomas generales como fiebre, nauseas, tetania hipocalcémica.  Algunos casos reportan que el IH puede complicarse con hipertensión gestacional, distrés fetal por insuficiencia placentaria, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes o hipoalbuminemia.  

Aunque no existan signos de infección, los hallazgos de laboratorio indican leucocitosis en particular, con incremento de neutrófilos y elevación de la eritrosedimentación.  Se han reportado casos de IH asociados a hipocalcemia, hipoalbuminemia y niveles séricos bajos de vitamina D, pero la contribución de estas anormalidades es incierta. 

Algunos autores infieren que el IH sería una enfermedad autoimmune.  Aunque el significado del examen histopatológico de la piel y la placenta no se especifica claramente, y puede ayudar a diagnosticar IH.

No existen guías de tratamientos estándar para el IH.  Acorde a la revisión de la literatura, los tratamientos del IH principalmente incluyen corticoides sistémicos (prednisona), ciclosporina, antibióticos, metotrexate, PUVA, retinoides sistémicos y clofazimina.  Al inicio del IH o en casos leves, los corticoides son generalmente eficaces a bajas dosis de 15-30 mg día.  En casos más severos, es necesario incrementar la dosis a 40-60 mg día para controlar los síntomas. 

Sin embargo, algunos casos reportan que los pacientes no responden a la terapia con corticoides.  En casos progresivos, la ciclosporina oral es la terapia de segunda línea para IH y los antibióticos deberían administrarse para tratar o prevenir infección secundaria.

Además, se reporta que la administración de calcio parenteral, vitamina D, infliximab y piridoxina a altas dosis, como así también la gonadotrofina coriónica, son efectivas para el IH durante el embarazo.  Además, la administración de metotrexato, retinoides (como isotretinoina, acitretin) y PUVA son útiles para tratar el IH luego del parto.  Acorde a la FDA y seguridad del embarazo, la prednisolona y ciclosporina se clasifican como categoría “C” y son alternativas más seguras en embarazo que el metotrexate y retinoides clasificados como categoría “X”.  Debido a su larga vida media, no es seguro si el bebe puede exponerse al acitretin a través de la lactancia materna; por lo que la lactancia debe considerarse cuidadosamente cuando la madre recibe acitretin. 

Es necesario encontrar las causas de IH y el mejor tratamiento para el pronóstico, ya que no existen guías para dirigir el tiempo, dosis y tipos de drogas para la terapia debido a la rareza de los casos de IH.  Considerando el riesgo de tratar el IH, es importante explicar al paciente de los efectos adversos de tratamientos especiales con firma de consentimiento informado. 

El IH induce alto riesgo de infección, pérdida masiva de fluidos corporales y disbalance de electrolitos.  Necesitan monitorearse los fluidos y electrolitos, especialmente el calcio sérico. 

Deben controlarse la función renal y cardíaca, ya que pueden deteriorarse rápidamente con la progresión de la enfermedad.  Además, se deben controlar los síntomas maternos, monitoreo fetal, con doppler de la arteria uterina que son útiles como herramientas de escreening para detectar la insuficiencia placentaria.
El paso final en el tratamiento de casos resistentes debería ser el parto temprano.

En resúmen, este caso no respondió a la terapia con corticoides.  La corrección del desbalance electrolítico, prevención de la infección, apoyo psicológico y el tratamiento sintomático fueron el tratamiento principal durante el periodo anteparto.

Luego del parto, se eligió terapia con acitretín y tratamiento de apoyo sistémico.
La patogénesis del IH es desconocida.  El IH se asocia con alta mortalidad y morbilidad en el feto y la madre, pero el diagnóstico temprano, el monitoreo cercano y el tratamiento apropiado tiene un mejor pronóstico
Es importante el enfoque multidisciplinario para el tratamiento de estos pacientes.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

El impétigo herpetiforme (IH) es una dermatosis pustulosa rara que típicamente ocurre en mujeres embarazadas, de etiología desconocida.

Se reporta el caso de una mujer de 18 años, primer embarazo con IH con 30 semanas de gestación.  La condición de la paciente se deterioró rápidamente a pesar del tratamiento con corticoides y antibióticos, por lo que se decidió finalizar el embarazo por inducción.  Luego del parto vaginal manifestó fiebre y las lesiones de piel no desaparecieron naturalmente.  Afortunadamente, los síntomas resolvieron con el tratamiento con antibióticos y acitretin, y al día 60 postparto las lesiones de piel desaparecieron completamente.

Aunque el IH se asocia con alta mortalidad y morbilidad para feto y la madre, se puede lograr un mejor pronóstico con un diagnóstico inmediato y un tratamiento apropiado.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello