Introducción

La conmoción cerebral (CC), es el tipo más frecuente de lesión cerebral leve y puede tener consecuencias graves. Las CC son comunes en todos los grupos etarios, en el entorno laboral, en choques de automóvil, en los deportes y en caídas en el hogar entre las personas mayores. La International Consensus Conference on Concussion in Sports definió la CC como “un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas”.

La importancia de la identificación y el tratamiento oportuno de la CC evita las consecuencias del diagnóstico erróneo y el tratamiento inadecuado que pueden ser causa de discapacidad o muerte a corto o a largo plazo. El síndrome del segundo impacto se produce cuando una persona, generalmente un deportista joven, vuelve al deporte antes de su completa recuperación y sufre un segundo traumatismo cerebral. Sin embargo, se puede producir edema cerebral maligno sin un segundo traumatismo.

Las CC repetidas pueden generar degeneración cerebral postraumática que lleva a la demencia y a afecciones similares a las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson. Por lo tanto, es importante que los profesionales de la salud conozcan los principios actuales del diagnóstico y el tratamiento de la CC, incluidos sus efectos físicos, cognitivos y emocionales y las recomendaciones para volver al deporte, el trabajo o la escuela.

Mecanismo

El mecanismo exacto de la CC se desconoce. En las lesiones graves se produce desgarro o ruptura de axones, pero no hay pruebas de este mecanismo en la CC. Es más probable que la aceleración rotacional del cerebro produzca una cascada metabólica desordenada o una lesión bioquímica, como la alteración del metabolismo de la glucosa, o de los adenina nucleótidos.

Aparentemente no es necesario que el cerebro reciba un golpe directo, muchas veces basta con un golpe en el tórax que causa efecto latigazo (whiplash) en el cerebro.

Factores de riesgo

El cerebro joven es más sensible a la CC que el del adulto y puede necesitar más tiempo de recuperación. También se sabe que después de una CC hay mayor predisposición a sufrir otra CC y que ésta se produce ante un traumatismo menor y su recuperación es más lenta. Información nueva indica que las mujeres pueden ser más sensibles que los hombres a sufrir CC u qiue quizás haya un factor genético de base para la sensibilidad a la CC.

Diagnóstico

El diagnóstico de CC no es fácil y exige por un lado el conocimiento y la sospecha del médico y por el otro, la colaboración del paciente. Sin ambas, no es posible realizar un diagnóstico preciso. El deportista puede minimizar la CC, o esconder los síntomas porque teme ser eliminado del juego.

La CC es una lesión difusa sin deficiencias neurológicas focales, como dilatación pupilar o debilidad de un miembro. Los síntomas son sutiles, como el mareo o “ver estrellas”. La cefalea, el mareo, las alteraciones del equilibrio y las náuseas, son los más frecuentes. En pocos casos hay pérdida del conocimiento. La primera CC es generalmente leve, con recuperación completa entre los 7 y los 14 días.

El diagnóstico es sólo clínico, ya que no existen biomarcadores basados sobre estudios por imágenes, análisis de sangre o pesquisas neuropsicológicas. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) casi siempre son normales después de una CC. Se están investigando diversos biomarcadores de CC, entre ellos la electrofisiología de las interacciones o la conectividad del cerebro y las alteraciones de los potenciales evocados y varias variantes de la RM, sin resultados útiles hasta ahora.

Se han difundido comercialmente varias pruebas neuropsicológicas computarizadas que a lo sumo pueden ser un complemento del examen clínico, pero no se pueden emplear como único elemento para diagnosticar CC.

Una ayuda diagnóstica útil es la tercera edición del Sport Concussion Assessment Tool (SCAT3, http://links.lww.com/JSM/A30), un protocolo de examen clínico que evalúa 22 síntomas posibles de CC. Basta la presencia de un solo síntoma para el diagnóstico. El SCAT3 presenta una combinación de pruebas clínicas, incluyendo las de equilibrio y puede ser tan preciso como las herramientas computarizadas de pesquisa neuropsicológica. También hay una versión SCAT3 infantil para niños de 5 a 12 años: ChildSCAT3 (http://links.lww.com/JSM/A31).

Tratamiento

En la mayoría de los países, lo habitual es retirar a la persona que sufre CC de la actividad que estaba efectuando para ser evaluada por un médico. El examen médico se realizará lo más pronto posible después del accidente. El reposo es la medida siguiente y debe que incluir tanto la actividad física como la mental. El reposo cognitivo es un elemento incorporado recientemente al tratamiento de la CC. El período inicial de reposo debe durar 24-48 horas. Cuando los síntomas desaparecen totalmente se pasa a la segunda etapa. La secuencia de reanudación de actividades es la siguiente:

• 1- reposo absoluto físico y cognitivo;

• 2- ejercicio aeróbico leve: caminar, nadar, bicicleta fija;

• 3- ejercicios específicos para el deporte: entrenamiento liviano sin actividades de contacto, evitar impactos sobre la cabeza;

• 4- aumento de los ejercicios de entrenamiento sin actividades de contacto. En esta etapa conviene realizar una evaluación médica antes de pasar a la siguiente;

• 5- entrenamiento normal con contacto, tras la autorización médica

• 6- regreso a la actividad deportiva.
 

Conviene que haya un intervalo mínimo de 24 horas entre cada paso. Los 6 pasos deben durar un mínimo de una semana, pero en niños y adolescentes este período debe ser más prolongado. Si el ejercicio se reintroduce demasiado pronto, pueden aparecer nuevos síntomas y empeorar los antiguos. Hasta ahora este escalonamiento de las actividades después de una CC es el más aceptado, si bien no hay evidencia de estudios que los convaliden.

Ante el síndrome pos CC (síntomas que persisten durante semanas o meses), el deportista no debe volver a su actividad específica. Si esta sintomatología persiste durante varios meses, incluyendo alteraciones cognitivas, deberá abandonar en forma permanente todo deporte que involucre posibilidad de colisiones.

Los criterios para el abandono definitivo de los deportes de colisión comprenden la deficiencia neurológica permanente, los trastornos motores y la presencia de lesiones en los estudios por imágenes.

Los factores que más afectan el retorno a la actividad deportiva son: las CC repetidas, el intervalo escaso entre las CC, la ocurrencia de CC después de un golpe leve, el aumento del tiempo de recuperación y la juventud del deportista.

Consecuencias de la CC

La CC puede tener consecuencias tempranas y tardías importantes. Dentro de las tempranas se destaca por su importancia el síndrome del segundo impacto, que se produce cuando la persona sufre un segundo golpe en la cabeza antes de haberse recuperado completamente del primero. Este síndrome es raro y se observa especialmente entre adolescentes y adultos jóvenes. Se considera que se produce por autoregulación de la vasculatura cerebral con aparición de edema, aumento de la presión intracraneal y ulterior hernia cerebral. En estos casos, la mortalidad es alta o los supervivientes quedan con deficiencias neurológicas importantes. Este síndrome se puede prevenir si se cumplen los 6 pasos previamente mencionados.

Otras consecuencias de la CC son:

• síndrome post CC: los síntomas persisten durante semanas o meses;
• epilepsia postraumática;
• consecuencias psicosociales: depresión, ansiedad, alteraciones de conducta, suicidio;
• encefalopatía traumática crónica: forma específica de degeneración cerebral que se produce tras repetidas CC.
 

Las características clínicas de la encefalopatía traumática crónica son demencia, cambios de la personalidad, trastornos emocionales (especialmente depresión) y trastornos del movimiento. El período latente tras la CC suele ser de décadas, aunque en algunos casos puede ser más breve. La degeneración cerebral se produce por el depósito anormal de proteína tau hiperfosforilada en las neuronas, que lleva a pérdida funcional, destrucción neuronal y enredos neurofibrilares.
 

La encefalopatía traumática crónica se mencionó primero en boxeadores, pero después se la halló en otros deportistas con conmociones a repetición, como futbolistas y jugadores de hockey. Aunque comparte varias características fisiopatológicas con la enfermedad de Alzheimer, parece ser una entidad distinta.

Prevención

Prevención primaria
Evite que se produzca CC:
• Implementar reglas de “no golpear la cabeza” en el hockey
• Hacer que los jugadores usen protectores de hombros y codos para mitigar el impacto
• Reducir el contacto cabeza a cabeza (i.e., futbol)
• Haga cumplir las reglas
• Haga hincapié en el respeto hacia el cerebro entre los jugadores, incluido el cerebro de los rivales

Prevención secundaria
Diagnostique y trate la CC según las recomendaciones:

• Toda persona con presunta CC debe ser evaluada por el médico. En regiones alejadas donde no hay médico, se debe delegar la responsabilidad a otros profesionales sanitarios.

• Saque del juego a la persona que sufrió CC

• Emplee el protocolo de vuelta al deporte en seis pasos para acelerar la recuperación y prevenir el síndrome de segundo impacto y el edema cerebral

Prevención terciaria
Prevenga complicaciones a largo plazo, como la encefalopatía traumática crónica:

• Recomiende el retiro definitivo del deporte en determinados casos, especialmente tras repetidas CC

Los médicos pueden promover la prevención primaria al abogar por legislación para detectar y prevenir los traumatismos de cráneo en los deportes y la recreación. Se puede incluir la educación obligatoria sobre la CC y las mejores prácticas para el tratamiento dirigido a niños y jóvenes y sus padres, entrenadores y réferis.

Los cascos pueden prevenir lesiones cerebrales catastróficas, como los desgarros cerebrales y los hematomas intracraneales; aún así, los cascos actuales no previenen todas las CC porque no eliminan la aceleración rotacional del cerebro.

Educar al público sobre la CC es un componente importante de la prevención primaria, secundaria y terciaria. Todos las personas involucradas en el deporte deben saber sobre la importancia de reconocer la CC, si bien la responsabilidad del diagnóstico es del médico.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira