Introducción
Las adherencias peritoneales se desarrollan después de más del 90% de las operaciones en la cavidad abdominal, en procedimientos frecuentemente realizados por cirujanos generales, vasculares, ginecólogos y urólogos [1-3].
La obstrucción intestinal, infertilidad femenina y dolor abdominal, son complicaciones bien conocidas relacionadas con las adherencias, que impactan negativamente millones de vidas en todo el mundo [1,2,4-7]. Sorprendentemente, las complicaciones relacionadas con las adherencias reciben poca atención en la práctica clínica [8-11].
Las complicaciones que ocurren después de la adhesiolisis (liberación de adherencias), durante cirugías reiteradas, pueden constituir incluso una carga mayor de morbilidad [8]. En una cohorte retrospectiva, el riesgo de lesiones inadvertidas del intestino fue tan alto como del 19% [12]. El riesgo de necesitar la reiteración de la cirugía abdominal es relativamente alto y se espera que aumente en el mundo occidental, con el incremento de la expectativa de vida y los desarrollos en tecnología quirúrgica [13-17].
Se conoce poco sobre el impacto de la adhesiolisis y las lesiones relacionadas en los órganos, sobre la morbilidad y los costos socioeconómicos, en comparación con otras complicaciones relacionadas con las adherencias. El conocimiento de la morbilidad relacionada con la adhesiolisis es necesario para informar apropiadamente a los pacientes antes de la cirugía, para tener en cuenta los riesgos de la adhesiolisis en la toma de decisión quirúrgica y para mejorar el diagnóstico de las complicaciones postoperatorias. Además, los datos apropiados sobre la duración de la adhesiolisis y la carga socioeconómica de la misma, son útiles para el manejo de la sala de operaciones y los seguros de asistencia médica.
En este estudio prospectivo, los autores llevaron a cabo una investigación detallada y un análisis de la adhesiolisis, complicaciones (post)operatorias y factores socioeconómicos, en una cohorte grande de operaciones abdominales electivas (clinicaltrials.gov, registro NCT01236625).
Métodos
Diseño del estudio y pacientes
Se trató de un estudio prospectivo observacional, como parte del estudio LAPAD (Laparotomy or Laparoscopy and Adhesiolysis). El estudio LAPAD fue diseñado para evaluar la incidencia y el impacto de la adhesiolisis sobre las complicaciones pre y postoperatorias, calidad de vida y costos socioeconómicos. Todos los pacientes adultos con cirugía abdominal electiva planificada en el Departamento de Cirugía del Radboud University Nijmegen Medical Center, entre junio de 2008 y junio de 2010, fueron seleccionados para su inclusión. Los pacientes con admisión planificada para la unidad de cirugía ambulatoria fueron excluidos, porque la corta estadía hospitalaria no permitía un adecuado seguimiento.
El criterio de inclusión fue una laparotomía o laparoscopía electiva. Los criterios de exclusión fueron edad por debajo de los 18 años y desorden mental. Los pacientes fueron incluidos después de dar su consentimiento oral y por escrito.
Los datos relevantes del paciente, quirúrgicos y médicos, fueron evaluados prospectivamente antes, durante y después de la estadía hospitalaria y en consultorio externo hasta 6 meses después del egreso. En la operación, se recolectó información detallada de adherencias, adhesiolisis y daño inadvertido a órganos, mediante observación directa por un investigador entrenado (R.B, C.S, o Y.L), que no tomó parte de la intervención. La evaluación de las adherencias comprendió una descripción de la localización, por ejemplo, pared abdominal ventral, área operatoria y otras partes del abdomen; graduación de las adherencias en esas 3 localizaciones de acuerdo con la clasificación de Zühlke y tiempo – por cronómetro – de duración de la adhesiolisis [18]. Los hallazgos fueron registrados en tiempo real en una base de datos por el investigador presente en el quirófano. Las decisiones operatorias y de tratamiento fueron realizadas de acuerdo con las normas del departamento o a discreción del equipo quirúrgico. Como regla en la institución, la adhesiolisis se efectuó mediante disección cortante y no con electrocauterio o disección ultrasónica. El estudio fue aprobado por el comité local de ética médica y conducido de acuerdo con la versión revisada de la Declaración del Helsinki (octubre 2008, Seúl).
Variables
Los resultados primarios fueron la incidencia de adherencias, duración de la adhesiolisis, incidencia de lesiones intestinales, injurias seromusculares, injurias de otros órganos o estructuras e incidencia de cirugía mayor por complicaciones relacionadas con la liberación de adherencias.
Se obtuvo una descripción detallada de cualquier adherencia presente, mediante observación directa. La duración de la adhesiolisis fue medida en minutos desde el comienzo hasta que el área operatoria estaba libre de adherencias.
Las lesiones intestinales fueron clasificadas como enterotomía inadvertida o perforación diagnosticada con retraso. La enterotomía inadvertida fue definida como cualquier lesión iatrogénica, no intencionada, de todo el espesor de la pared intestinal, detectada durante la operación. Las fístulas preexistentes o defectos creados durante la disección del asa intestinal que presentaba la fístula, no fueron puntuadas como enterotomía inadvertida. La perforación diagnosticada con retraso, fue definida como un defecto intestinal con escurrimiento de contenido gastrointestinal, que fue diagnosticada postoperatoriamente por imágenes, reoperación o autopsia y que podría no ser explicado por filtración anastomótica, isquemia intestinal o cualquier otra causa obvia de filtración, no relacionada con la adhesiolisis.
La lesión seromuscular fue definida como la injuria de las capas serosa y muscular del intestino, sin visualización de la luz intestinal o escurrimiento de su contenido. Otras lesiones intraoperatorias, abarcó a cualquier lesión del bazo, hígado, páncreas, estructuras urogenitales, pulmón, estructuras vasculares o nervios.
Las complicaciones postoperatorias señaladas como complicaciones mayores relacionadas con la cirugía, fueron la muerte, infección de la herida (categorizada como superficial o profunda), filtración anastomótica, fístula y absceso, neumonía, sepsis, hemorragia e infección del tracto urinario. Las complicaciones mayores relacionadas con la cirugía fueron definidas de acuerdo con los criterios de la International Classification of Diseases, Tenth Revision, el National Nosocomial Infections Surveillance System, el Center for Disease Control and Prevention, o según la decisión del jefe médico del departamento.
Los resultados secundarios fueron otras morbilidades y costos socioeconómicos, incluyendo tiempo operatorio total, pérdida de sangre, estadía en la unidad de recuperación, estadía hospitalaria, admisión no planificada o prolongada en la unidad de cuidados intensivos, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos, alimentación parenteral, alimentación por sonda, incidencia de reoperaciones de emergencia e incidencia de readmisión en el hospital dentro de los 30 días del egreso.
El análisis de los costos fue realizado en dólares estadounidenses (unidad de análisis) e incluyó sólo los costos hospitalarios directos: costos operatorios, estadía en guardia, estadía en la unidad de cuidados intensivos, cargos extras por alimentación parenteral y por sonda, diagnósticos postoperatorios, costos de reoperación y productos derivados de la sangre. El cálculo de los costos fue efectuado usando las guías para el análisis de costos de las Dutch College of Health Insurance Companies (DCHIC), usando un abordaje arriba-abajo [19]. Los costos operatorios fueron calculados basado en la duración de la anestesia total, usando un valor de quirófano de $ 1.390 por hora, incluyendo costos de personal, material y fijos. Los costos totales por la guardia quirúrgica y la unidad de cuidados intensivos fueron de $ 661 y $ 2.289 por día, respectivamente, e incluyeron los costos nutricionales básicos. La alimentación parenteral y por sonda no fue considerada como costos nutricionales básicos sino extras. Los costos diagnósticos y de reoperación fueron calculados usando la lista de precios del 2004 para procedimientos médicos de las DCHIC. Los costos de la medicación y de los productos derivados de la sangre fueron calculados de acuerdo con la lista de precios estandarizados de las DCHIC, actualizada a junio de 2008 [20].
Los datos demográficos basales incluyeron sexo, edad, índice de masa corporal, índice de abuso alcohólico (Alcohol Use Disorders Identifications Test [21], antecedentes de operaciones abdominales, número de laparotomías previas, número de laparoscopías previas, antecedentes de peritonitis generalizada, clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), puntaje P-Possum, Revised Cardiac Risk Index (RCRI), diabetes mellitus, extensión de la cirugía, abordaje quirúrgico (abierto o laparoscópico), sitio anatómico de la operación (gastrointestinal alto, gastrointestinal bajo, hepatobiliopancreático, pared abdominal, u otro) y nivel de experiencia quirúrgica (cirujano o residente).
Métodos estadísticos
Las comparaciones univariadas se realizaron usando regresión lineal para las continuas y regresión logística para los datos dicotómicos. El tamaño del efecto fue expresado como diferencia media con desvío estándar para los datos continuos y proporción de probabilidades (odds ratios [OR]) para datos dicotómicos. A pesar del gran número de pacientes, se esperaron diferencias en los factores basales entre los grupos, porque las adherencias se deben principalmente a la cirugía previa. Para evitar un desvío potencial por una distribución desigual de factores de riesgo, los autores calcularon un tamaño del efecto ajustado usando regresión multivariada linear y logística para los datos continuos y dicotómicos, respectivamente. Todos los factores con distribución desigual en la línea de base con una P < 0,010, fueron incluidos en el modelo multivariado, excepto los antecedentes de cirugía peritoneal y peritonitis generalizada y cirugía peritoneal y peritonitis previa, que fueron considerados patogénicos para la formación de adherencias, no esperándose que tuvieran efectos adversos adicionales independientes sobre el resultado del tratamiento. En los resultados compuestos, los resultados estadísticos fueron presentados tanto para el resultado compuesto como para los componentes individuales de la composición. Los costos son representados como costo medio con intervalo de confianza (IC) del 95%. La comparación estadística de los costos fue realizada por regresión multivariada sobre los valores de los costos logísticamente transformados, para reducir el impacto de los valores atípicos. Todos los resultados fueron evaluados por operación y analizados de acuerdo con una intención de tratamiento, a menos que se indicara otra cosa.
En el subgrupo de operaciones con adhesiolisis, los autores compararon las complicaciones mayores relacionadas con la cirugía, otras morbilidades y costos, entre adhesiolisis complicada con lesiones intestinales y adhesiolisis no complicada.
En un análisis adicional, los autores calcularon el riesgo de enterotomía, lesión seromuscular y otra lesión orgánica, mediante la categorización de la duración de la adhesiolisis (ninguna, 1-15, 16-30, 31-60 y > 60 minutos).
Hubo una pérdida mínima de datos; por lo tanto, los autores excluyeron del análisis sólo aquellos casos con datos perdidos. Se usó el programa SPSS para Windows, versión 16.0 (SPSS, Chicago, IL) para el análisis estadístico. Los valores de P < 0,05 fueron considerados significativos.
Resultados
Comparación de cohorte y línea de base
Un total de 844 cirugías electivas consecutivas fueron evaluadas para elegibilidad; 89 operaciones fueron excluidas. Las razones principales para las exclusiones fueron: cancelación de la operación (N = 38), rechazo a participar (N = 11) e incompetencia mental del paciente (N = 8). Un total de 755 operaciones llevadas a cabo en 715 pacientes fue incluido en el estudio. La duración de la adhesiolisis no constaba en 4 operaciones (0,5%). No hubo pérdida adicional de datos.
Las incidencias de adherencias y adhesiolisis fueron de 497 en 755 (65,8%) y 475 en 755 (62,9%), respectivamente. Las etiologías más comunes para la presencia de adherencias fueron cirugía intraabdominal previa y peritonitis (Tabla 1); la duración media de la adhesiolisis fue de 20 minutos (rango, 1-177). Las adherencias a la cicatriz quirúrgica de una operación previa se hallaron en 399 (80,3%) de las operaciones con adherencias, mientras en 416 operaciones (83,7%) las adherencias estuvieron presentes en el área operatoria y en 329 (63,6%) se hallaron adherencias en otras partes del abdomen. La media del puntaje Zühlke fue de 2 (rango, 1-5) en las 3 ubicaciones. Las adherencias severas (Zühlke 3 o 4) se hallaron bajo la cicatriz previa en 233 operaciones (46,9%) con adherencias, en el área operatoria en 235 operaciones (47,3%) y en otras partes del abdomen en 160 operaciones (32,2%). Los pacientes que tenían adherencias sin antecedentes de cirugía previa o peritonitis generalizada, tuvieron sólo unas pocas adherencias de bajo grado, con un tiempo medio de adhesiolisis de 5 minutos (rango, 1-93). Esas adherencias estuvieron localizadas principalmente adyacentes a un proceso local inflamatorio o un tumor.
La Tabla 1 muestra los datos basales para los 2 grupos. Hubo diferencias significativas en la localización anatómica de la operación (P < 0,001), severidad de la operación (P < 0,001), abordaje quirúrgico (P = 0,01) e índice de masa corporal (P = 0,003).
• TABLA 1: Comparación basal entre las operaciones con y sin adhesiolisis (Ver tabla)
Impacto de la adhesiolisis sobre las complicaciones peroperatorias
La incidencia de lesiones de todo el espesor de la pared intestinal fue del 10,5% en el grupo con adhesiolisis y del 0% en el grupo sin adhesiolisis (P <0,001). Durante 43 operaciones hubo una mediana de enterotomía inadvertida de 1 (rango, 1-9). La resección y anastomosis intestinal fue requerida en 24 operaciones (55,8%) con 1 o más enterotomías y, en las restantes operaciones, las enterotomías fueron reparadas mediante sutura primaria. La lesión de la capa seromuscular ocurrió en 131 procedimientos (27,6%) con adhesiolisis, comparado con 11 (3.9%) sin adhesiolisis (P <0,001). Como regla, las lesiones seromusculares fueron reparadas con sutura.
La perforación diagnosticada con retraso ocurrió después de 10 cirugías. Ocurrió una perforación con diagnóstico tardío en 8 de 142 lesiones seromusculares (5,6%) y en 3 de 43 enterotomías (7,0%). Los 3 pacientes con perforaciones diagnosticadas con retraso después de una enterotomía, habían tenido también lesiones seromusculares. En 2 pacientes con perforación diagnosticada con retardo (20,0%) no ocurrió lesión seromuscular o enterotomía durante la operación inicial.
La lesión de otros órganos se vio en el 8,6% en el grupo con adhesiolisis, comparado con 2,5% en el grupo sin adhesiolisis (P = 0,001). Las lesiones más comunes en el grupo con adhesiolisis fueron en el hígado (n = 14), estructuras vasculares (n = 11), estructuras urogenitales (n = 8), bazo (n = 4) y conductos biliares (n = 3). Las lesiones en el grupo sin adhesiolisis comprometieron estructuras vasculares (n = 4), bazo (n = 2) y conductos biliares (n = 1).
Después de ajustar por localización anatómica, severidad operatoria, abordaje quirúrgico e índice de masa corporal, la diferencia en la incidencia de lesión seromuscular y de otros órganos permaneció significativa. El análisis multivariado no pudo ser realizado para las lesiones intestinales porque no ocurrió ninguna en el grupo sin adhesiolisis.
Las 43 enterotomías inadvertidas ocurrieron exclusivamente en los pacientes que fueron sometidos a cirugía abierta. Un paciente (2,9%) que fue sometido a laparoscopía tuvo una perforación diagnosticada con retraso, comparado con 9 (2,0%) que fueron sometidos a cirugía abierta (P = 0,75).
La incidencia de enterotomía fue de 0,0% en abdómenes vírgenes, 2,5% después de 1, 8,7% después de 2 y 15,5% después de 3 o más operaciones abdominales previas. Un puntaje Zühlke alto se correlacionó con una incidencia aumentada de enterotomía. La incidencia de enterotomía fue del 0% en el grado 1, de 0,7% en el grado 2, 8,9% en grado 3 y 36,4% en operaciones con adherencias de grado 4 en el área operatoria. Se hallaron enterotomías en 2 operaciones (0,6%) sin adherencias a la cicatriz previa, 0% con grado 1, 2,2% con grado 2, 12,0% con grado 3 y 26,9% con adherencias de grado 4 a la cicatriz previa. La correlación entre el grado de adherencias y enterotomías fue menos fuerte para las adherencias en otras partes del abdomen, con una incidencia de 0,5% sin adherencias, 2,9% con grado 1, 7, 4% con grado 2, 19,5% con grado 3 y 18,9% con grado 4. La incidencia de enterotomía, lesión seromuscular y lesión de otro órgano aumentó significativamente con la mayor duración de la adhesiolisis.
Impacto de la adhesiolisis sobre las complicaciones quirúrgicas
En el grupo con adhesiolisis, 111 (23,4%) de las cirugías tuvieron 1 o más complicaciones relacionadas con la intervención, comparado con 50 (17,6%) en el grupo sin adhesiolisis (P ajustada = 0,05).
Hubo un riesgo significativamente más alto para sepsis, infección incisional de la herida y complicaciones abdominal en el grupo con adhesiolisis (análisis univariado y después de corrección), aunque no hubo diferencias significativas en la incidencia de muerte, infección del tracto urinario, neumonía o hemorragia. La OR ajustada para la sepsis fue 5,12 (95% IC: 1,06-24,7), para la infección de la herida 2,45 (95% IC: 1,01-5,94) y para las complicaciones abdominales 3,46 (95% IC: 1,49-8,05). Otras variables incluidas en el análisis multivariado no fueron significativas. Se halló infección de la herida quirúrgica en 6 de 67 operaciones (9,0%) realizadas con antecedentes de peritonitis, comparado con 32 de 688 operaciones (4,7%) sin antecedentes de peritonitis; esa diferencia no fue significativa (P = 0,137).
Impacto de la adhesiolisis sobre otra morbilidad y costos
La adhesiolisis se asoció con una duración estadísticamente significativa de la cirugía, del tiempo de recuperación y de la estadía hospitalaria. Hubo una pérdida de sangre operatoria 29% mayor en el grupo con adhesiolisis y mayor necesidad de alimentación parenteral postoperatoria. Hubo una tendencia a más cirugías adicionales en el grupo con adhesiolisis, aunque la diferencia no fue significativa (P = 0,060). Las admisiones no planificadas a la unidad de cuidados intensivos y la estadía en la misma fueron comparables entre los grupos.
Los costos del paciente internado fueron más altos en el grupo con adhesiolisis para todos los dominios, resultando en un total de $ 18.579 (15.204-21.954) por operación para los costos hospitalarios directos, comparado con un total de $ 14.063 (12.471-15.655) en el grupo sin adhesiolisis (P < 0,001).
La tasa de readmisión dentro de los 30 días del egreso fue también significativamente más alta en el grupo con adhesiolisis (P = 0,002). En el grupo con adhesiolisis, 48 de 69 readmisiones (70,0%) fueron por una posible complicación relacionada con la cirugía previa (abscesos en 15, infección de la herida en 5, infección del tracto urinario en 5). En el grupo sin adhesiolisis, 12 de 20 readmisiones (60,0%) fueron por complicaciones posiblemente relacionadas con la cirugía (5 veces por abscesos, 2 veces por neumonía, dehiscencia de la herida y filtración de anastomosis cervical después de resección esofágica, y una vez por infección del tracto urinario).
Impacto de las lesiones intestinales sobre las complicaciones quirúrgicas, morbilidad y costos
Una complicación mayor relacionada con la cirugía, ocurrió con una frecuencia mayor del doble después de la adhesiolisis complicada con lesión intestinal.
La tasa de mortalidad intrahospitalaria aumento cinco veces desde el 1,6% al 8,0% en el caso de lesión intestinal. El grupo con lesión intestinal tuvo significativamente más intervenciones quirúrgicas adicionales (P < 0,001). La estadía hospitalaria fue una media de 10,2 ± 2,4 días más prolongada en el grupo con lesión intestinal (P = 0,036). Los costos totales fueron casi tres veces mayores en los pacientes con lesión intestinal ($ 43,784 [16.629-70.938]) comparado con aquellos sin lesión intestinal ($ 15.614 [13.642-17.586).
Discusión
En este estudio, la morbilidad inducida por la adhesiolisis fue alta: una media de 20 minutos de aumento en el tiempo operatorio, un riesgo 1 en 10 de lesiones intestinales inadvertidas, un aumento en siete veces de la injuria seromuscular y un incremento de tres a cuatro veces en la injuria de otros órganos. La adhesiolisis, particularmente con las lesiones intestinales resultantes, lleva a más sepsis postoperatoria, complicaciones intraabdominales incluyendo infección del sitio quirúrgico, estadía hospitalaria más prolongada, más readminisiones y costos aumentados.
La adhesiolisis en la cirugía reiterada ha recibido menos atención que la obstrucción intestinal y la infertilidad, en los reportes evaluando la carga clínica y socioeconómica de las adherencias postoperatorias. La subestimación de la morbilidad relacionada y la pasividad de muchos médicos, que consideran a la adhesiolisis una parte molesta pero inevitable de las cirugías reiteradas, son responsables por la escasez de reportes sobre las consecuencias de la adhesiolisis. La literatura disponible está limitada a pequeñas series en áreas quirúrgicas específicas o series retrospectivas en las que las cirugías previas o la rehospitalización son tomadas como la medición de la adhesiolisis [2,12,22,23]. Los autores de este trabajo diseñaron un gran estudio prospectivo para brindar las incidencias exactas de la morbilidad relacionada con la adhesiolisis y los costos socioeconómicos. Este estudio fue previsto para la observación continua de los procedimientos quirúrgicos en la sala de operaciones por un observador entrenado, que no tomaba parte en la cirugía. Eso permitió la recolección de datos confiables que, muy probablemente, no hubieran sido recuperados de otras fuentes, como los reportes operatorios [24-26].
La duración total prolongada de la adhesiolisis reflejó la alta complejidad de esas operaciones: cuando la adhesiolisis duró más de 1 hora, el 40% de las operaciones resultó en lesiones intestinales. Estudios previos han usado los puntajes de la adherencia y los tiempos de entrada como el parámetro para complejidad [18,23]. No obstante, el puntaje de la adherencia es subjetivo y pierde mérito cuando las adherencias están presentes en diferentes partes de la cavidad abdominal. El tiempo de entrada es un parámetro útil sólo cuando se abre una incisión abdominal previa y refleja una parte menor del tiempo total de adhesiolisis y de las complicaciones relacionadas con la adhesiolisis [12,22]. Los autores tuvieron también dificultad para distinguir entre la adhesiolisis requerida sólo para ingresar en el abdomen y la adhesiolisis requerida para liberar el área operatoria, en casos con formación masiva de adherencias con las paredes abdominales ventral y lateral.
La incidencia de enterotomía inadvertida en este estudio fue más baja que el 19% previamente reportado por el mismo grupo [12]. La mayor conciencia sobre el impacto de la adhesiolisis y la modificación del protocolo del departamento para las lesiones cortantes, pudo haber contribuido a la disminución de las lesiones intestinales. Otra explicación podría ser la estricta definición de lesiones intestinales iatrogénicas, que no incluyó más a las enterotomías en la proximidad de una fístula intestinal preexistente. La presencia de un observador podría también haber aumentado la vigilancia del cirujano para evitar la lesión. Sin embargo, se comprobó que los equipos quirúrgicos se acostumbraron rápidamente a tener un observador en la sala de operaciones.
La necesidad de adhesiolisis en el 60% de los procedimientos quirúrgicos y el bajo número de laparoscopías podría limitar la generalización de los resultados del estudio. Sin embargo, esos porcentajes han sido consistentes en el departamento quirúrgico al que pertenecen los autores durante la década pasada y se comparan con los de una serie multicéntrica grande de pacientes que fueron sometidos a cirugía colorrectal por enfermedad benigna [27,28]. El porcentaje resulta también de la exclusión de la cirugía de corta estadía, que predominantemente es cirugía mínimamente invasiva en abdómenes vírgenes y de las cirugías para emergencias abdominales.
Este artículo es el primero que muestra la adhesiolisis como un factor de riesgo para las complicaciones quirúrgicas postoperatorias, estadías hospitalarias prolongadas, más readmisiones y costos aumentados. Las lesiones intestinales inadvertidas aumentan aún más la morbilidad y los costos y también causan significativa mortalidad, lo que concuerda con los resultados de los datos recolectados retrospectivamente por los autores [12,22]. La infección incisional fue la complicación más predominante, reflejando la duración operatoria más larga relacionada con la adhesiolisis y la mayor pérdida de sangre, eventos que son usados para estimar el riesgo de infección del sitio quirúrgico [29]. La alta morbilidad, mayor duración de la estadía hospitalaria y costos elevados de una infección del sitio quirúrgico, son bien conocidos por otros reportes [30,31]. La porción de pacientes con infección del sitio quirúrgico después de una cirugía previa podría no haber sido identificada de los registros médicos de los pacientes. El antecedente de peritonitis pudo obtenerse de manera confiable y no fue un factor significativo de riesgo para la infección del sitio quirúrgico.
La carga económica de la obstrucción intestinal por adherencias en los Estados Unidos es, al menos, de 2 billones de dólares anualmente [32]. El costo de la obstrucción intestinal por adherencias, por paciente, se estimó en $ 9.700 para los pacientes tratados quirúrgicamente y en $ 4.000 para los tratados conservadoramente [33,34]. Los datos de costos del presente estudio prospectivo permitieron un cálculo certero de los costos intrahospitalarios relacionados con la adhesiolisis. Esos costos fueron de $ 4.500. Tomando en cuenta que la adhesiolisis fue requerida en el 60% de los pacientes y que sólo alrededor del 2% al 4% de los pacientes presentó una obstrucción intestinal por adherencias después de la cirugía abdominal, la carga económica de la adhesiolisis probablemente excede a la de la obstrucción intestinal por adherencias [2,35]. Estos cálculos de costos pueden ser usados con propósito de reembolso y para reevaluar las decisiones relacionadas con el uso de barreras para prevenir la formación de adherencias en la cirugía abdominal electiva. Los análisis actuales de costo-beneficio se han enfocado sobre la prevención de la obstrucción intestinal por adherencias y, en muchos países, no han llevado al uso rutinario de barreras antiadherencias [33]. Con el aumento proyectado de más cirugías abdominales reiteradas debido a una más larga expectativa de vida y nuevas tecnologías, la prevención de la morbilidad relacionada con la adhesiolisis podría ser aún más coto-efectiva.
La gran carga de la morbilidad relacionada con la adhesiolisis, en cirugía abdominal electiva, tiene consecuencias para la práctica diaria de los médicos, en relación con el asesoramiento de los pacientes. Menos del 10% de los cirujanos informa a sus pacientes sobre el riesgo de las adherencias [9]. El riesgo alto de la adhesiolisis complicando el curso postoperatorio inmediato, garantiza un consentimiento informado rutinario [11]. En un análisis de reclamos medicolegales por complicaciones después de la adhesiolisis, la lesión intestinal inadvertida fue responsable por una porción considerable de las demandas presentadas y concedidas [36,37].
Este estudio ha demostrado la sustancial carga clínica y socioeconómica de la adhesiolisis, particularmente cuando ocurre una lesión intestinal. Todos los médicos que tratan pacientes con desórdenes de la cavidad abdominal que podrían requerir cirugía, deben estar conscientes de los efectos adversos de la adhesiolisis. Los datos de este trabajo pueden ser de ayuda cuando se aconseja a los pacientes antes de la cirugía, cuando los médicos y proveedores de salud toman decisiones sobre la implementación de estrategias antiadherencias y para la política de reembolso de las compañías de seguro.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi