El problema clínico:

El suicidio es una de las tres causas de muerte en personas de 10 a 44 años en el mundo. En Inglaterra la tasa de suicidios disminuyó desde su mayor pico en 1980 pero en los últimos años ha empezado a subir(11,8/100000 en 2011). La mayoría son hombres entre 30 y 59 años. Autolesión se define aquí como cualquier acto que implique el propio envenenamiento o lastimarse a sí mismo independientemente del motivo. El daño realizado a sí mismo es una de las primeras 5 causas mundiales de admisión en los hospitales y se asocia con un riesgo significativo de muerte, la mayoría por suicidio.

Cómo evaluar el riesgo de suicidio:

Las guías NICE no recomiendan utilizar como única medida para la evaluación los cuestionarios o herramientas de riesgo actuales  (debido a su bajo poder predictivo). La principal herramienta para su evaluación debe ser una entrevista clínica comprensiva. Más abajo se sugiere una evaluación del riesgo para no especialistas, poniendo principal atención  en los factores de riesgo y generando un resumen coherente del relato del paciente para planificar futuras acciones o la derivación.

A quién evaluar:

Los médicos que no son especialistas en salud mental deben indagar acerca del suicidio y autoagresiones en personas con factores de riesgo establecidos como  en aquellos con antecedentes de desórdenes mentales o autoagresiones, estrés emocional, síntomas depresivos, comportamiento impredecible (especialmente si es impulsivo y asociado con irritabilidad y violencia) o en situación social inestable. A veces el riesgo puede percibirse rápidamente o la necesidad de un especialista es inmediatamente obvia, en otros casos el medico clínico debe llevar a cabo una evaluación más exhaustiva para elaborar un plan. Cuando la información exacta no puede obtenerse directamente del paciente debe recurrirse a familiares o acompañantes, siempre manteniendo la confidencialidad.

Compromiso y evaluación general:

La evaluación del riesgo suicida es parte del cuidado total del individuo.  Es importante lograr una buena relación médico – paciente, demostrando confianza, aceptación y brindando esperanza siempre que sea posible. Este acercamiento facilitará que se puedan realizar preguntas directas sobre el intento de suicidio. Utilice preguntas abiertas para indagar sobre los conflictos actuales del paciente, cuestione cualquier ambigüedad y devuelva un resumen de lo dicho.

Durante la entrevista observe el lenguaje corporal del paciente y busque signos de depresión (expresión facial, contacto ocular, signos de agitación o lentitud excesiva en el discurso y en los movimientos, humor, tono y volumen del habla, comportamiento anormal, estrés emocional).  Indague por consumo de alcohol, drogas y la presencia de alucinaciones.

Pensamientos suicidas, planes e intentos:

Si nota la posibilidad de estar ante un paciente suicida, pregunte sobre sus sentimientos.

Por ejemplo: ¿Cómo ve el futuro?

Refiere deseos de estar muerto persistentes o fugaces, por ejemplo: ¿Le parece que vale la pena vivir? Si la respuesta es NO o si sospecha que el paciente se encuentra en riesgo (auto agresiones, depresión, enfermedad mental o comportamiento impredecible) pregunte directamente sobre la presencia, intensidad y persistencia de ideas suicidas (por ejemplo: ¿ha pensado en poner fin a su vida?,¿dígame en que ha estado pensando?). Si la respuesta es SI pregunte cómo, dónde, cuándo (por ejemplo: ¿tiene algún plan?, por favor cuénteme más sobre sus ideas.)

Pregunte si se ha cortado o quemado intencionalmente. Un aumento en la frecuencia de estos comportamientos podría indicar un alto riesgo de suicidio. Pregunte si llevaría a cabo sus planes de matarse y qué cosas aumentarían o disminuirían las probabilidades. Indirectamente hable sobre otros temas del futuro cercano. Si tiene planes no relacionados a matarse podría indicar un riesgo menor.

Tenga en cuenta el  contexto social (edad, sexo, ocupación, estabilidad de vida, disponibilidad y confianza en personas cercanas que puedan acompañarlo) intentos anteriores, conductas de riesgo, si ha sido internado en los últimos 12 meses, si tiene menos de 25 años y se le han indicado antidepresivos.

Los factores que pueden aumentar la probabilidad de suicidio son: acceso a armas letales, notas suicidas, cambios en el testamento, acceso a sitios de internet.

Los factores que pueden disminuir la probabilidad de suicidio: tener hijos, preocupación de otros familiares, creencias religiosas.

Riesgo de suicidio luego de autoagresiones:

Debe preguntarse sobre las 24 horas previas al episodio de autolesión (eventos relacionados, planeamiento) indagar sobre el episodio (letalidad y peligrosidad del acto, resultados esperados por el paciente, precauciones para no ser descubierto, búsqueda de ayuda) estado mental del paciente en el momento del acto y después (humor, consumo de alcohol y drogas).

Evaluación total del riesgo de suicidio

El grado de riesgo de suicidio que presenta una persona debe esclarecerse en la consulta (el cuadro 2 muestra los resúmenes de dos casos como ejemplo.) El balance entre el riesgo y los factores protectores que se pueden identificar en la consulta varían según el paciente. Dos personas de la misma edad y condición social pueden tener radicales diferencias  de respuesta ante la misma situación. Por ejemplo, un hombre de mediana edad puede tomar su despido laboral como una oportunidad para empezar de nuevo, aunque padezca problemas económicos por un tiempo, mientras que otro individuo lo puede tomar como un evento catastrófico, humillante y que conlleva a la ruina financiera.  El primer individuo debería estar a un riesgo menor, pero debe tenerse en cuenta si el paciente tiene antecedentes de autolesiones, alcoholismo y depresión en momentos de cambio, mientras que el segundo no tiene historia de autoagresiones o desórdenes mentales, tiene buen apoyo familiar y una importante creencia religiosa sobre la culpa que implica el suicidio.

El cuadro 3 describe los grupos clínicos según el grado de riesgo. Los diferentes grados requieren distintas intervenciones por parte de los profesionales de la salud pero inclusive los grupos de bajo riesgo pueden tener resultados adversos. Es por esto que muchas guías se han alejado del término evaluación del riesgo para reemplazarlo por evaluación del riesgo y necesidades. A mayor riesgo mayor es la urgencia de contactar al especialista. Si la persona se niega a recibir ayuda es posible detener al paciente en contra de su voluntad.

Conclusión:

En la práctica diaria la evaluación de la posibilidad de un suicidio no es precisa. Sus factores de riesgo son comunes en la población. La combinación de estos factores puede ser más importante que las características individuales para determinar resultados. Los factores de riesgo para suicidio y autoagresión pueden varias en cortos periodos de tiempo (por ejemplo por eventos de la vida, fluctuaciones en el humor, alcoholismo). A pesar de estas limitaciones, la evaluación del riesgo suicida puede salvar una vida cuando se acompaña de acciones clínicas.