La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), es un síndrome clínico que consiste en la ascensión de microorganismos a través del sistema genitourinario femenino. Afecta a cerca de 1 millón de mujeres en los Estados Unidos cada año, con mayor riesgo en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Puede ser causada por muchos organismos, entre ellos gonorrea y clamidia y ninguna prueba individual es lo suficientemente sensible o específica para el diagnóstico.
La enfermedad pélvica inflamatoria secuelar incluye cicatrices, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico. Las principales complicaciones de la EPI son la principal causa de morbilidad por infección de transmisión sexual (ETS) no-VIH en los Estados Unidos. Además el costo promedio de la EPI por tiempo de vida de una persona es de $1060 a $3180, con costos por embarazos ectópicos y dolor pélvico crónico más altos que por infertilidad.
La EPI se debe tanto a factores biológicos como de comportamiento. Las mujeres jóvenes tienen cuellos uterinos inmaduros, que parecen ser más susceptibles a las infecciones de transmisión sexual. Las adolescentes también se ponen en riesgo debido a sus patrones de comportamiento como la menor edad de debut sexual, múltiples parejas sexuales, cambio de pareja frecuente, actividad sexual sin preservativo así como infección previa por gonorrea/clamidia, exposición a clamidia, e historia previa de EPI. Algunos estudios también sugieren que el menor nivel socioeconómico y la raza pueden ser factores adicionales.
Al igual que otras ETS, la EPI es a menudo asintomática, aumentando el riesgo de consecuencias a largo plazo. Incluso cuando las pacientes son sintomáticas, frecuentemente retrasan la consulta a un médico. El miedo de ir al médico, la suposición de que la infección es algo más o que resolverá con el tiempo, y la preocupación por la confidencialidad son todos factores que influyen en el tiempo de infección y en el tratamiento.
Los profesionales de la salud contribuyen a las secuelas debido al cuidado inconsistente, incompleto o inexistente de la EPI en adolescentes. El diagnóstico clínico de la EPI es subjetivo y las diferencias en las tasas de diagnóstico pueden ser considerables entre los profesionales.
Aunque la mayoría de los profesionales de atención primaria atienden a pacientes con EPI, muchos no están seguros del diagnóstico correcto y de las guías de tratamiento. Más del 50% han expresado incertidumbre sobre la adherencia a las guías de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), siendo los pediatras más tendientes y los médicos de familia menos tendientes a seguir los protocolos establecidos.
Un estudio previo halló un cumplimiento de las guías de diagnóstico y tratamiento de la EPI con diferencias del 35% al 0%. El tratamiento correcto se proporcionó en menos del 50% de los casos. Estudios anteriores indican que los profesionales tienen en general bajo conocimiento sobre la EPI; las barreras citadas incluyen la preocupación por el seguimiento, el tratamiento sin consentimiento de los padres, la dificultad para la supervisión, el tiempo necesario para el tratamiento de pacientes con EPI, y el bajo nivel de comodidad al comentar la historia sexual.
La mayoría de los trabajos previos se han centrado en gran medida en adultos con EPI, ya sea excluyendo a los adolescentes por completo, o considerándolos como una pequeña porción de la muestra. Cuando fueron incluidos, los estudios se centraron en el tratamiento y/o el seguimiento, en lugar de en los factores asociados con el diagnóstico. En consecuencia, el estudio actual tuvo como objetivo evaluar el conocimiento de los criterios diagnósticos y de tratamiento necesarios para la EPI en adolescentes de acuerdo con las guías ampliamente establecidas por los CDC.
Métodos y participantes
Procedimiento
Los datos fueron recolectados como parte de una revisión retrospectiva de la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de ETS en adolescentes mujeres. El estudio más grande (iniciado en 2009) incluyó la evaluación de cervicitis y vaginitis, además de la EPI. Los registros desde el 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2008 fueron revisados en busca de un código diagnóstico de EPI de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9).
Los sujetos eran mujeres adolescentes que recibían atención médica en una clínica de atención primaria o en el departamento de emergencias (DE) asociado al hospital de niños local de Little Rock, Arkansas. El hospital atiende principalmente a los residentes de bajos y medianos ingresos de zonas con altas tasas de ETS. Las participantes fueron elegibles para revisión de sus historias clínicas si tenían de 12 a 21 años de edad, un diagnóstico CIE-9 de EPI, y si habían recibido tratamiento por una ETS.
Se estableció un conjunto de datos en base a esta codificación diagnóstica, y se revisaron las notas de las consultas escaneadas electrónicamente en las historias clínicas para evaluar los datos de las visitas a una clínica de atención primaria ambulatoria para adolescentes y al DE del hospital de niños. Los sujetos (N = 52) fueron excluidos si la consulta era un seguimiento de la visita diagnóstica original.
Los datos extraídos de las historias clínicas incluyeron características demográficas de los pacientes, hora y fecha de la consulta, lugar de consulta, síntomas de la paciente, e información sobre exámenes, laboratorio y tratamiento. Todos los autores revisaron los datos para lograr precisión; las discrepancias fueron revisadas utilizando los registros médicos de los sujetos. Esta investigación fue aprobada por la junta de revisión institucional de la Universidad Arkansas de Ciencias Médicas en Little Rock, Arkansas.
Variables
Se utilizaron las Guías para ETS establecidas en el 2002 y el 2006 por los CDC para el correcto diagnóstico y tratamiento de la EPI; las directrices del 2006 pueden no haber estado disponibles al comienzo de este estudio. Es importante tener en cuenta que el tratamiento de la EPI fue el mismo en ambas guías del 2002 y 2006. Los criterios principales para el diagnóstico de EPI de acuerdo con las directrices son (1) dolor con el movimiento cervical, o (2) sensibilidad uterina, o (3) sensibilidad o dolor anexial.
El tratamiento ambulatorio de la EPI se describe en las guías, ya sea como (A) levofloxacina 500 mg u ofloxacina 400 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días, con o sin metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días o (B) ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular más doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días para tratar aerobios con o sin metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días para la cobertura de anaerobios. Es de destacar que las Guías para ETS de los CDC del 2010 han eliminado la opción A debido a la resistencia a las quinolonas en relación a Neisseria gonorrhoeae.
Mediante la revisión de las historias, los autores registraron la ocurrencia de 2 variables de resultado primarias: el cumplimiento del diagnóstico de EPI según las guías (no/sí) y el tratamiento correcto de los sujetos que cumplían los criterios de las guías (no/sí). Usando estos puntos, los autores construyeron posteriormente las variables de estudio, identificando los sujetos que fueron diagnosticados correctamente con EPI (no/sí) y que recibieron el tratamiento correcto (no/sí). También se controló por la raza (Afroamericana/Americana no Africana), la edad, el lugar de atención médica (clínica para adolescentes, DE), y la infección actual/pasada (no/sí) con gonorrea o clamidia.
Se utilizó estadística descriptiva, incluyendo pruebas de x2 y pruebas t para diferencias medias, para evaluar las relaciones entre el diagnóstico y el tratamiento. Todos los efectos fueron significativos a una P < 0,05 (SPSS, versión 17.0, SPSS Inc, Chicago, Ill).
Resultados
Conjunto mayor de datos
Se identificaron 214 historias clínicas de sujetos con un diagnóstico de EPI asociado a la CIE-9. De estos 214 sujetos, 52 fueron excluidos de los análisis ya que sólo presentaban consultas de seguimiento. Además, 12 sujetos de los restantes 162 fueron ingresados en el hospital para el tratamiento hospitalario de la EPI. Por lo tanto, 150 pacientes (150/162; 92,6%) estuvieron disponibles para este estudio, ya que fueron diagnosticados y tratados por EPI de forma ambulatoria. Además, los autores identificaron a los sujetos que cumplieron al menos 1 criterio diagnóstico de EPI (78%, 117/150) entre aquellos con un código diagnóstico de la CIE-9 para EPI.
Características de los sujetos de estudio
Entre los sujetos de estudio, la edad media fue de 17,2 años (DE, 1,47), 78% eran afroamericanos, y 75% fueron atendidos en el DE. El 25% (38/150) de los sujetos tenía una prueba positiva previa para clamidia, y cerca del 15% (22/150) una prueba positiva para gonorrea. Es de destacar que el 10% (15/150) tenía un diagnóstico previo de EPI.
La mayoría de las mujeres (95%, 142/150) fueron evaluadas para clamidia y gonorrea, 2 de los principales diagnósticos asociados con la EPI. De éstas, 30% (45/150) fueron positivas para clamidia, y 17% (25/150) fueron positivas para gonorrea; 9% (14/150) fueron positivas para clamidia y gonorrea. Menos del 25% de las pacientes fueron examinadas para VIH o sífilis (36/150 y 33/150, respectivamente), y ninguna fue positiva.
Comparación entre sujetos: diagnóstico y tratamiento de la EPI
De los sujetos con diagnóstico de EPI, el 78% (117/150) reunió al menos 1 criterio para el mismo. Cerca del 75% (111/150) tenía dolor a la movilización cervical, 34% (51/150) tenía dolor anexial, y el 5% (7/150) sensibilidad uterina; casi el 11% (16 /150) tuvo los 3 criterios. Por el contrario, más del 20% (33/152) de los sujetos fueron etiquetados como EPI a pesar de no haber cumplido los criterios para el diagnóstico.
Se realizó posteriormente un análisis más detallado de los sujetos que cumplían los criterios diagnósticos para EPI (n = 117) con los sujetos que no cumplían dichos criterios (n = 33). Ambos grupos eran predominantemente afroamericanos, con una edad media de 17,2 años, y el 70% de cada grupo fue visto en el DE.
Se compararon los síntomas asociados frecuentemente con EPI entre los 2 grupos. Se analizaron los síntomas evaluados en la historia clínica, estando tanto el dolor abdominal como los vómitos asociados significativamente con el diagnóstico de EPI en este análisis comparativo con un valor de P < 0,05. Como nota, el dolor abdominal se abordó en la historia del 94% (110/117) de los sujetos con criterios para EPI y del 78,7% (26/33) de los sujetos para los cuales los criterios de EPI no eran cumplidos.
La presencia de vómitos se abordó en la historia del 66,7% (78/117) y del 42,4% (14/33) de los sujetos que cumplían y que no cumplían con los criterios diagnósticos de EPI, respectivamente. Aparte de estos 2 predictores, no hubo otros síntomas asociados con la EPI. El sangrado vaginal anormal, el flujo vaginal, las náuseas, la anorexia, y la fiebre no estuvieron relacionados.
En segundo lugar, los autores exploraron si estos síntomas eran evaluados en el examen de los sujetos de cada grupo. Una vez más, el dolor abdominal y los vómitos fueron significativos con un valor de P <0,05, con el dolor abdominal evaluado en el 87,2% de los sujetos que cumplían los criterios diagnósticos de EPI (102/117) y en el 66,7% (22/33) de los sujetos que no cumplían dichos criterios. Para los vómitos, el examen evaluó este síntoma en el 33,3% (39/117) y 12,1% (4/33) de los sujetos que cumplían y no cumplían con los criterios de EPI, respectivamente. Los otros síntomas no fueron significativos.
También se compararon las pruebas y los resultados para ETS dentro de cada grupo. Las pruebas para gonorrea y clamidia fueron significativas (P < 0,001) en este análisis comparativo, con el 98,3% (115/117) evaluado tanto para gonorrea como para clamidia en el grupo que cumplía criterios para EPI y el 81,8% (27/33) evaluado en el grupo que no cumplía dichos criterios.
Las pruebas para sífilis y VIH no fueron significativas. Para los resultados positivos de ETS, los resultados positivos para gonorrea y clamidia también fueron significativos (P < 0,001). Entre los sujetos con criterios para EPI, el 16,2% (19/117) tuvo resultados positivos para gonorrea y el 26,4% (31/117) resultados positivos para clamidia. Entre los sujetos que no cumplían criterios para EPI, el 18,2% (6/33) tuvo resultados positivos para gonorrea, y el 42,4% (14/33) para clamidia.
Los resultados positivos para sífilis y VIH no fueron significativos (todos los resultados fueron negativos para este estudio). Las pruebas anteriores o los resultados positivos para gonorrea, clamidia, VIH y sífilis no fueron significativos.
Tratamiento
En base a los 117 sujetos que cumplían los criterios diagnósticos de EPI, los autores analizaron si los mismos también habían sido tratados de acuerdo con las guías de tratamiento de ETS de los CDC. Sólo el 24% (28/117) de los sujetos fueron tratados correctamente para cubrir aerobios, y el 8,5% (10/117) de los sujetos fueron tratados correctamente para cubrir anaerobios. Sólo 7 pacientes fueron tratados correctamente con cobertura tanto para aerobios como anaerobios (6% de los 117 sujetos).
Los errores de medicación fueron comunes en los sujetos que cumplían criterios diagnósticos para EPI. El error más común fue la utilización de azitromicina (85 errores, 50% de todos los errores) para la cobertura aeróbica, ya que no está indicada como tratamiento para la EPI.
El segundo error más común fue la administración de 1 a 2 g de metronidazol vía oral en un tiempo en lugar de los 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días (35 errores, el 20,7% de todos los errores). El metronidazol también se administró por sólo 7 o 10 días en lugar de los 14 días recomendados en 11 casos (6,5% de todos los errores).
La ceftriaxona se administró a dosis recomendadas de cervicitis de 125 mg por vía intramuscular en lugar de la dosis recomendada de 250 mg por vía intramuscular en 21 ocasiones (12,5% de todos los errores). Por último, la doxiciclina se administró por 7 a 10 días en lugar de los 14 días recomendados en 17 sujetos (11% de todos los errores).
Discusión
La enfermedad pélvica inflamatoria a menudo no es diagnosticada y tratada de acuerdo con las guías establecidas en adolescentes. En este estudio, la EPI se diagnosticó correctamente en el 75% de los casos y se trató correctamente menos del 25% del tiempo. Tales resultados no son únicos: Kane y col. hallaron que el cumplimiento de todos los dominios (historia clínica, examen físico, laboratorio, antibióticos, instrucción para sexo seguro) para el diagnóstico y tratamiento de la EPI fue del 0% en su estudio de más de 250 pacientes.
Estos resultados coinciden con los resultados de más de 1.000 médicos de atención primaria en California; el 55% trató EPI en el último año, pero el 52% no estaban seguros de las directrices para EPI de los CDC o no las siguieron. Tal inconsistencia en los patrones de diagnóstico y tratamiento sugiere imprecisiones en el aprendizaje, pobre conformidad con la información conocida, o enseñanza incompleta de las guías.
De interés son los síntomas que fueron significativamente diferentes entre el grupo que cumplía criterios diagnósticos de EPI y el grupo que no los cumplía según las directrices de los CDC. Se interrogó sobre dolor abdominal y vómitos con más frecuencia en la historia de los sujetos que cumplían criterios para EPI (P < 0,01), y estos sujetos también fueron más propensos a tener documentado dolor abdominal o vómitos (P < 0,05) en el examen.
Además de reafirmar la asociación de estos síntomas con el diagnóstico de EPI, este estudio también planteó algunas preguntas: ¿Los profesionales hacen preguntas respecto a los síntomas de sólo ciertos pacientes que sienten podrían tener EPI? ¿Los profesionales se centran más en estos síntomas durante el examen de ciertos pacientes? ¿Existe un sesgo entre profesionales para los pacientes?
Estos datos también sugieren que para los sujetos etiquetados como con EPI, pero sin cumplir los criterios diagnósticos, los profesionales en realidad pueden conocer a los pacientes que no son diagnosticables como EPI pero que se asumen como EPI de todos modos sin más estudio diagnóstico de otras posibles causas de dolor abdominal o vómitos.
La clamidia y la gonorrea son 2 de las causas más comunes de EPI, y el 95% de los sujetos fueron evaluados para cada una de estas infecciones. Su evaluación fue significativamente mayor en el grupo que cumplía con los criterios de EPI, pero las pruebas positivas reales para clamidia y gonorrea fueron mayores en el grupo que no cumplía con los criterios de EPI (P < 0,001).
Estos hallazgos sugieren que para los pacientes con sospecha de EPI por los profesionales, la detección de las causas más comunes de EPI es de hecho más frecuente. Sin embargo, los resultados positivos son potencialmente más comunes en los pacientes que realmente cumplen con los criterios sólo para cervicitis o ETS en lugar de para EPI como lo demuestran los datos.
El tratamiento correcto de la EPI, que fue extremadamente raro en esta población objeto, ha sido igualmente bajo en otros estudios. Trent y col. mostraron que sólo al 40% de los adolescentes (n = 56) se les dio tratamiento adecuado para EPI de forma ambulatoria. Un estudio de más de 18.000 consultas en los Estados Unidos mostró que durante un período de más de 7 años, los profesionales cumplieron con el tratamiento de la EPI en sólo el 35% de los casos, mientras que el 20% de los pacientes no recibió ninguna terapia o no recibió terapia de conformidad con las guías de los CDC.
"Las grandes discrepancias entre las recomendaciones de las guías y la práctica real sugieren una desconexión entre la práctica teórica y las circunstancias de la vida real"
Un error común en este estudio fue el uso de azitromicina como tratamiento para la EPI, que no está en las guías de ETS de los CDC. Este error también fue comúnmente reportado por Kane y col. en su estudio de 2004, donde el 35% de los pacientes recibieron azitromicina; en el presente estudio, la azitromicina se usó en más de la mitad de las consultas, con el 57% de los pacientes tratados con azitromicina en lugar del curso recomendado de 14 días de doxiciclina. La prescripción de una duración de tratamiento inadecuada también fue común en este estudio, lo que puede ayudar en la continuación de la infección o el tratamiento parcial de la misma.
Las grandes discrepancias entre las recomendaciones de las guías y la práctica real sugieren una desconexión entre la práctica teórica y las circunstancias de la vida real. Una encuesta enviada a los miembros de la sección de medicina de emergencia de la Academia Americana de Pediatría dio a entender que el conocimiento general sobre la EPI era bajo, pero que los profesionales eran capaces de reconocer los síntomas y posteriormente implementar un tratamiento adecuado en los niveles superiores cuando se les dio una hoja de resumen de las directrices en lugar de la guía completa de los CDC. Incluso entre los profesionales que dijeron seguir las directrices, se hallaron divergencias considerables a partir de las recomendaciones en estudios previos.
Divergencias similares se encontraron en el trabajo previo de los autores en pacientes con diagnóstico de cervicitis, donde el 40% cumplió con los criterios para EPI. Es importante recordar este hecho al observar cualquier discrepancia entre el tratamiento adecuado y el administrado considerando las demoras innecesarias en la cura de la infección.
Las diferencias entre los niveles de conocimiento y la utilización de los conocimientos pueden señalar la fuerte necesidad de formación adicional en esta área de la atención de salud de los adolescentes. La información que los profesionales reciben durante su formación a menudo se prueba sólo en un ambiente formal, pero el uso de esta información y la retención de los conocimientos a menudo nunca son probados en una situación del “mundo real”, lo que conduce al pobre cumplimiento visto en este estudio.
Otras intervenciones con iniciativas de mejora de calidad para volver a enseñar el diagnóstico y tratamiento de la EPI deben implementarse para mejorar los resultados en los pacientes. Los retrasos críticos en el diagnóstico y el tratamiento no deben deberse a inexactitudes de los profesionales, sobre todo en una población de tan alto riesgo.
Limitaciones
Deben considerarse las limitaciones de diseño y de muestra del estudio. La muestra fue reclutada de una población homogénea en términos de raza/etnia, nivel socioeconómico, y residencia geográfica. Por lo tanto, esta muestra puede no ser representativa de todas las mujeres adolescentes; los datos hacen referencia a cuestiones de diagnóstico y tratamiento incorrectos que no se refieren a todas las adolescentes mujeres.
La naturaleza retrospectiva del estudio no permitió el interrogatorio directo de los sujetos o de los profesionales y la codificación diagnóstica de la CIE-9 puede haber excluido a los sujetos con un historial médico de EPI. Además, este estudio se realizó antes de la presencia de un registro electrónico, por lo que es posible que algunos profesionales no documentaran plenamente los hallazgos del examen físico en lo que se refiere a síntomas de EPI.
Conclusiones
Estos resultados muestran que el diagnóstico/tratamiento de la EPI a menudo no sigue las guías en la población adolescente, con muchas pacientes etiquetadas como con EPI incluso cuando no cumplen los criterios. Las características de la EPI y de la cervicitis parecen confundirse para los profesionales durante el proceso de diagnóstico y los pacientes a menudo son tratados por un período demasiado corto de tiempo y/o con la medicación equivocada. Pueden ser necesarias herramientas educativas para aumentar el conocimiento de base de los profesionales en relación a la EPI para proporcionar el mejor cuidado a las mujeres adolescentes.
Mensajes clave
• El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria a menudo no siguen las guías de los CDC establecidas en la población adolescente.
• La cervicitis y la EPI son confundidas a menudo en el proceso de diagnóstico por los practicantes.
• Son necesarias herramientas educativas para aumentar el conocimiento de base de los profesionales en lo que respecta a EPI.
Comentario:
Las enfermedades de transmisión sexual y la enfermedad pélvica inflamatoria son dos patologías que pueden observarse en la población adolescente, con los riesgos implicados de su evolución. Muchas veces el diagnóstico de EPI puede ser confuso o superponerse con el de la cervicitis, llevando a tratamientos erróneos o incompletos. Resulta fundamental capacitar a los médicos que atienden a adolescentes sobre esta enfermedad a fin de facilitar su diagnóstico y tratamiento, y brindar a los adolescentes información sobre medidas de sexo seguro para evitar las ETS y sobre los controles ginecológicos que deben realizar periódicamente.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol