Se reporta comúnmente en pacientes del este de Asia, más frecuente en Japón, China y Corea.  Se presentan 3 casos de dermatitis shiitake en Estados Unidos, raro en esta región.

Reporte de casos:

Paciente 1:

Se presenta una mujer de 46 años con inicio abrupto de erupción pruriginosa que se inició en el brazo izquierdo y se extendió al resto del cuerpo, incluyendo cara y cuero cabelludo.  Negaba antecedentes de rash similar y no recibía medicaciones nuevas ni suplementos.  Al exámen físico reveló lesiones urticarianas flageladas distribuídas en cuello, abdomen, flancos, brazos y piernas (Figura 1).  La biopsia mostró hemorragias dérmicas y la presencia de un infiltrado inflamatorio perivascular mixto en dermis superficial y media compuesto por linfocitos con escasos eosinófilos y neutrófilos (Figura 2).  Se observó depósito de fibrina focal perivascular sugestivo de injuria vascular.

Figura 1. Pápulas lineales y placas en pierna de una mujer de 46 años luego de la ingesta de hongos shiitake (Lentinula edodes).
 

Figura 2. Biopsia que demuestra extravasación de glóbulos rojos en dermis, depósito de fibrina focal perivascular, y la presencia de infiltrado inflamatorio mixto perivascular en dermis superficial y media (A) (H&E).  A mayor aumento infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, eosinófilos y neutrófilos, edema de células endoteliales (B) (H&E)

Las transaminasas de la paciente y hemograma y recuento de eosinófilos estaban dentro de valores normales.  El interrogatorio reveló que la paciente había ingerido hongos shiitake secos en un restaurant Chino 2 días previos a la aparición del rash.  La paciente no sabía si previamente había consumido hongos.  Basado en las características del rash, se realizó el diagnóstico de dermatitis shiitake.  El rash resolvió a las 4 semanas desde su inicio.

Paciente 2:

Se presenta un hombre de 46 años con un rash mínimamente pruriginoso en parte superior de espalda y cuello de dos días de duración.  No presentaba antecedentes familiares, ni cambio de medicación.  Manifestó que había comido en un restaurant Chino 2 días previos del inicio del rash.  El exámen físico reveló placas urticarianas en parte superior de la espalda (Figura 3), cuello, abdomen y flancos.  La biopsia demostró cambios de espongiosis con características de hipersensibilidad (Figura 4).  Específicamente presenta pequeños focos de espongiosis con exocitosis linfocitaria.  En dermis superficial y media, infiltrado de neutrófilos, eosinófilos y células mononucleares.  No se observó vasculitis.

El hombre había consumido hongos shiitake.  El rash fue autolimitado y resolvió en 3 semanas sin tratamiento.

Figura 3. Líneas en parte superior de espalda de un hombre de 46 años que aparecieron 2 días posteriores a la ingesta de hongos shiitake.

Figura 4.  Biopsia de una lesión de espalda que muestra espongiosis y un infiltrado mixto perivascular e intesrticial (H&E).

Paciente 3:

Una mujer de 55 años consultó por erupción pruriginosa de 1 semana de duración.  Reportó que el rash apareció repentinamente en espalda, y se diseminó al pecho, brazos, y cara.  Al exámen, presentaba placas bien definidas, flageladas, rojas, lineales en espalda (figura 5), pecho, brazos, y cara.  Había consumido ensalada conteniendo hongos shiitake crudos el día previo al inicio del rash.  No retornó para control.

Figura 5. Eritema flagelado en espalda en una mujer de 55 años que se desarrolla 1 semana después de la ingesta de una ensalada que contenía hongos shiitake crudos.
 

La erupción cutánea característica de la dermatitis por shiitaki fue inicialmente descripta en 1977 por Nakamura.  Los pacientes presentan lesiones lineales que aparecen en la cara, tronco, y extremidades.  Las lesiones aparecen espontáneamente.  El rash generalmente se desarrolla a las 24 a 48 hs del consumo de hongos shiitake.  Aunque se pensaba que ocurría luego de la ingesta de hongos crudos o parcialmente cocidos, la dermatitis shiitake se presenta en pacientes que comen hongos completamente cocidos, como se observó en dos de los pacientes.  La dermatitis shiitake se reportó en 3 pacientes luego del consumo de bebidas que contenían extracto de hongo shiitake.

Se han observado patrones similares de dermatitis flagelada en pacientes tratados con quimioterápicos como la bleomicina, un polipétido derivado de Streptomyces verticillos, como su análogo semisintético la peplomycina.  El rascado no induce estas erupciones.  Una característica clínica diferente, es que la dermatitis inducida por bleomicina, presenta una hiperpigmentación lineal siguiendo al eritema inicial, mientras que la dermatitis shiitake generalmente resuelve sin cambios pigmentarios.  Otras asociaciones con erupciones flageladas incluyen dermatomiositis, enfermedad de Still del adulto, cáncer de mama y tratamiento con docetaxel.

Los hallazgos inespecíficos en las biopsias descriptas en los pacientes 1 y 2 coinciden con reportes previos que incluyen hiperqueratosis, paraqueratosis, disqueratosis, espongiosis, edema de dermis papilar, inflamación superficial y profunda perivascular compuesta por linfocitos, neutrófilos y eosinófilos.  En comparación, las características histopatológicas como hipermelanosis epidérmica, hiperqueratosis, paraqueratosis, espongiosis, infiltrado perivascular con eosinófilos y linfocitos, acantolisis, liquefacción de la capa basal con hendidura subepidérmica, y esclerosis dérmica se han asociado con dermatitis inducida por bleomicina.

El mecanismo subyacente de la dermatitis por shiitake luego del consumo de los hongos es poco clara, pero se considera un fenómeno no alérgico, a diferencia de los pacientes que desarrollan asma bronquial u alveolitos alérgica luego de la inhalación de esporas de hongos shiitake y tienen prick y patch tests positivos.  Los pacientes que comen hongos shiitake generalmente tienen prick y patch tests negativos, argumentando en contra de una reacción por hipersensibilidad tipo I o IV.  Se han asociado dos casos de dermatitis shiitake con prick test positivo, sin casos de patch test positivo.

Se ha postulado que la ingesta de hongos shiitake ocasiona fotosensibilización, ya que las lesiones aparecen frecuentemente en áreas de la piel expuestas al sol; sin embargo, la evidencia de este fenómeno es limitada.  La exposición solar no fue un factor en los 3 pacientes presentados.  Una explicación más probable es que la erupción resulta de una reacción tóxica al polisacárido termolábil lentinan que se encuentra en los hongos shiitake.  El lentinan tiene efectos antihipertensivos, disminuye el colesterol, y tiene efectos inmuno moduladores, como así también propiedades antitumorales.  Se usa en Japón como terapia adyuvante para tumores gástricos y colorectales y se ha documentado que causa reacciones similares a la dermatitis por shittake.

La dermatitis por shiitake puede tratarse con esteroides tópicos para alivio sintomático del prurito.  Además su curso es benigno y resuelve típicamente en días o semanas.

Es importante interrogar a los pacientes sobre el antecedente de ingesta de hongos shiitake cuando se reconoce un patrón clínico distintivo, ya el paciente puede no tomarlo en consideración.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

La toxidermia inducida por hongos shiitake, o dermatitis shiitake, es un fenómeno ampliamente reconocido en Japon, China y Corea pero se ha reportado recientemente en las afueras de Asia.  Los individuos afectados desarrollan un patrón característico de líneas símil latigazos luego del consumo de hongos shiitake cocidos o crudos.  Se piensa que el lentinan, un componente polisacárido de los hongos shiitake instiga una reacción tóxica, ocasionando el rash.  La dermatitis shiitake es auto-limitada y resuelve típicamente en días a semanas.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello