La amiloidosis puede afectar la piel como parte de una infiltración sistémica de amiloide circulante o como una enfermedad aislada de la piel ocasionada por amiloide producido localmente, llamada amiloidosis cutánea primaria (PCA).  La amilodosis cutánea nodular es la forma más rara de PCA.  Se reporta un caso de amiloidosis cutánea nodular en una mujer sana y se revisa la literatura.

Se presenta una mujer de 62 años si antecedentes que consulta por una lesión en pecho de 2 meses de evolución.  Negaba cambios de color y tamaño.

Al exámen se reveló una placa de 1.5 cm x 1.2 cm amarillo-amarronada en parte media del pecho (Figura 1).  Se realizó una biopsia de 4 mm.  El exámen microscópico mostró un material amorfo, rosado-grisáceo entre las fibras de colágeno en dermis papilar y reticular que se tiñó de naranja con el rojo Congo (Figura 2).  No se observó la birefringencia verde.

Figura 1. Placa de 1.5 x 1.2 cm amarillo-amarronada en el pecho de la paciente

Figura 2. Masas de amiloide débilmente eosinofílica, amorfa depositada en la dermis.
 

Basado en éstos hallazgos, se realizó el diagnóstico de amiloidosis cutánea nodular.  Los estudios de electroforesis en suero y orina fueron negativos.  Se le informó a la paciente de los resultados y se recomendó un seguimiento regular dado la posibilidad de progresión de amiloidosis cutánea nodular (NCA) a enfermedad sistémica.  Posteriormente retornó para la extirpación completa de la placa.  La hibridización in situ por inmunoglobulina ARNm y la espectrometría detectaron un péptido compatible con depósito de amiloide tipo AL (cadena liviana lambda).

Las amiloidosis son un grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de agregados insolubles de proteínas malformadas, llamadas amiloides, en varios tejidos del cuerpo.  Los depósitos de amiloide comienzan en forma de fibrillas anormales y pueden alterar la arquitectura y función de los tejidos.  El amiloide se presenta como un material eosinofílico amorfo por microscopía de luz y tinciones positivas para rojo Congo.  Adicionalmente, los especímenes teñidos de rojo Congo demuestran birefringencia verde al observarla con luz polarizada, una característica que es considerada el gold estándar para el diagnóstico.

La amiloidosis cutánea primaria es un tipo de amiloidosis en la que el amiloide es depositado en la piel e incluye 3 entidades diferentes: líquen amiloide, amiloidosis macular y amiloidosis cutánea nodular (NCA).  La forma más rara es la NCA, en la que el amiloide infiltra difusamente la dermis, subcutis y paredes de vasos sanguíneos.  En la líquen y amiloidosis macular, el depósito de amiloide no invade los vasos sanguíneos ni se extiende debajo de la dermis.

La fibrillas de amiloide en NCA se componen de inmunoglobulinas de cadena ligera, llamada “proteína AL”.  La proteína AL no es única de la NCA y es el componente amiloide prevalente en otras amiloidosis, incluyendo la amiloidosis sistémica primaria (PSA) y mieloma-asociado a amiloidosis sistémica.  Los estudios inmunohistoquímicos han mostrado que las cadenas livianas en NCA pueden ser tipo kappa y/o lamba. 

Las células plasmáticas monoclonales locales producen y secretan cadenas livianas a través de un mecanismo desconocido, como lo demuestran la restricción de cadenas livianas y genética molecular.  Esto es opuesto a las fibrillas de amiloide en líquen y amiloidosis macular, que se secretado por los queratinocitos compuesto principalmente de citoqueratina 5.

Clínicamente, la NCA se presenta como nódulos simples o múltiples o placas con bordes bien definidos, que varían de 0.5 a 7 cm de diámetro.  La epidermis suprayacente puede ser atrófica o de apariencia anetodérmica.  Los nódulos pueden aparecer focalmente en tronco y extremidades.  No existe una clara predilección de sexo.

La edad de presentación varía de 20 a 87 años, siendo la sexta década la más común.  Se ha descripto asociación de NCA con síndrome de Sjogren.  Aunque la NCA es rara, se ha estimado que casi el 25% de los casos de NCA pueden asociarse a síndrome de Sjogren.

Se evaluaron las serologías anti-Ro/SSA y anti-La/SSB y fueron negativas en ésta paciente.

El objetivo del tratamiento es mejorar la apariencia de las lesiones, ya que no se encontró causa de subyacente de producción de amiloide por las células plasmáticas en NCA.  No existen estudios sobre el tratamiento.  Se han reportado resultados cosméticos e histológicos variables, incluyendo extirpación quirúrgica, crioterapia, electrodesecación y curetaje, esteroides intralesionales, láser con dióxido de carbono (CO2) y dermoabrasión.  La amiloidosis cutánea nodular no responde a la inyección intralesional de esteroides y esta terapia puede acelerar el depósito de amiloide.  El láser de CO2 puede producir excelentes resultados cosméticos pero en un caso se observó un nódulo recurrente a los 9 meses luego del tratamiento. 

Se ha reportado la progresión de NCA a amiloidosis sistémica primaria, con un riesgo aproximado del 7%.  Además, las lesiones de NCA son histológicamente indistinguibles de la amiloidosis primaria y la asociada a mieloma.  Por esta razón, se deben realizar estudios de laboratorio apropiados y seguimiento en pacientes que presentan lesiones histológicamente compatibles con NCA para evaluar la presencia de amiloidosis sistémica.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
La amiloidosis cutánea nodular (NCA) es la forma más rara de amiloidosis cutánea primaria.  La fibrillas de amiloide no son únicas de NCA sino también el componente amiloide predominante en la amiloidosis primaria sistémica (PSA) y mieloma asociado a amiloidosis sistémica.  La edad de presentación en NCA varía de 20 a 87 años sin una clara predilección de sexo.  Se ha reportado la progresión de NCA a amiloidosis sistémica primaria, con riesgo estimado del 7%, con necesidad de seguimiento para evaluar la presencia de amiloidosis sistémica.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello