El líquen escleroso y atrófico (LSA), es una enfermedad crónica de la piel, más común en mujeres. Su localización más frecuente es la región anogenital, pero puede afectar cualquier parte de la piel o mucosas. La forma generalizada es muy rara y, aunque la etiopatogenia es poco clara, los principales sospechosos son los factores autoinmunes. Las lesiones primarias son generalmente pápulas, uniformes en forma y de color marfil, con bordes definidos y deprimidas en el centro.

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune del intestino delgado que ocurre en personas genéticamente predispuestas. Causa intolerancia permanente a las proteínas del glúten del trigo, cebada y centeno. Los pacientes con enfermedad celíaca pueden presentar enfermedades cutáneas como dermatosis IgA linear, urticaria, vasculitis cutánea, psoriasis, eritema nodoso, vitiligo, alopecia areata y más comúnmente dermatitis herpetiforme. La co-ocurrencia de LSA y enfermedad celíaca no ha sido reportada en la literatura. Por lo que se presenta un caso raro de co-ocurrencia de LSA y enfermedad celíaca.

Reporte del caso:

Se presenta una mujer de 53 años con lesiones hipopigmentadas discretas en extremidades superiores e inferiores en parte anterior y posterior del cuerpo. Las lesiones comenzaron en el área torácica, 4 meses antes, extendiéndose luego a todo el cuerpo. Los antecedentes familiares no eran relevantes y, el exámen dermatológico reveló placas hipo e hiperpigmentadas generalizadas y, placas escleróticas con bordes irregulares, duras en ciertas áreas (figuras 1 a-c).

Figura 1: (a-c) Placas hipo-hiperpigmentadas generalizadas, placas escleróticas con bordes irregulares, en extremidades superiores e inferiores, en el frente y espalda del cuerpo.

La mucosa oral y los genitales externos eran normales. Los tests de laboratorio incluyendo hemograma completo, test bioquímicos, anticuerpos antinucleares, Borrelia, hepatitis B y C, eran normales o negativos. La histopatología de las placas mostró queratosis en cesta, atrofia de la epidermis, degeneración vacuolar basal focal, homogeinización eosinofílica, macrófagos, y linfocitos raros en dermis papilar (Figura 2 a). Además, la tinción de Von Gieson reveló pérdida de fibras elásticas en dermis papilar (Figura 2 b).

Figura 2: (a) Histológicamente queratosis en cesta, atrofia epidérmica, homogeinización eosinofílica en dermis superficial (H&E), (b) pérdida de fibras elásticas en dermis superficial.

Basado en los hallazgos clínicos y patológicos, se diagnosticó LSA. En el seguimiento, desarrolló dolor abdominal y diarrea. La biopsia duodenal obtenida por endoscopía informó atrofia vellositaria, hiperplasia leve de crestas, incremento de la acumulación de linfocitos en el epitelio e infiltración de células plasmáticas en la lámina propia (Marsh grado 3 b) (Figura 3). En los estudios de laboratorio fueron positivos los anticuerpos antiendomisio y antigliadina. Basado en los hallazgos clínicos, de laboratorio e histopatológicos se diagnosticó enfermedad celíaca.

Figura 3: En la biopsia duodenal: atrofia vellositaria, leve hiperplasia de criptas, incremento de acumulación de linfocitos en epitelio e infiltración de células plasmáticas en lámina propia.

Se inició tratamiento con UVA 1, en dosis de 30 J/cm2. Se le aconsejó realizar una dieta libre de glúten y los síntomas gastrointestinales mejoraron en un corto periodo de tiempo. Luego de 30 sesiones de UVA1, las lesiones de la piel no mejoraron, por lo que se incrementó la dosis a 60 J/cm2.

Luego de un total de 60 sesiones, las lesiones mejoraron parcialmente y, se suspendió el tratamiento. Actualmente sólo recibe tratamiento tópico (mometasona y emolientes).

El líquen escleroso y atrófico es una dermatitis inflamatoria crónica que afecta tanto la dermis como la epidermis. Aunque la etiopatogénesis no se conoce exactamente, se relaciona con infecciones por Borrelia, hepatitis C, factores genéticos y niveles irregulares de andrógenos.

El líquen escleroso y atrófico se observa más frecuentemente en mujeres y puede ocurrir a cualquier edad. La prevalencia es mayor en la quinta y sexta décadas de la vida, y entre los 8 y 13 años. Aunque se observa comúnmente en el área anogenital (83-98%), se puede observar en áreas extragenitales en el 15-20% de los pacientes.

El LSA extragenital se localiza más comúnmente en cuello, miembros superiores, y superficies flexoras de muñecas, sin embargo, no se ha reportado comúnmente el LSA generalizado.
En este caso las lesiones en placas comenzaron en la región torácica y se extendieron a cuerpo y extremidades en menos de 4 meses.

Acorde a la literatura, existe un porcentaje del 5-34% de co-ocurrencia de LSA con otras enfermedades autoinmunes, y el 79% con autoanticuerpos positivos.

Kreuter y col, mostró que existe una fuerte co-ocurrencia de LSA con otras enfermedades autoinmunes, especialmente enfermedad de tiroides autoimmune en mujeres, mientras que no se detectó dicha relación en varones con LSA. En una serie de casos retrospectivos de LSA, se demostró que el 15% de los pacientes presentaba al menos una enfermedad autoinmune. En ese estudio, se investigaron varios autoanticuerpos y enfermedades autoinmunes acompañantes incluyendo enfermedad de tiroides, enfermedades de piel autoinmune (vitiligo, alopecia areata, esclerodermia localizada, esclerosis sistémica, lupus eritematoso cutáneo y sistémico, dermatomiositis, pénfigo, penfigoide ampollar y psoriasis), enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedades reumáticas autoinmunes. En otros tres estudios, se encontró que el porcentaje de enfermedades autoinmunes acompañantes con LSA fue del 21.5%-34%. No se evaluaron autoanticuerpos de enfermedad celíaca y la co-ocurrencia de enfermedad celíaca en este estudio.

La enfermedad celíaca es una enfermedad intestinal que ocurre en pacientes genéticamente predispuestos donde existe una intolerancia permanente al gluten y otras proteínas. En la patogénesis de la enfermedad celíaca los factores genéticos, y ambientales juegan un rol importante. La enfermedad celíaca se manifiesta con síntomas gastrointestinales como diarrea, dolor abdominal y pérdida de apetito.

En pacientes con enfermedad celíaca, se observan variados niveles de anticuerpos gliadina positivo IgA, IgG, antireticulina, anti-endomisio, antitransglutaminasa de tejidos. La enfermedad celíaca puede acompañarse de enfermedades cutáneas como vasculitis cutánea, dermatosis IgA linear, urticaria, psoriasis, eritema nodoso, alopecia areata y vitiligo y mas comúnmente dermatitis herpetiforme. En la literatura, la enfermedad celíaca se reportó acompañada de morfea que simula LSA, y la enfermedad celiaca se reportó más comúnmente en casos con esclerodermia.

La causa subyacente de LSA es desconocida; sin embargo, existe una fuerte asociación con enfermedades autoinmunes, y estudios inmunogenéticos demostraron una asociación con HLA DQ7, B40.8, B44, AW31.
La enfermedad celíaca es una enfermedad común mediada inmunológicamente y genéticamente determinada, require de haplotipos HLA específicos. En enfermedad celíaca, el testeo de HLA puede excluir el diagnóstico, pero tiene baja especificidad. La característica importante de la enfermedad celíaca es la fuerte dependencia de la presencia de genes de susceptibilidad que codifican para HLA DQ2.5, DQ8 observados en aproximadamente el 99.6% de todos los pacientes con enfermedad celíaca.

El líquen escleroso y atrófico y la enfermedad celíaca rara vez ocurren juntas. Aunque en la literatura se reportan que el riesgo de enfermedades gastrointestinales, como colitis ulcersa, enfermedad de Crohn, constipación crónica y síndrome de intestino irritable incrementa en pacientes con LSA, no se ha reportado una co-ocurrencia de LSA y enfermedad celíaca.

En pacientes con LSA, pueden encontrarse los autoanticuerpos positivos, como el anticuerpo anti nuclear, antígeno nuclear extraíble, anti ds ADN, anticuerpo anti tiroides, complemento 3-4, factor reumatoideo.
Un estudio mostró que la mayoría de los casos de LSA, se detectaron autoanticuerpos contra la glicoproteína, proteína 1 matriz extracelular.
No existen autoanticuerpos que puedan explicar la co-ocurrencia de LSA y enfermedad celíaca.
No existe cura definitiva para el LSA, pero están disponibles varias opciones terapéuticas incluyendo corticoides tópicos, unguentos con estrógenos o andrógenos, retinoides, drogas antimaláricas, fototerapia (UVA1, PUVA), cirugía y tacrolimus tópico.

El tratamiento del LS generalizado incluye fototerapia (PUVA, UVA1), hidroxicloroquina, corticoides sistémicos pulsados y combinaciones con metotrexato.

Los autores trataron a la paciente con corticoids tópicos y 60 sesiones de terapia UVA1 (con una dosis de 30 J/cm2 por sus lesiones extendidas), pero hubo muy poca mejoría de las lesiones.

Finalmente, se han reportado varios reportes de casos y estudios en la literature sobre la co-ocurrencia de LSA y enfermedades autoinmunes, pero no se reportó co-ocurrencia con enfermedad celíaca.

Se debe tener en cuenta que las enfermedades autoinmunes pueden acompañar al LSA, especialmente en mujeres. Se necesitan de mayores estudios incluyendo un mayor número de pacientes, para determinar la correlación entre el tratamiento de la enfermedad celíaca y la mejoría clínica del LSA.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

Una mujer de 53 años consulta por placas escleróticas de bordes no definidos hipo/hiperpigmentadas generalizadas, parcialmente firmes. La biopsia de piel de la lesión fue compatible con líquen escleroso y atrófico (LSA), la paciente fue tratada con ultravioleta A1 (UVA1). Durante el seguimiento desarrolló dolor abdominal y diarrea. Los tests de laboratorio y endoscopía revelaron signos compatibles con enfermedad celíaca. Luego de 30 sesiones de UVA1, las lesiones regresaron parcialmente. Se presenta este caso debido a la rara co ocurrencia de LSA y enfermedad celíaca.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello