Introducción
La exposición a alérgenos del medio ambiente ha sido implicada en la sensibilización a los respectivos alérgenos y el desarrollo de enfermedades atópicas, como rinitis alérgica, asma y dermatitis atópica. En particular, los animales domésticos se asocian con la exposición a alérgenos relevantes y por lo tanto se especuló que pueden contribuir al desarrollo de atopía o pueden agravar los síntomas de las personas atópicas. Sin embargo, también hay datos, que se derivan principalmente de estudios epidemiológicos, que indican que la exposición a las mascotas en la primera infancia puede ser un factor protector para el desarrollo de atopía. Como hay datos controvertidos de diferentes estudios que investigan una posible asociación entre la atopía y la exposición a los animales domésticos, se llevó a cabo este meta-análisis con el fin de aclarar esta cuestión.
Las preguntas que se derivan de la práctica diaria y de los estudios respectivos son las siguientes: a) ¿Tener mascotas se asocia con sensibilización? b) ¿Existe una asociación entre tener mascotas y el desarrollo de asma, rinitis alérgica y eccema? c) ¿Cuál es el mecanismo subyacente de cualquier posible asociación protectora?
Esta revisión pretende responder a las preguntas mencionadas anteriormente, en base a los estudios pertinentes y meta-análisis, a fin de aclarar que preguntas son contestadas adecuadamente y cuales necesitan más investigación.
¿Tener gatos o perros se asocia con sensibilización?
Los gatos y los perros son los animales domésticos más comunes. Sus principales alérgenos son el Felis domesticus 1 y 4 (Fel d 1 y Fel d 4) para los gatos y los alérgenos Canis familiaris 1 y 2 (Can f 1 y Can f 2) para los perros. Están esparcidos en pequeñas partículas que permanecen en el aire y se adhieren a las superficies y a la ropa. Estas propiedades dan lugar a una amplia difusión de los alérgenos, incluso en los lugares de trabajo donde no hay animales, es decir, en escuelas, donde se transportan en la ropa de los niños que tienen una mascota en casa. Esto es importante en áreas donde tener una mascota en el hogar es una práctica muy común. Se llevaron a cabo varios estudios sobre la relación entre la exposición a perros y la sensibilización a los alérgenos correspondientes, ya sea utilizando pruebas cutáneas o niveles séricos de IgE específica. La mayoría de los estudios concluyeron que no existe correlación. Por el contrario, un número limitado de estudios sugiere un menor riesgo de sensibilización a los alérgenos de perros a los 7 años entre los niños cuyas familias tienen un perro, especialmente durante la infancia. También fue recientemente demostrado que entre los varones, los que tienen un perro doméstico en el primer año de vida tienen la mitad del riesgo de estar sensibilizados a los perros a los 18 años en comparación con aquellos que no tenían un perro dentro de la casa en el primer año de vida.
Sin embargo, los resultados de la exposición a los gatos son contradictorios. Esta inconsistencia se puede justificar, en cierta medida, por el hecho de que muchos estudios se han realizado para explorar la sensibilización a los gatos en comparación con los perros. En por lo menos seis estudios no se pudo probar el aumento de la sensibilización a los gatos en las personas que vivían con un gato. Algunos estudios demostraron una reducción del riesgo de sensibilización a los gatos entre las personas que poseían uno como mascota. Un estudio reciente mostró la mitad del riesgo de estar sensibilizado a los gatos a los 18 años entre los adolescentes que tuvieron un gato como mascota en el primer año de vida.
Por otra parte, otros estudios sugirieron un aumento del riesgo de sensibilización a los gatos entre los dueños. Además, la Encuesta de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ESRCE) mostró que la tasa de sensibilización a los gatos entre los que no tuvieron gatos fue mayor en los países con tasas más altas de personas con gatos como mascota. Hubo un mayor riesgo de sensibilización a los gatos entre los niños en edad escolar que no tenían gatos que asistieron a clases con niños que tenían gatos.
Un punto importante destacado por Ownby y colaboradores era que la exposición a dos o más gatos o perros durante el primer año de vida se asocia con una reducción de la incidencia de sensibilización alérgica a otros alérgenos a los seis o siete años. Sin embargo, en una población donde al menos uno de los padres tenía una historia atópica, sólo la exposición a un perro durante el primer año de vida estaba asociada con reducción del riesgo de sensibilización alérgica a los alimentos y los alérgenos transportados por el aire al año de vida.
En 2005, una revisión crítica que estudió el desarrollo de la sensibilización alérgica en relación con las mascotas concluyó que los resultados en cuanto a los gatos son bastante inconsistentes. Parece, sin embargo, que no hay asociación entre la sensibilización y tener perros, y no puede descartarse la función protectora de tener perros. Un análisis conjunto reciente a partir de 11 cohortes de nacimiento europeas mostraron que tener perros durante los primeros dos años de vida reduce las probabilidades de sensibilización a más de un alérgeno aéreo entre los seis y los diez años [odds ratio (OR)=0,45 a 0,65]. En cuanto a tener gatos se observó una tendencia similar que no fue estadísticamente significativa.
Futuros estudios de diferentes países podrían aclarar la situación, si se tienen en cuenta datos sobre mascotas al aire libre o en interiores, así como evitar tener mascotas y la edad y la duración de la exposición a los gatos.
Es evidente que no se resolvió el tema de la sensibilización en relación a tener gatos. Parecería, sin embargo, que tener un perro en la infancia puede o bien ser irrelevante o incluso protector contra la sensibilización a los perros y/u otros aero alérgenos, mientras que no se aclaró cómo contribuye la tenencia de gatos (como un riesgo o factor de protección) a la sensibilización a los gatos y otros aero alérgenos en el futuro.
¿Existe una asociación entre tener animales y el desarrollo de asma, rinitis alérgica y eccema?
Que las personas asmáticas ya sensibilizadas a alérgenos de gato o perro tengan mascotas agrava la gravedad del asma, como lo demuestra la frecuencia de síntomas, el uso de medicamentos, la reducción de la función de las vías respiratorias y el aumento de la hiperactividad bronquial en niños y adultos asmáticos.
Sin embargo, un campo diferente de investigación es si la tenencia de mascotas predispone al desarrollo de asma o sibilancias. Se ha demostrado que las personas que experimentan síntomas de asma tienden a eliminar a los animales domésticos de la casa con el fin de controlar los síntomas de sus enfermedades. Esta tendencia de las personas asmáticas puede encubrir una correlación entre la aparición de asma y los animales domésticos. Hace una década, un meta-análisis de Apelberg y colaboradores, incluyendo estudios que contienen datos sobre la exposición a las mascotas (gatos y/o perros u otros animales domésticos con pelo, antes de la aparición del asma), llegó a la conclusión de que la exposición temprana a los animales domésticos aumenta el riesgo de asma y sibilancias en niños de más de seis años. También llegaron a la conclusión de un menor riesgo de sibilancias en niños expuestos menores de seis años, lo que puede interpretarse como el resultado de que las familias con historia de alergias eviten tener animales domésticos. Sin embargo, no es posible sacar conclusiones para perros y gatos por separado en base a esta revisión sistemática.
Un meta-análisis más reciente concluyó que la exposición a los perros aumenta ligeramente el riesgo de asma [OR=1,14, intervalo de confianza del 95 % (IC)=1,01-1,29], mientras que la exposición a los gatos tiene un leve papel protector (OR=0,79, IC 95%=0,68-0,93%). También se identificó una de las funciones de protección de la exposición a los animales domésticos en su conjunto, independientemente de su naturaleza, por la manifestación de la rinitis alérgica (OR=0,79, CI 95%=0,68-0,93). Sin embargo, el mencionado análisis de un conjunto de 11 cohortes de nacimiento no encontró asociación entre tener perro o gato durante los dos primeros años de vida y el asma o rinitis alérgica en la edad escolar.
La ESRCE realizó un comentario interesante. Esta encuesta mostró que entre los que no tenían gatos, mientras vivan en comunidades donde es común tener un gato, no hay aumento del riesgo de asma. Pero para las personas que vivían en zonas con baja exposición pública a los gatos, tener un gato se asoció con un aumento del riesgo de asma.
En algunos estudios, una historia familiar de atopía parece afectar la relación entre la exposición a las mascotas y el asma. La exposición a los gatos reduce el riesgo de respiración sibilante en niños de uno a cinco años sin historia materna de atopía, pero aumenta el riesgo de sibilancias en los niños de tres a cinco años con una historia materna positiva de atopía. Por otra parte, no se encontró asociación entre tener perro y el desarrollo de sibilancias en los niños pequeños, independientemente de la historia familiar de atopía. En consecuencia, la Cohorte Multicéntrica de Estudio del Asma Infantil encontró una interacción entre las cantidades de Fel d 1 en el polvo del hogar, el asma materna, y la aparición de sibilancias a los cuatro años [riesgo relativo (RR)=2,77, IC 95 % 1,19-6,46]. El estudio Tucson también siguió a 1246 niños desde el nacimiento hasta los 13 años y concluyó que sólo la presencia de un perro como animal de compañía se asoció con un menor riesgo de sibilancias a los 13 años, y que no había antecedentes familiares de asma. Todos estos estudios llegan a la conclusión de que es probable que la herencia altere el efecto de tener animales domésticos con respecto al desarrollo de sibilancias.
Un interesante estudio de Beijing, donde la incidencia de asma es menor que en los países occidentales, señaló que tener simultáneamente un gato y un perro aumenta el riesgo de asma en los niños de 6 a 10 años (OR=1,5, IC 95%=1,0-2,3). No se observó un efecto similar en las familias que tenían sólo un perro o un gato. Este estudio hace que sea probable que un aumento de la intensidad de la exposición a los alérgenos por tener simultáneamente un gato o un perro aumente el riesgo de sibilancias. Sin embargo, estos hallazgos contrastaron con los de un estudio reciente de Nueva Zelanda, que mostró que tener simultáneamente un gato o un perro durante la infancia protege contra la aparición de atopía a los 13 años, mientras que tener sólo un gato o un perro no era protector.
Por otro lado, Remes y colaboradores subrayaron el bajo riesgo de sibilancias en niños con exposición continua a los perros. Por el contrario, la eliminación del perro a los 3 o 6 años condujo a una mayor probabilidad de sibilancias. La función protectora de la presencia continua de animales desde el nacimiento hasta los 5 a 7 años contra el desarrollo de sibilancias en la infancia también fue demostrada por Oberle y colaboradores, que incluyó a todas las mascotas (gatos, perros, conejos, cobayos, hamsters). Cuando analizaron el impacto de cada tipo de animales domésticos, encontraron que sólo la exposición continua a un gato que entre en la habitación del niño se asoció con un menor riesgo de sibilancias. De estos estudios se desprende que es probable que el posible papel protector de los animales domésticos dependa de la exposición temprana y constante a ellos.
También se hicieron estudios, en su mayoría cohortes de nacimiento, que investigaron el impacto de los animales domésticos en más de un trastorno atópico. En Noruega, el seguimiento de los niños desde el nacimiento hasta los 4 años demostró que la inclusión de cualquier animal desde el nacimiento reduce el riesgo de rinitis alérgica a los 4 años y de dermatitis atópica los primeros 6 meses de vida. En Suecia, tener mascotas desde el nacimiento se asocia con una menor incidencia de rinitis alérgica a los 7 a 8 años (5,9% frente a 9,5%, P=0,016) y una menor frecuencia de asma (3,3% frente a 10%, P < 0,001) de los niños a los 12 a 13 años. En Alemania, los niños en edad escolar en contacto continuo con un perro, pero no con un gato, durante el primer año de vida se asociaron con una reducción en la rinitis alérgica (OR=0,61, IC 95%=0,39-0,95), eczema (OR=0,76, IC 95%=0,61-0,94) y la sensibilización al polen (OR=0,56; IC 95%=0,38-0,80).
Varios estudios demostraron una asociación entre la exposición temprana a los animales domésticos y una frecuencia reducida de dermatitis atópica. En Alemania, Zirngibl y colaboradores encontraron que tener cualquier animal doméstico, especialmente un perro, estaba relacionado con una baja probabilidad de desarrollar dermatitis atópica durante los dos primeros años de vida.
Un reciente meta-análisis demostró que la inclusión de un gato o un perro o cualquier mascota peluda se asoció con un menor riesgo de dermatitis atópica (OR=0,76, 0,62, 0,79, respectivamente). Sin embargo, también se comentó sobre el hecho de que los estudios no contienen información sobre conducta de evitación.
Uno de los últimos estudios de cohorte de nacimiento, que explora las interacciones entre factores genéticos y ambientales que influyen en el riesgo de eccema, fue publicado por Biagini Myers y colaboradores. El estudio CCAAPS, después de examinar 762 niños de alto riesgo, asumió que genotipos específicos y alérgenos alimentarios tempranos favorecen la aparición de eccema, mientras que tener perro precozmente podría funcionar de forma inversa.
El mayor estudio poblacional transversal de Alemania (17641 niños, desde recién nacidos hasta los 17 años) determinó factores que aumentan el riesgo de eccema. Entre ellos, las alergias familiares (especialmente una historia de eccema), la lactancia materna, la ictericia y la infección perinatal así como la nacionalidad extranjera, el sexo masculino, y el estatus socioeconómico alto de una manera positiva, pero en menor medida. Tener mascotas no se relacionó significativamente con el eccema.
Son necesarios más estudios de cohorte y transversales para investigar el papel de los perros y los gatos en el desarrollo de sibilancias en relación con su fenotipo (aparición transitoria o tardía), el período de la primera exposición a un animal doméstico, la duración de la exposición, la historia familiar de atopía y la posibilidad de evitación, ya que estudios aleatorizados y controlados no son un modelo plausible para esta investigación.
Parece que el papel de la tenencia de mascotas para el desarrollo de síntomas atópicos no es consistente entre los diferentes estudios. Hay evidencia que apoya que los perros pueden jugar un papel ya sea indiferente o protector, mientras que hay grandes inconsistencias en los resultados de los gatos domésticos.
¿Cuál es el mecanismo subyacente de cualquier asociación protectora?
Los datos apoyan la idea de que la exposición crónica a altas concentraciones de alérgenos de gato puede promover una modificación de la respuesta T-helper 2 (Th2). Esta respuesta consiste en una reducción de las inmunoglobulinas IgE específicas y un aumento de inmunoglobulinas IgG específicas, especialmente IgG4. Esta respuesta modificada sugirió una forma de tolerancia inmunológica, aunque no se probó una acción protectora de IgG4 contra la aparición de enfermedad atópica.
La existencia de animales domésticos, las condiciones rurales, la calefacción a gas y en periodo de lactancia también parece inclinar el equilibrio entre la respuesta inmune T-helper 1 (Th-1) y Th-2 hacia el lado Th-1. Duramad y colaboradores hallaron que la exposición a los animales domésticos y la lactancia desde el nacimiento incrementan la respuesta Th1 utilizando interferón gama e interleucina-4 como marcadores de respuestas Th-1 y Th-2, respectivamente.
Muchos estudios investigaron la interacción entre los polimorfismos de CD14, TLR 4, CARD 4 y atopía después de la exposición a las moléculas microbianas. Bottema y colaboradores después de juntar los resultados de tres estudios de cohortes holandesas, detectaron papeles importantes de los polimorfismos de la interleuquina–13 y CD14, así como la exposición a factores ambientales (fumar y animales), en la aparición de enfermedades alérgicas mediante la medición de IgE (total y específico) a ciertas edades. Eder y colaboradores también encontraron que el alelo C de CD14/-260 se asoció con mayores valores de IgE total y de IgE específica a aero alérgenos en los niños con exposición a animales domésticos, mientras que se encontró una asociación contraria en los niños con exposición a animales de establo. Los investigadores supusieron que los niños en contacto con animales domésticos están expuestos a productos microbianos diferentes de aquellos niños que están en contacto con animales de establo. El genotipo en el locus de CD14 también parece jugar un papel en el desarrollo de la dermatitis atópica en la infancia, así como los niños con el genotipo 159TT eran menos propensos a desarrollar dermatitis atópica si tenían un perro en la casa.
Bisgaard y colaboradores utilizando los resultados de dos estudios de cohortes de nacimiento en Dinamarca y el Reino Unido, demostraron que los niños con deficiencia de las funciones de la filagrina eran más propensos a desarrollar eccema después del contacto con un gato. El mecanismo que explica esta observación queda por aclararse.
Parecería que a pesar de que tener una mascota como un factor que contribuye al desarrollo de síntomas de atopía es fácilmente explicable por la exposición a alérgenos, su posible papel protector no es entendido totalmente. Posiblemente, el tipo de papel de la participación de las mascotas en el desarrollo de atopía depende de la predisposición genética, lo cual es, en cierta medida, reflejada en la historia atópica de la familia.
Conclusiones
El papel de los gatos o perros en el desarrollo de trastornos atópicos necesita más investigación en términos del tipo de atopía, el perfil genético del individuo, las especies de las mascotas, y el periodo y la duración de la exposición a un animal doméstico. No hay datos suficientes para apoyar o evitar la tenencia de animales domésticos con el fin de prevenir la atopía, especialmente en las familias no atópicas, o comenzar a tener mascotas para reducir el riesgo de desarrollo de atopía.
Comentario: El presente estudio revisa la información disponible sobre la relación de las manifestaciones atópicas con la tenencia de animales domésticos, principalmente perros y gatos. A pesar de que no se logra una recomendación concluyente sobre la tenencia de mascotas con un fin preventivo, expone los principales estudios sobre un tema controversial en pediatría. Se necesitarán más estudios en diferentes poblaciones para determinar cuál es la influencia de las mascotas en familias con y sin antecedentes de atopía.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa