Presentación de un caso

Una mujer sana de 62 años consulta a su médico para una revisación de rutina. No tiene antecedentes de fracturas pero desea saber si tiene osteoporosis porque su madre tuvo una fractura de cadera a los 72 años. Hace ejercicios en forma regular y desde su menopausia, a los 54 años, toma 1.000 mg de carbonado de calcio de venta libre, 3 veces por día. Esta dosis le proporciona 1.200 mg de calcio elemental/día. Además, sigue una diete saludable con varias porciones de frutas y vegetales y consume 223 gr diarios de yogurt descremado y un vaso de leche descremada casi todos los días. Como ha escuchado que los suplementos de calcio pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, desea la opinión médica acerca de si continuar o no con dicho consumo. ¿Qué aconsejaría usted?

Problema clínico

Tanto los médicos como los pacientes pueden confundirse con la recomendación inconsistente y a veces conflictiva sobre la cantidad de calcio que se necesita consumir para reducir el riesgo de fractura y, en particular, si es necesario recibir suplementos de calcio. La deficiencia prolongada de calcio puede predisponer claramente a la osteoporosis, pero muchas personas creen erróneamente que la pérdida ósea posmenopáusica y el mayor riesgo de fractura asociado pueden evitarse usando suplementos de calcio. Aunque algunos siguen teniendo riesgo de deficiencia de calcio, otros, particularmente quienes toman suplementos de calcio, pueden estar recibiendo una dosis diaria superior a la recomendada.

La interacción compleja e incompletamente conocida entre el consumo de calcio y la vitamina D implica conocer mejor los beneficios y los riesgos de cada uno de ellos por separado. Por ejemplo, un estudio aleatorizado reciente mostró que aun las dosis elevadas de vitamina D3 (4.800 UI/día) mejoró poco la absorción del calcio (aumento del 6%) entre las mujeres posmenopáusicas con niveles bajos de  25-dihidroxivitamina D. Por otra parte, numerosos trabajos clínicos han estudiado la combinación de calcio con vitamina D en diversas dosis, pero son menos los estudios de los efectos del calcio solo sobre el esqueleto.

Estrategias y evidencia.

Requerimientos de calcio
Más del 98% de la disminución del calcio corporal se produce en el esqueleto. El hueso sirve como depósito del calcio, el cual puede ser almacenado y liberado según necesidad. En los adultos, el calcio tiene al menos dos funciones fisiológicas principales: es un mensajero intracelular y el componente más importante de la hidroxiapatita, la cual se presenta en grandes cantidades en la matriz orgánica ósea y brinda resistencia y rigidez al esqueleto. Debido a la pérdida obligada por la orina, el sudor y las heces, la ingesta insuficiente de calcio durante un período prolongado puede finalmente afectar mucho al proceso fisiológico.
 
Conceptos clínicos importantes

Principalmente sobre la base de estudios del balance del calcio en personas <50 años y del conocimiento de que en la menopausia y la edad avanzada se produce una aceleración de la pérdida ósea, el Institute of Medicine (IOM) ha confeccionado una guía en relación con la ingesta diaria de calcio, de acuerdo al sexo y la edad.

La ingesta de calcio recomendada y el contenido de calcio de varios alimentos y suplementos se expresan en miligramos de calcio elemental. Diferentes formulaciones de suplementos brindan diferentes cantidades de calcio elemental. Los aportes dietéticos recomendados están basados en los requerimientos para la población sana. Los niveles máximos recomendados se basan principalmente en el riesgo de nefrolitiasis observado en estudios de suplementación de calcio de mujeres posmenopáusicas. La absorción de calcio aumenta en las embarazadas y mujeres en período de lactancia, pero la ingesta de calcio recomendada para esas mujeres no difiere de la realizada para otras mujeres del mismo grupo etario.

En un estudio de población adulta de Estados Unidos, la ingesta alimentaria de calcio elemental varió de acuerdo con la edad del grupo, pero el promedio fue de 900 a 1.200 mg en os hombres y de 750 a 850 mg en las mujeres; la menor ingesta fue observada en los hombres y mujeres >70 años. Más del 70% del calcio de la dieta proviene de los productos lácteos.

Para calcular la ingesta de calcio diario de una persona, se puede asumir que la mayoría de los adultos consume alrededor de 300 mg de calcio por día de otros alimentos no lácteos (por ej., varios vegetales y granos) y luego calcular la ingesta diaria total sumando la ingesta diaria de productos lácteos.
 
El uso de suplementos de calcio es común; las encuestas de prevalencia han mostrado que el 43% de los adultos de Estados Unidos (y casi el 70% de las mujeres posmenopáusicas) consumen suplementos de calcio en forma regular. A pesar del uso frecuente de esos suplementos, muchos adultos de ese país, en particular las mujeres posmenopáusicas, no consumen los 1.000 a 1.200 mg/día de calcio elemental que se recomienda, y pocos son los que consumen más del nivel superior recomendado (2.000 a 2.500 mg/día).

Calcio de la dieta versus suplementos de calcio
En general, los alimentos y las bebidas ricos en calcio, particularmente los productos lácteos, son la fuente preferida de calcio debido a que están ampliamente disponibles, y, exceptuando la intolerancia a la lactosa, tienen pocos efectos adversos.

Cierta evidencia indica que el calcio de ciertas fuentes alimenticias como el brócoli y el repollito de Bruselas (col rizada) se absorbe en mayor proporción que el calcio de los suplementos. Aunque faltan datos basados en resultados clínicos (fracturas), los estudios fisiológicos no han mostrado diferencias materiales en las acciones metabólicas del calcio de los alimentos comparado con el calcio de los suplementos. Por lo tanto, la decisión de recibir o no suplementos de calcio depende de si la ingesta de calcio de la dieta es adecuada y del balance entre los beneficios potenciales y los peligros de los suplementos.

Los suplementos de calcio son de venta libre, y el contenido de la sal de calcio total y de calcio elemental de cada comprimido está expresado en miligramos. La dosis diaria de calcio para cumplir con el requerimiento debe estar referida a la cantidad de calcio elemental. Las preparaciones de uso más común son el carbonado de calcio purificado, el citrato de calcio y, en menor escala, el lactado y el gluconato de calcio; las preparaciones difieren en la cantidad de calcio elemental que proporcionan.

El carbonado de calcio brinda un contenido de calcio elemental relativamente elevado  (40%) es el más barato y ampliamente disponible. Comparado con otros suplementos de calcio, el carbonato de calcio es el que más puede provocar constipación y meteorismo por lo tanto debe ser tomado con las comidas, ya que para que la absorción sea suficientes es necesaria la presencia de la acidez gástrica.

Comparado con el carbonado de calcio, el citrato brinda menos calcio elemental (21%) pero es una razonable para los pacientes con síntomas indeseables gastrointestinales; puede tomarse con o sin comidas, dado que la absorción no depende de la acidez gástrica.  Si se requiere una ingesta diaria de calcio elemental >500 mg, se recomienda dividir las dosis para mejorar la absorción y minimizar los efectos colaterales gastrointestinales.

Beneficios potenciales de la ingesta de calcio
La pérdida ósea relacionada con la posmenopausia y la edad, que se acompaña de mayor riesgo de fractura ocurre cuando hay una pérdida neta de calcio óseo debido a un desequilibrio entre la resorción y la formación de hueso. Aunque la perdida ósea posmenopáusica está principalmente relacionada con la hipoestrogenemia, la pérdida ósea relacionada con la edad, tanto en los hombres como en las mujeres, está determinada por factores genéticos, hormonales y otros. Los estudios de observación indican que la pérdida ósea y el riesgo de fractura aumentan cuando la ingesta de calcio es <700 a 800 mg/día. Por el contrario, el efecto de la ingesta adicional de calcio sobre la pérdida ósea en las personas sin deficiencia de calcio es menos claro y probablemente escaso.

Muchos estudios han evaluado los beneficios de los suplementos de calcio en la prevención de las fracturas, pero la mayoría de ellos, como el Women’s Health Initiative (WHI) Calcium/Vitamin D Supplementation trial, incluyó a la vitamina D como parte de la intervención y no incorporó preferentemente a personas con una ingesta baja de calcio.

La WHI no halló una reducción importante de las fracturas de cadera y otras fracturas en las mujeres que fueron asignadas al azar parra recibir 1.000 mg de calcio elemental más 400 UI de vitamina D diarios, comparado con las mujeres asignadas a recibir placebo, quizás debido a que la ingesta media de calcio en el grupo placebo era de 1.154 mg/día. Sin embargo, el análisis de la combinación de calcio con vitamina D ha mostrado un efecto protector moderado sobre las fracturas, principalmente en las personas debilitadas y ancianas. Por ejemplo, un metaanálisis de 16 ensayos controlados con placebo (incluyendo el estudio WHI) de suplementos de calcio y vitamina D realizado recientemente por la U.S. Preventive Services Task Force mostró una reducción general del 12% del riesgo de cualquier fractura.

En este análisis, los beneficios del calcio y la vitamina D con respecto al riesgo de fractura fueron importantes en las personas institucionalizadas (riesgo relativo [RR] 0,71), pero no en las personas residentes en la comunidad (RR 0,89). Son menos los estudios que han examinado en forma específica los efectos esqueléticos del suplemento de calcio solo, pero un metaanálisis que combinó los resultados de 19 ensayos aleatorizados de suplementos de calcio solo (con un total de 6.517 personas)  mostró que la reducción general de las fracturas fue del 10%.

Por el contrario, un análisis combinado de 13 ensayos de calcio solo halló un aumento inesperado del 50% del riesgo de fractura de cadera. Por lo tanto, la evidencia actual indica que la suplementación con calcio y vitamina D, o con calcio solo, tiene un efecto general moderado sobre el riesgo de fracturas, y no ha quedado establecido si el uso sistemático o no de los suplementos beneficia a las personas que viven en la comunidad.

Peligros potenciales del consumo de calcio
Aunque los suplementos de calcio tienen pocos efectos colaterales, son comunes la constipación y la dispepsia leves. Los suplementos de calcio aumentan el riesgo de litiasis renal (RR 1,17 en el estudio WHI), dependiendo de la dosis. Por el contrario, en estudios de observación, la mayor ingesta diaria de calcio de origen alimentario se asoció con un riesgo más bajo de nefrolitiasis, quizás por la reducción de la absorción intestinal del oxalato. Los primeros estudios comprobaron que los suplementos de calcio podrían aumentar el riesgo de cáncer de próstata entre los hombres, pero un metaanálisis reciente que incluyó más de 4.000 casos de cáncer próstata no halló ninguna asociación con el uso de suplementos de calcio.

Varios estudios han aumentado la preocupación acerca del posible incremento del riesgo cardiovascular relacionado con la suplementación de calcio. Un metaanálisis que incluyó 15 ensayos controlados con placebo, de suplementos de calcio sin vitamina D, mostró mayor riesgo de infarto de miocardio en las personas que fueron asignadas al azar para recibir calcio (RR 1,31).

Los autores especularon que el aumento transitorio de los niveles séricos de calcio relacionado con el suplemento de calcio podría desencadenar arritmias o promover la calcificación vascular. Este metaanálisis despertó gran interés pero fue criticado debido a la adjudicación inconsistente de episodios, a su escasa importancia estadística y a la exclusión de estudios que evalúan el calcio más vitamina D.

No se incluyó el estudio WHI, el cual incorporó más de 36.000  mujeres y mostró un aumento no significativo de los eventos cardiovasculares o de la mortalidad total entre las mujeres que recibieron calcio más vitamina D. En un metaanálisis posterior, los mismos investigadores incluyeron datos de trabajos sobre calcio más vitamina D, como así algunos datos del estudio WHI, pero también excluyeron a los participantes del WHI que habían recibido suplementos de calcio al inicio (aproximadamente 54%); la estimación general del riesgo de infarto de miocardio asociado con la suplementación en este análisis actualizado dio resultados similares (RR, 1,21).

La exclusión fue justificada diciendo que el riesgo asociado al suplemento podría estar enmascarado en las mujeres por el cambio abrupto en la concentración plasmática de calcio luego del consumo de suplementos. Este argumento fue muy criticado y se prestó a un debate considerable. Un metaanálisis de 2010 que incluyó a todos los participantes del estudio WHI mostró una relación no significativa entre la suplementación y los eventos cardiovasculares en el análisis combinado de 2 estudios  de calcio más vitamina D (RR 1,04) o en 3 estudios de suplemento de calcio solo (RR 1,14). 

En otro estudio controlado con placebo de suplementación con carbonato de calcio (1.200 mg diarios de calcio elemental) en 1.460 mujeres >75 años, no se observó un aumento del riesgo de  muerte o de eventos ateroscleróticos que requiriesen hospitalización (según registro validados), durante un seguimiento de 15 años.

Estudios de observación también han obtenido resultados conflictivos. Por ejemplo, mientras que 2 grandes estudios prospectivo de cohorte mostraron que los suplementos de calcio se asociaron con un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares o muerte, un estudio prospectivo de cohorte, de origen canadiense, y el seguimiento extendido del estudio WHI, no hallaron una asociación significativa entre el uso de esos suplementos y los eventos cardiovasculares.

Varios estudios no han comprobado una relación entre la mayor ingesta alimentaria de calcio y eventos cardiovasculares adversos. En contraste, estudios de cohorte mostraron que, comparado con mujeres con ingestas entre 600  y 999 mg/día, las tasas de muerte por causas cardiovasculares y muertes por otras causas fueron superiores entre las mujeres con un consumo de calcio dietario o total ≥1.400 mg/día pero no hubo un aumento del riesgo cuando el consumo era de 1.000 a 1.399 mg/día. Ni el estudio prospectivo de Framingham ni el estudio WHI mostraron una relación entre el luso de los suplementos de calcio y el puntaje del calcio coronario.

En resumen, la evidencia indica que los efectos adversos cardiovasculares de la suplementación de calcio es inconsistente y falta aun aceptar una explicación biológica; se desconoce cuál es la importancia clínica del aumento transitorio del calcio sérico relacionado con los suplementos. Sin embargo, dependiente de  futuros datos, un enfoque razonable es recomendar un consumo determinado del calcio dietario y desalentar el uso de suplementos de calcio en forma sistemática.

Educación del paciente
Se recomienda que los pacientes que no sufren los efectos adversos de los productos lácteos consuman otros alimentos con elevado contenido de calcio. Dado que la fortificación de los alimentos y las bebidas procesados es variable, se deben revisar atentamente las etiquetas de los envases para confirmar el contenido de calcio  (y de las calorías) por porción como así el tamaño de las porciones.

Para las personas que no pueden alcanzar el consumo de calcio requerido solo a través de los alimentos, se debe considerar la suplementación con calcio; es necesario tener en cuenta los efectos adversos y el costo del suplemento elegido. La dosis del suplemento más lo obtenido de los alimentos debe ser suficiente para aproximarse a las dosis recomendaciones por la guía del IOM pero no excederlas.

Áreas de incertidumbre
Se necesitan más investigaciones para determinar si existen diferencias clínicamente importantes entre las formulaciones de los suplementos de calcio con respecto a los beneficios esqueléticos y los efectos colaterales potenciales, y para establecer los requerimientos de calcio para las mujeres posmenopáusicas, los hombres y las personas de raza no blanca. Por otra parte, se necesitan más datos de estudios aleatorizados que incluyan colecciones sistemáticas y adjudicaciones de eventos cardiovasculares, con el fin de esclarecer si los suplementos de calcio aumentan el riesgo cardiovascular.

Guías

El IOM ha elaborado guías para la ingesta diaria de calcio de los alimentos en niños y adultos. En 2011, un panel de expertos de la American Society for Bone and Mineral Research comprobó que la evidencia era insuficiente para concluir si los suplementos de calcio causan eventos cardiovasculares.

Una actualización de 2013 de la U.S. Preventive Services Task Force halló que no hay evidencia suficiente para evaluar los beneficios y los peligros de la suplementación diaria con más de 1.000 mg de calcio (o más de 400 UI de vitamina D) para la prevención primaria de las fracturas en mujeres posmenopáusicas no institucionalizadas. Sin embargo, la Task Force citó resultados negativos del estudio WHI y recomendó no utilizar ≤1.000 mg de calcio o ≤400 UI de vitamina C.

Ellos comprobaron que la evidencia existente es insuficiente para recomendar o desaprobar el uso de suplementos de calcio en hombres y mujeres posmenopáusicas. Aunque los autores de la recomendación reconocen la importancia de la ingesta de calcio para la salud ósea, no se ocuparon de la suplementación específicamente en personas con una alimentación inadecuada.

Conclusiones y recomendaciones

La mujer posmenopáusica sana aquí presentada tiene una ingesta diaria total de 2.240 mg de calcio elemental: una ingesta dietaria de alrededor de 1.040 mg (aproximadamente 300 mg provenientes de productos no lácteos y 740 mg de productos lácteos) y suplementos que brindan 1.200 mg de calcio.

Dado que su ingesta de calcio es sustancialmente superior a los 1.200 mg/día recomendados por el IOM para las mujeres posmenopáusica, el autor propone aumentar la ingesta de calcio de origen alimentario en 200 mg/día y suspender los suplementos de calcio. Si no es posible aumentar el consumo del calcio alimentario, se puede reducir la suplementación del carbonato de calcio a 500 mg/día.

La muejres debe estar informada de que los suplementos cálcicos producen un aumento moderado del riesgo de litiasis renal, no así , y el aumento del calcio de la dieta,  y que existe un riesgo potencial de mayor riesgo de eventos cardiovasculares, aunque la evidencia actual de esto último no es concluyente. Si continúa tomando el suplemento debe saber que el carbonato de calcio debe ser ingerido con las comidas para optimizar la absorción.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti