Las Nuevas Guías de AHA/ACC 2013
(publicada en Circulation November 12 2013, doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a)
"Lograr que los pacientes tengan el nivel adecuado de terapia con estatinas es más importante que alcanzar una cifra objetivo"
Introducción:
Las dos organizaciones más importantes que se ocupan de la salud cardiovascular de los EE.UU. (AHA/ACC) han publicado las nuevas guías de manejo del riesgo cardiovascular con significativas modificaciones respecto de las anteriores.
La principal novedad consiste en que los pacientes bajo tratamiento con estatinas ya no necesitan descender sus valores de Colesterol plasmático hasta una cifra objetivo o meta determinada monitoreada a lo largo del tiempo mediante sucesivas determinaciones de análisis sanguíneos. Simplemente deberían recibir la dosis adecuada del fármaco indicado de acuerdo a su contexto clínico.
Este nuevo abordaje divide a los pacientes en dos categorías de alto riesgo:
1. Aquellos pacientes con alto riesgo CV debido a sus antecedentes de Diabetes o eventos cardíacos previos que deberían recibir siempre estatinas a menos que existan contraindicaciones formales
2. Aquellos pacientes con valores de cLDL >190 mg/dl (también deberían recibir estatinas).
Anteriormente en estos grupos de personas se buscaba alcanzar una meta de cLDL de 70 mg/dl lo que ya no sería necesario.
Estas nuevas recomendaciones toman en cuenta el riesgo de eventos cardíacos tanto como de episodios carebrovasculares.
Los expertos que redactaron las guías afirman que fueron construidas de acuerdo a la mejor evidencia científica disponible. Grandes estudios clínicos randomizados han demostrado que las estatinas reducen el riesgo cardio/cerebro/vascular aunque -según el comité redactor- no existe ninguna evidencia acerca de que determinadas cifras "objetivo" de Colesterol impliquen alguna diferencia en los puntos finales duros.
¿Qué se proponen ls nuevas guías?
Orientar a los clínicos en el abordaje de la colesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular en adultos.
Aspectos destacados:
Identificar pacientes de riesgo más que objetivos o metas de cifras de LDL. Ya no se recomienda tratar a los pacientes para alcanzar determinadas cifras objetivo de cLDL. En su lugar, los clínicos deben determinar si el paciente está en alguno de las 4 grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas:
- Pacientes CON enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad si su edad es <75 años o de intensidad moderada si tienen >75 años.
- Pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.
- Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y SIN enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).
- Pacientes SIN una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderado o intensiva.
* En los dos primeros grupos se indica tratamiento con estatinas de alta intensidad - lo que reduce el colesterol LDL en un 50 % -.
*Calculador de riesgo CVde acuerdo a la guía (sustituye al score de Framingham).
¿Cómo categorizar la "intensidad" del tratamiento con estatinas?
Alta intensidad: emplea atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg).
Intensidad moderada: incluye atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros.
Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas.
¿Cómo determinar el riesgo CV?
El riesgo cardiovascular a 10 años (episodios coronarios y los ACV) se determina mediante las calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA.
Se recomienda la modificación de los estilos de vida en todos los pacientes, independientemente del tratamiento hipocolesterolemiante que tengan pautado.
¿Para qué realizar determinaciones del Colesterol en plasma?
La determinación de niveles de lípidos durante el tratamiento farmacológico tendrá como objetivo evaluar la adherencia, no comprobar si se consiguen o no dichos objetivos.
Comentarios: esta guía se ha diseñado explícitamente para reeemplazar la guía ATPIII del National Heart, Lung, and Blood Institutes de 2004. El mayor cambio es que ahora se incita a los clínicos a comenzar un tratamiento de alta o moderada intensidad en los pacientes de acuerdo a las 4 categorías mencionadas, sin tener que alcanzar unos objetivos específicos de cLDL.
La nueva guía representa un cambio de paradigma que ha generado numerosos comentarios en publicaciones científicas como Nature y en periódicos como The New York Times.
El motivo para abandonar las cifras objetivo de cLDL es que los ensayos clínicos en los que las estatinas demuestran beneficios han evaluado generalmente dosis fijas de estatinas y no el ajuste a unos niveles preespecificados de cLDL. Además, algunos fármacos que pueden “mejorar” el perfil lipídico (una variable subrogada) no mejoran las variables clínicas duras (eventos CV y mortalidad), por lo que se piensa que las estatinas ejercen sus beneficios a través de los efectos pleiotrópicos, además de por la disminución del cLDL.
El umbral de riesgo del 7,5% -de acuerdo al nuevo calculador- en prevención primaria se seleccionó en base a los análisis que sugerían que el beneficio del tratamiento farmacológico se producía a partir de ese valor. Los autores de la guía mencionan que algunos pacientes no toleran las estatinas (y pueden requerir un tratamiento a dosis bajas) y debería acordarse con ellos sus preferencias en lo referente al tratamiento farmacológico.
Unas nuevas directrices pueden ampliar el uso de las estatinas
Las nuevas directrices que la AHA y el ACC publicaron el martes podrían ampliar la cantidad de estadounidenses que toman estatinas para bajar el colesterol.
El cambio fundamental es: ahora se dice a los médicos que no se adhieran a las directrices clínicas rígidas que llevan al uso de las estatinas cuando el nivel de colesterol llegue a cierto umbral.
En lugar de eso, se aconsejará a las personas que tomen estatinas si ya tienen una enfermedad cardiaca, si el nivel de colesterol malo (LDL) es extremadamente alto (190 miligramos por decilitro de sangre o más) o si están en la mediana edad y tienen diabetes tipo 2.
A las personas de entre 40 y 75 años de edad con un riesgo a 10 años estimado de sufrir una enfermedad cardiaca del 7.5 por ciento o más se les aconsejará que tomen estatinas. Los expertos dicen que esta nueva regla podría alterar enormemente la cantidad de pacientes a los que se aconsejará ahora que tomen dichos medicamentos.
Para realizar las nuevas directrices, los expertos de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (American College of Cardiology) pasaron 4 años examinando datos de la atención de las enfermedades cardiacas. Los nuevos criterios sobre quién debería tomar una estatina también consideran ahora el riesgo de una persona de sufrir un accidente cerebrovascular; algunos expertos creen que también puede aumentar la cantidad de personas que son consideradas elegibles para los medicamentos.
"Nos centramos específicamente en la terapia para bajar el colesterol para determinar qué es lo que mejor funciona para reducir el riesgo de ataque cardiaco y accidente cerebrovascular", comentó en la conferencia de prensa el Dr. Neil Stone, profesor de medicina de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad de Northwestern y presidente del comité de colesterol.
La política revisada sobre el colesterol "sugiere que el tratamiento debería ser individualizado y que, en función del riesgo, alguien podría necesitar una dosis más alta de una estatina más potente que en el caso de si su riesgo fuera más bajo", comentó a HealthDay el Dr. Héctor Medina, cardiólogo en Scott & White Healthcare en Round Rock, Texas.
Las estatinas siguen siendo los medicamentos más efectivos para reducir el colesterol y deberían combinarse con los cambios en el estilo de vida para obtener los mejores resultados, según el nuevo informe. Esta aproximación es mejor que intentar bajar el colesterol todo lo posible combinando las estatinas con otros medicamentos, indicaron los autores del informe.
El comité también dijo que hacer que los pacientes tengan el nivel adecuado de terapia de estatinas es más importante que alcanzar una cifra objetivo, como era común en el pasado.
Para los adultos jóvenes, la prevención del colesterol alto en primer lugar puede hacer mucho para evitar ataques cardiacos y accidentes cardiovasculares, añadió el comité.
Evaluar el riesgo
Aproximadamente un tercio de los adultos en riesgo de ataque cardiaco o accidente cerebrovascular no han sido diagnosticados, pero podrían beneficiarse de la prevención primaria, lo que incluye tomar estatinas, según el informe.
Los médicos deberían usar los factores de riesgo conocidos (como el envejecimiento, el nivel de colesterol, la presión arterial, el hábito de fumar y la diabetes) para evaluar el riesgo cardiovascular. "Estos son los predictores más potentes del riesgo a 10 años de enfermedades cardiacas", indicó durante la conferencia de prensa el Dr. Donald Lloyd-Jones, profesor de medicina preventiva en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad de Northwestern y copresidente del comité.
Los pacientes en riesgo de ataque cardiaco o accidente cardiovascular en los próximos 10 años deberían empezar inmediatamente con la terapia de medicamentos y se les debería animar a cambiar su estilo de vida, comentó Lloyd-Jones.
Por otra parte, los que tienen un riesgo más bajo de ataque cardiaco o accidente cerebrovascular se les debería aconsejar que hicieran cambios en el estilo de visa, pero probablemente no necesiten tomar medicamentos, añadió.
Afrontar la obesidad
Reducir el nivel de obesidad también hace disminuir el riesgo de la salud cardiaca, y las nuevas directrices podrían ayudar a los médicos y a los pacientes que tengan más peso a trazar un plan para perder peso efectivo y que quizá les salve la vida.
Lo que funciona mejor son los cambios en el estilo de vida, y no las dietas extremas, indicaron los autores de las nuevas directrices.
"Nuestra recomendación es que los médicos receten una dieta a fin de reducir la ingesta calórica como parte de una intervención integral en el estilo de vida", indicó en la conferencia de prensa la coautora de las directrices, la Dra. Donna Ryan, profesora emérita de Centro de Investigación Biomédica Pennington de la Universidad Estatal de Luisiana, en Baton Rouge. La dieta se debería personalizar según las preferencias de los pacientes y también cualquier medicamento que tomen, comentó.
La combinación de la dieta, la actividad física y la consejería conductual en persona pueden llevar a una "mejora de la salud clínicamente significativa", comentó Ryan. "Estos beneficios empiezan con la pérdida de peso del 3 al 5 por ciento". Los programas conductuales más efectivos incluyen 2 o 3 reuniones al mes durante 6 meses o más, según el informe.
Casi 155 millones de adultos estadounidenses tienen sobrepeso u obesidad, lo que les pone en riesgo de ataque cardiaco, accidente cerebrovascular, diabetes y muerte temprana. La pérdida de peso reduce la presión arterial, mejora el nivel de colesterol en la sangre y reduce la necesidad de medicarse para manejar la salud cardiaca, explicó Ryan.
Para los estadounidenses, las enfermedades cardiacas son la causa principal de muerte.
Los expertos dicen que los médicos deberían usar el índice de masa corporal (IMC) de los pacientes para evaluar si un paciente es obeso o no. El IMC es una medida de la grasa corporal basada en la estatura y el peso; un IMC de 25 o más significa que hay sobrepeso.
"El IMC es un primer paso rápido y fácil para la evaluación", comentó Ryan. Calcular el IMC al menos una vez al año ayudará a identificar a las personas que tienen un mayor riesgo de enfermedades cardiacas y de accidente cerebrovascular debido a su peso, añadió. El perímetro de la cintura también es un indicador del riesgo.
La cirugía para perder peso, también conocida como cirugía bariátrica, podría ser la opción correcta para los que tienen obesidad grave (un IMC de 35 o mayor), sobre todo si tienen otros dos factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes y la hipertensión.
Este énfasis en la obesidad es crítico, dijo Medina, que no participó en la elaboración del informe.
¿El problema?
"La mayoría de los pacientes no creen que tienen sobrepeso u obesidad aunque su IMC esté por encima de 40", afirmó.
Además de reducir la obesidad, las nuevas directrices enfatizan la necesidad de que se mantenga un nivel sano de colesterol, comer una dieta saludable y evaluar otros factores de riesgo de ataque cardiaco y el accidente cerebrovascular.
Una dieta sana y ejercicio
Una dieta sana (no necesariamente una dieta baja en calorías) y hacer ejercicio reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular al bajar la presión arterial y el nivel de colesterol.
"Los patrones dietéticos que son saludables para el corazón... incluyen mucho pescado, verdura y granos integrales, y limitar las grasas saturadas, las grasas trans y el sodio", comentó en la conferencia de prensa el copresidente del comité del colesterol, el Dr. Robert Eckel, profesor de medicina en el Campus Médico Anschutz de la Universidad de Colorado, en Aurora.
Una dieta saludable para el corazón de 2,000 calorías al día debería incluir:
- Cuatro o cinco porciones de fruta al día
- Cuatro o cinco porciones de verdura al día
- De seis a ocho porciones de granos integrales al día
- Dos o tres porciones de productos lácteos bajos en grasa o sin grasa al día
- Seis o menos onzas de aves o pescado al día
- Cuatro o cinco porciones de frutos secos, legumbres y semillas a la semana
- Dos o tres porciones de aceites saludables al día
- Limitar los dulces y los azúcares
- Para reducir la hipertensión, limite la ingesta de sal a 1,500 miligramos al día, indicó el comité. Las personas adultas estadounidenses consumen un promedio de aproximadamente 3,600 miligramos al día.
Grasas Trans
Una clave para comer de forma saludable para el corazón es evitar las grasas trans, que no tienen un valor nutricional, pero a menudo se añaden a los alimentos para alargar la fecha de caducidad o mejorar la textura. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de EE. UU. anunció un plan la semana pasada para prohibir estas grasas de todos los alimentos procesados. A menudo aparecen en la lista de ingredientes de las etiquetas como aceites parcialmente hidrogenados.
Las directrices también recomiendan que se realice ejercicio aeróbico entre moderado e intenso, como andar a paso rápido, durante aproximadamente 40 minutos 3 o 4 veces a la semana.
FUENTES: Nov. 8, 2013, press conference with Donna Ryan, M.D., professor emeritus, Pennington Biomedical Research Center at Louisiana State University, Baton Rouge; Neil Stone, M.D., professor, medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago; Neil Stone, M.D., chairman, expert panel, and professor, medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago; Donald Lloyd-Jones, M.D., Sc.M., senior associate dean, chairman and professor, preventive medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Robert Eckel, M.D., professor, medicine, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora; Hector Medina, M.D., cardiologist, Scott & White Healthcare, Round Rock, Texas.
*Acceso al texto completo de las nuevas guías (pdf 85 páginas).
*Acceso al texto completo al artículo que dio origen a las nuevas guías: Three reasons to abandon low-density lipoprotein targets.