El tratamiento adecuado de los enfermos con insuficiencia cardíaca incluye la estimación del riesgo cardiovascular me-diante la consideración simultánea de diversos parámetros de riesgo. Sin embargo, para que una herramienta determinada sea útil en la práctica diaria debe ser fácil de recordar, incluir factores fácilmente evaluables y no requerir programas computarizados. Las escalas TIMI y GRACE presentan estas ventajas para la estimación correcta del riesgo cardiovascular en los enfermos con síndromes coronarios agudos. Los beneficios asociados con este tipo de escalas de medición son, incluso, mayores en los enfermos con síntomas leves; de hecho, aquellos con síntomas moderados o graves casi sin duda presentan riesgo cardiovascular alto. 
 

En el presente estudio, los autores crearon una escala para la estimación del riesgo cardiovascular a partir de los datos del Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) y analizaron la eficacia clínica de la eplerenona en las distintas categorías de riesgo. Además, demostraron la utilidad del modelo para identificar aquellos pacientes con más probabilidades de beneficiarse con la terapia. 

 

En el EMPHASIS-HF se incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II de la New York Heart Association (NYHA) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o más baja. Los participantes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con eplerenona (en dosis de hasta 50 mg por día) o placebo, en combinación con la terapia estándar. 
 

El criterio principal de valoración fue el tiempo que transcurrió hasta alcanzar el criterio principal combinado de valoración, que consistió en la muerte por causa cardiovascular o la internación por insuficiencia cardíaca. 
 

Fueron reclutados 2 737 enfermos, seguidos durante una mediana de 2.1 años. El 18.3% de los pacientes tratados con eplerenona falleció o debió ser internado por insuficiencia cardíaca, en comparación con el 25.9% de los sujetos del grupo placebo (hazard ratio [HR]: 0.63 a favor del tratamiento con eplerenona). 

Los beneficios asociados con la terapia se registraron en los 20 subgrupos de enfermos, especificados de antemano. 
 

Las variables consideradas para la creación del modelo de riesgo fueron la edad, el sexo, la etnia, el tabaquismo, la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD, respectivamente), la FEVI, el intervalo QRS, el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura, los niveles séricos de albúmina, transaminasas hepáticas, bilirrubina total, creatinina, hemoglobina, potasio y sodio, el índice estimado de filtrado glomerular (IFGe), el tiempo de evolución y la etiología de la insuficiencia cardíaca, los tratamientos y los antecedentes clínicos (internaciones por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV], angina de pecho, hipertensión arterial, diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirugía de derivación coronaria con injerto [CABG, coronary artery bypass surgery], intervenciones coronarias percutáneas, implante de cardioversores-desfibriladores y marcapasos, fibrilación o aleteo auricular, bloqueo de rama izquierda y cáncer). 
 

Mediante modelos de Cox se identificaron aquellas variables basales más fuertemente asociadas con el criterio principal de valoración; en la creación del modelo sólo se consideraron los parámetros que tuvieron un valor pronóstico importante (p < 0.0001). Las interacciones se evaluaron con cocientes de probabilidades. La población del EMPHASIS-HF se clasificó en tres categorías de riesgo: bajo, intermedio y alto; para cada grupo se calcularon los números de eventos, la cantidad de personas/años en riesgo y el índice global de eventos. 

La cohorte para la validación externa del modelo incluyó pacientes del estudio Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM). La precisión predictiva del modelo se calculó con el estadístico C de Harrell. 

 

Además de la edad y el sexo, la PAS, el IFGe, la presencia de diabetes, el IMC, los niveles de la hemoglobina, los antecedentes de internación por insuficiencia cardíaca, de IAM o de CABG y la frecuencia cardíaca fueron los 8 parámetros predictivos restantes, independientes del criterio principal de valoración. De hecho, el riesgo de mortalidad por causa cardíaca o de internación por insuficiencia cardíaca fue más alto en los pacientes de mayor edad (> 75 años), en los hombres, en los sujetos con PAS más baja (< 130 mm Hg) y en los enfermos con menor IFGe, diabetes, antecedentes de internación por insuficiencia cardíaca, niveles más bajos de hemoglobina, antecedente de IAM o CABG, IMC más bajo (< 25 kg/m2) y frecuencia cardíaca más alta (> 80 latidos por minuto). Se asignaron 2 puntos al IFGe < 60 ml/min/1.73 m2 y a los niveles de hemoglobina < 11 g/dl y un punto al IFGe de 60 a 60 ml/min/1.73 m2, a la concentración de hemoglobina de 11 a 12.9 g/dl y a las restantes variables. De esta forma, el puntaje global posible de la escala es de 0 a 12 puntos. 
 

En la cohorte del EMPHASIS, el puntaje de riesgo tuvo una distribución de tipo gaussiana, la mediana fue de 5 puntos. De esta forma, se establecieron las tres categorías de riesgo: bajo (0 a 4 puntos; 47.2% de los enfermos), intermedio (5 a 6 puntos; 33.7% de los pacientes) y alto (7 a 12 puntos; 19.2% de los casos), con el 27%, 39% y 34% del total de eventos, respectivamente. La distribución del puntaje de riesgo fue similar en los enfermos de ambos grupos, con el 19.9% y 18.4% de los enfermos de alto riesgo en el grupo de tratamiento activo y control, en orden respectivo. 
 

En los enfermos asignados a placebo, los índices del criterio principal de valoración fueron de 7.6, 19 y 39.4 por cada 100 pacientes/años en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, en ese orden; los valores correspondientes en el grupo de tratamiento activo fueron de 5.6, 12.2 y 24.2 por cada 100 pacientes/años, respectivamente. 
 

El puntaje de riesgo identificó bien los enfermos con riesgo alto y bajo; la incidencia acumulada de eventos a los 2 años en la categoría de riesgo alto fue de 54.1% y 39.2% en el grupo placebo y de tratamiento activo, respectivamente; en la categoría de riesgo intermedio, las frecuencias correspondientes fueron de 32% y 21.1%, en tanto que en el grupo de bajo riesgo, la incidencia fue de 13.4% y 11.4%, en el mismo orden. Los HR, en los enfermos tratados con eplerenona respecto de los individuos asignados a placebo, fueron similares en las tres categorías de riesgo (HR: 0.74 en el grupo de riesgo bajo; HR: 0.64 en el grupo de riesgo intermedio y HR: 0.63 en la categoría de riesgo alto). No se observaron interacciones entre el grupo de tratamiento y la categoría de riesgo (p = 0.68), en la escala de los HR. Debido a que la reducción relativa del riesgo fue similar en las tres categorías de riesgo, la reducción absoluta fue mucho más importante en los enfermos de riesgo alto. La diferencia absoluta en el índice de eventos por cada 100 pacientes/años fue de -15.2, -6.8 y -2.0, en los grupos de riesgo alto, intermedio y bajo, respectivamente (p = 0.001). 
 

Al considerar la mortalidad por cualquier causa, la separación por grupos de riesgo permaneció significativa: se comprobó una reducción en la mortalidad asociada con el tratamiento con eplerenona en los tres grupos de riesgo. La incidencia global de internaciones por insuficiencia cardíaca siguió un patrón similar, con efectos importantes asociados con la terapia con eplerenona en las tres categorías de riesgo. 
 

La cohorte de validación externa estuvo integrada por pacientes del estudio CHARM con insuficiencia cardíaca de clase II y una FEVI que no superó el 35% (n = 342); 101 enfermos fallecieron por causas cardiovasculares o debieron ser internados por insuficiencia cardíaca en el transcurso de la mediana de seguimiento, de 3.3 años. Los resultados coincidieron con los obtenidos en la primera cohorte y demostraron la capacidad del modelo de riesgo para discriminar entre los enfermos con riesgo cardiovascular bajo, intermedio o alto. Los HR de eventos en los grupos de riesgo alto e intermedio, en relación con el grupo de bajo riesgo, fueron de 3.3 y 1.75, respectivamente, en los enfermos del CHARM, en comparación con 4.39 y 2.32, en el mismo orden, en la población del EMPHASIS-HF. El estadístico C fue de 0.643 y 0.685, en el mismo orden. 

 

En 3 amplios estudios internacionales controlados con placebo (RALES, EPHESUS y EMPHASIS-HF), los antagonistas de los mineralocorticoides mejoraron la supervivencia y redujeron la morbilidad en los enfermos con disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca. En el EMPHASIS-HF, sin embargo, sólo se incluyeron pacientes con síntomas leves, de modo tal que los resultados podrían ser únicamente aplicables a los sujetos con estas características. No obstante, el presente trabajo reveló que incluso la población del EMPHASIS-HF fue heterogénea en términos del riesgo cardiovascular y que los beneficios vinculados con el tratamiento con eplerenona se observaron en las tres categorías de riesgo. 
 

En el presente estudio, los autores crearon un modelo para la estimación del riesgo cardiovascular, fácil de aplicar, ya que sólo incorpora 10 variables que se combinan en un puntaje total; a todos los parámetros se les asigna un punto y a dos de ellos se les puede asignar un punto adicional según los valores. El modelo permite una discriminación correcta entre los individuos con riesgo bajo (0 a 4 puntos), intermedio (5 y 6 puntos) y alto (7 a 12 puntos). El pasaje de la categoría de riesgo bajo a la de riesgo intermedio elevó en más de 2 veces el índice del criterio principal de valoración, tanto en los sujetos asignados a placebo como en los enfermos tratados con eplerenona. Los riesgos se redujeron casi en un tercio en los pacientes de este último grupo. 
 

Los hallazgos se confirmaron en la cohorte de validación externa; en este caso, sin embargo, las asociaciones fueron algo menores. 
 

En conclusión, el modelo de estimación de riesgo, basado en 10 variables fácilmente evaluables, es muy sensible para distinguir los enfermos con insuficiencia cardíaca y síntomas leves, con riesgo cardiovascular bajo, intermedio y alto. El beneficio de la eplerenona, sin embargo, se observó en los tres grupos de pacientes.