Introducción

El sexo femenino se considera un factor protector contra la aterosclerosis; aunque se encontró que los abortos espontáneos y la enfermedad aterosclerótica pueden estar relacionados etiológicamente por una fisiopatología subyacente. La inflamación sistémica subyacente y la enfermedad vascular parecen relacionar los eventos adversos asociados con el embarazo y las condiciones que tienen en común los cambios ateroscleróticos en el lecho vascular como los infartos de miocardio y cerebral y la hipertensión renovascular.

Si bien hay pruebas del vínculo entre la preeclampsia y la enfermedad cardíaca isquémica, hay poca información. La información existente acerca de la asociación entre la pérdida del embarazo y la enfermedad aterosclerótica, las cuales podrían compartir mecanismos fisiopatogénicos independientes de la preeclampsia, es controvertida.

Los autores realizaron un estudio de cohorte poblacional, de seguimiento a largo plazo con más de un millón de mujeres, para comparar las tasas de enfermedad aterosclerótica cardíaca (enfermedad cardíaca isquémica, infarto de miocardio), cerebral (infarto cerebral) y renal (hipertensión renovascular) en aquellas que sufrieron abortos espontáneos y nacimiento de mortinatos y las que no los tuvieron.

Métodos

Se revisaron los registros de salud de Dinamarca de todos los contactos hospitalarios, dado que ese país tiene acceso gratuito a la atención médica. Desde el 1 de abril de 1968, el Danish Civil Registration System asignó un número de identificación único para cada residente danés y regularmente actualiza su estado de salud y recaba información de sus familiares.

El National Patient Register contiene información hospitalaria de los diagnósticos de internación desde el 1 de enero de 1978 y de los diagnósticos ambulatorios desde 1995 en adelante. El Medical Birth Register contiene información detallada sobre los resultados obstétricos, como embarazo molar, abortos espontáneos, abortos inducidos, embarazos extrauterinos, mortinatos y nacidos vivos, desde 1973 hasta la actualidad; mientras que el hábito de fumar desde comienzos del embarazo se registra desde 1991.

El National Diabetes Register se basa en los diagnósticos hospitalarios de diabetes mellitus. El Register of Medicinal Product Statistics cuenta con información sobre las prescripciones de medicamentos desde 1994 en adelante.

Se identificaron todas las mujeres de 12 años o más con al menos un embarazo que culminó en el nacimiento de un recién nacido vivo, un aborto o un mortinato a partir del Medical Birth Register, entre 1977 y 2008, y sin enfermedad cardiovascular en el primer embarazo registrado, con resultados obstétricos disponibles.

Estas mujeres se siguieron desde el fin del embarazo hasta la aparición de un evento aterosclerótico (infarto de miocardio, infarto cerebral e hipertensión renovascular), muerte, emigración, omisión de datos en el Danish Civil Registration System o hasta el fin de la investigación, el 31 de diciembre de 2008.

Los datos sobre estas patologías se obtuvieron del National Patient Register. Se utilizó regresión de Poisson logarítmica lineal para estimar los incidence rate ratio (IRR) de infarto de miocardio, infarto cerebral e hipertensión renovascular, según los antecedentes de aborto o mortinatos. En todos los análisis se incluyeron los potenciales factores de confusión.

Resultados

Por cada aborto adicional hubo un incrementode infarto de miocardio 9%, infarto cerebral 13% e hipertensión renovascular 19%.

La cohorte comprendió 1.031.279 mujeres y se siguió hasta por 15.928.934 personas/año o más. Al final del seguimiento, 842.616 mujeres tuvieron sólo nacidos vivos, 8.191, uno o más mortinatos, y 188.663, uno o más abortos; en los dos últimos grupos puede haber superposición (una mujer puede aparecer en ambos grupos).

Se registraron 151.880 mujeres con un aborto; mientras que 28.398 tuvieron dos abortos; 5.979 tuvieron tres, y en 2.406 mujeres se registraron cuatro o más. En total, 8.078 mujeres dieron a luz un mortinato, y 113, dos o más. Durante el seguimiento, 2.798 participantes presentaron un diagnóstico de infarto de miocardio; 4.053, de infarto cerebral, y 1.269, de hipertensión renovascular.

Cuando se compararon las mujeres con un mortinato o más con aquellas que no los tuvieron, los IRR fueron de 2.69 (intervalo de confianza del 95% [IC] 2.06–3.50) para infarto de miocardio, 1.74 (IC 1.32–2.28) para infarto cerebral y 2.42 (IC 1.59–3.69) para hipertensión renovascular. Las cifras correspondientes de IRR para las mujeres con un aborto o más, con respecto a las que no los tuvieron, fueron de 1.13 (IC 1.03–1.24), 1.16 (IC 1.07–1.25) y de 1.20 (IC 1.05–1.38).

Las tasas de infarto de miocardio, cerebral e hipertensión renovascular aumentaron con el incremento en el número de abortos; por cada aborto adicional hubo un incremento entre el 9% y el 20%, según la patología (infarto de miocardio en un 9%, infarto cerebral en un 13% e hipertensión renovascular en un 19%).

Las estimaciones para infarto cerebral no se afectaron cuando se excluyeron las pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular.

Hubo muy pocos mortinatos como para poder efectuar el análisis.

Las tasas de infarto de miocardio, cerebral e hipertensión renovascular en las mujeres menores de 35 años aumentaron entre un 35% y un 55% por cada aborto adicional; mientras que en aquellas de 35 años o más, las tasas se incrementaron en sólo un 6% a un 7%.

Por cada nacido vivo adicional, se registró un aumento en las tasas de infarto de miocardio y cerebral sólo en las mujeres más jóvenes y de mucha menor magnitud en comparación con las asociaciones con los abortos.

No se encontró un incremento en las tasas de infarto de miocardio, cerebral y de hipertensión renovascular en el primer año después del aborto.

En el caso de infarto de miocardio, se observó que la tasa aumentó con el tiempo transcurrido desde el primer aborto, con el mayor efecto encontrado luego de cinco años o más.

En los casos de infarto cerebral y de hipertensión renovascular, la tasa no difirió con el tiempo transcurrido desde el aborto.

Los potenciales factores de confusión comprendieron diabetes mellitus, medicación cardiovascular y hábito de fumar y el ajuste por estas variables no afectó los resultados.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su investigación demostraron que en una cohorte poblacional con más de un millón de mujeres, los abortos y mortinatos se asociaron con un incremento en las tasas de infarto de miocardio, cerebral e hipertensión renovascular.

En total, los mortinatos se asociaron con una tasa de riesgo superior en comparación con los abortos; aunque en las mujeres con antecedentes de cuatro abortos o más, las tasas de aumento fueron similares.

El incremento para la tasa de infarto de miocardio, cerebral y de hipertensión renovascular fue de similar magnitud en las mujeres con antecedentes de aborto. A mayor número de abortos, mayor incremento en las tasas de estas tres patologías; pero hubo muy pocos mortinatos para efectuar un análisis. Las asociaciones se mantuvieron luego del ajuste por los potenciales factores de confusión.

Los resultados obtenidos indican un vínculo etiológico entre la pérdida del embarazo y los eventos ateroscleróticos, que podrían estar relacionados con un proceso fisiopatológico iniciado por el aborto o el nacimiento de un mortinato que lleva a aterosclerosis o por un mecanismo subyacente común, posiblemente genético.

El hallazgo de que las pérdidas de un embarazo se asociaron con eventos ateroscleróticos posteriores en tres órganos diferentes indica que la fisiopatogenia común subyacente poco probablemente sea específica de un órgano.

El sistema inmunitario y los mecanismos inflamatorios, como las respuestas de linfocitos T helper tipo 1 (Th1), parecen cumplir un papel en los abortos, lo cual indica que la pérdida de un embarazo se asemeja a situaciones autoinmunitarias.

Recientemente, se encontró que diversas enfermedades autoinmunitarias se asociaron con un riesgo aumentado de aterosclerosis. Las placas ateroscleróticas sobre el endotelio contienen células inmunitarias activas como células T activadas y macrófagos, junto con moléculas de señalización que promueven las respuestas de tipo Th1.

La disfunción endotelial se asoció con abortos previos. Por ello, consideran los autores que los procesos inflamatorios son útiles para explicar los mecanismos subyacentes comunes, influidos genéticamente, tanto de la pérdida del embarazo como de las condiciones fisiopatogénicas de la aterosclerosis.

La disfunción endotelial producida por los procesos inflamatorios sistémicos es un mecanismo subyacente común plausible para abortos, mortinatos e infarto de miocardio, cerebral y de hipertensión renovascular. La patología vascular resultante podría contribuir con las alteraciones placentarias durante el embarazo, con la consiguiente pérdida y el aumento en la probabilidad de infarto de miocardio, cerebral y de hipertensión renovascular.

Si bien la enfermedad vascular brinda un vínculo plausible entre la pérdida del embarazo y los procesos ateroscleróticos considerados, es difícil determinar si la preeclampsia (un factor de riesgo de enfermedad cardíaca isquémica y de infarto cerebral) está involucrada causalmente o si el aborto o los nacimientos de mortinatos se relacionan independientemente con los eventos ateroscleróticos posteriores.

Como fortalezas de este estudio se mencionan el tamaño de la cohorte y la duración del seguimiento, con un promedio de 15 años por mujer en una cohorte de más de un millón de mujeres; así como la actualización periódica de los registros nacionales daneses.

En conclusión, el aborto y los nacimientos de mortinatos se asociaron con un riesgo incrementado de infarto de miocardio, cerebral y de hipertensión renovascular.

Estas condiciones tienen como hallazgo común los cambios ateroscleróticos en el lecho vascular y, por ello, la pérdida del embarazo podría ser un factor de riesgo posible de enfermedad aterosclerótica en las mujeres.

Los hallazgos obtenidos avalan una etiología en común (posiblemente vinculada con un componente genético) para la pérdida del embarazo y los eventos ateroscleróticos o el inicio de procesos patológicos para la aparición de abortos o de mortinatos que lleven a estas condiciones ulteriores. En cualquier caso, los procesos inflamatorios vasculares parecen ser el denominador común.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica