El acné vulgar es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea.  La isotretinoína oral es la única droga que afecta los cuatro mecanismos básicos de la patogénesis de la enfermedad.  Por lo que se considera como la droga más efectiva disponible.

El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de dos regimenes de bajas dosis de isotretinoína en el tratamiento de acné vulgar moderado.

El principal propósito de este estudio fue investigar si se puede lograr eficacia clínica similar con dosis bajas contínuas o intermitentes de isotretinoína en el tratamiento de acné vulgar moderado evitando los efectos adversos encontrados al usar altas dosis de la droga.

Se enrolaron en el estudio 60 pacientes (24 hombres y 36 mujeres) mayores de 15 años.  Todos ellos presentaban acné moderado que no había respondido a los tratamientos convencionales o con tendencia a la formación de cicatrices, o efectos psicosociales serios causados por la enfermedad. 

Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de enfermedad de ovario poliquístico y otras enfermedades sistémicas y embarazadas.  Los tests de laboratorio incluían tests de función hepática y renal, perfil lipídico, hemograma completo al inicio del estudio y luego mensualmente.  A las pacientes femeninas se les realizaba ecografía en busca de enfermedad de ovario poliquístico y tests de embarazo.

A los pacientes se los incluía en el grupo de tratamiento con dosis bajas contínuas o intermitente.  En el grupo de baja dosis contínua, 30 pacientes recibieron isotretinoina 20 mg día y en el grupo intermitente, 30 pacientes recibieron isotretinoína 0.5-0.75 mg/kg por día de isotretinoina por una semana cada mes. 

El total del periodo de tratamiento se planeaba por 6-8 meses, y se prescribió adapalene tópico a todos los pacientes como mantenimiento luego de suspender el retinoide sistémico.

Se evaluaba el estado clínico de los pacientes a través del sistema global de score de acné, y los scores de acné se realizaban al inicio del tratamiento y durante cada mes en las visitas de seguimiento.  La escala análoga visual (VAS) y la escala de seguimiento personal se realizaban en la basal, al tercer mes y al final del tratamiento.  El exámen clínico, el score global y el VAS se repetían dos veces más a intervalos de 3 meses luego de finalizado el tratamiento.

Se incluyeron 60 pacientes en el estudio.  En el grupo intermitente se trataron 30 pacientes (10 masculinos y 20 femeninos) (edad media: 23.37) y 30 en el grupo contínuo (14 masculinos y 16 femeninos) (edad media: 22.5).  No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en términos de edad y sexo.  Un total de 40 pacientes recibieron 6 meses de tratamiento. Sin embargo, 13 pacientes (43.3%) en el grupo intermitente y 7 pacientes (23.3%) en el grupo contínuo completaron el tratamiento en 8 meses por su respuesta inadecuada (score de acné mayor de 10, acorde al sistema de score global) a los 6 meses.

En ambos grupos, el score global medio de acné fue evaluado al inicio, mes 3, 6 y 8 de tratamiento, y se calculó el porcentaje de reducción de los scores basales.  El score de acné medio en el grupo intermitente fue de 24 al inicio de tratamiento, 14 al tercer mes, 4 al sexto mes y 0 al mes 8, mientras que los mismos scores en el grupo de dosis contínua fue 24.5, 14.5, 4, y 0, respectivamente.

Resultados

La mejoría del acné en el mes 3, 6, y 8 desde el basal era del 86%, 82% y 100% en el grupo intermitente, mientras que era del 85%, 83% y 100% en el grupo contínuo, respectivamente.  No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a los porcentajes de mejoría.

Los pacientes en ambos grupos se siguieron por cambios en los scores de acné y signos de recaída a los 3 y 6 meses luego de terminar el tratamiento.  En el grupo intermitente, el score medio de acné post tratamiento al tercer y sexto mes era de 4, mientras que en el grupo de bajas dosis estos scores fueron de 1 y 0, respectivamente.

Durante el periodo de seguimiento, tres pacientes presentaron recaídas en el grupo intermitente, mientras que los scores de acné variaban entre 15 y 20, y recibieron 3 meses de tratamiento adicional.  No se observaron recaídas que necesitaran tratamiento en el grupo de dosis bajas contínuas.

No hubo diferencias significativas entre los scores VAS entre los dos grupos.  Los porcentajes de score en los pacientes fueron paralelos a los porcentajes de respuesta a los tratamientos.

El efecto adverso más frecuente durante el tratamiento en ambos grupos fue sequedad mucocutánea leve a moderada, que no ocasionó un efecto serio en la calidad de vida de los pacientes.  Si bien se observaron leves elevaciones en los tests de función hepáticas y perfil de lípidos, ninguno fue significativo.

Discusión

La mayoría de los efectos adversos del tratamiento con isotretinoína son relacionados con la dosis, por lo tanto, es claro que los tratamientos con bajas dosis pueden reducir los efectos adversos. El régimen clásico de isotretinoina para acné nódulo quístico severo es de 0.5 -1 mg/kg día por 6 meses. Se recomienda una dosis total acumulada de 120-150 mg/kg para obtener una respuesta clínica completa. Sin embargo, en los años recientes, se discute que en pacientes con acné leve a moderadamente severo, puede no ser necesaria esa dosis total acumulada para lograr respuestas clínicas significativas, y se pueden obtener resultados significativamente efectivos con dosis menores.

En varios estudios, se comenta que serían preferibles dosis bajas de tratamiento con menores efectos adversos y mejor adherencia del paciente.  Los dos regimenes de tratamiento de bajas dosis utilizados son los continuos a bajas dosis e intermitentes.

Sin embargo, faltan datos sobre la eficacia de resultados a largo plazo de estos dos regimenes y sobre la comparación de resultados.  Este estudio evaluó y comparó la efectividad, efectos adversos y recaídas en los regímenes de isotretinoína intermitentes y a bajas dosis.

No se encontraron diferencias estadísticas significativas entre los dos grupos en términos de porcentajes de éxito.  Siete pacientes (23.3%) en el grupo a bajas dosis y 13 pacientes (43.3%) en el grupo intermitente tuvieron que extender el periodo de tratamiento por 8 meses.

Aunque esta diferencia fue estadísticamente insignificante posiblemente por el escaso número de pacientes en cada grupo, se consideró importante manifestar este resultado.  Estos resultados apoyan la información que de que una duración mayor de tratamiento o el alcanzar cierta dosis acumulada incrementa el éxito del tratamiento cuando la respuesta es inadecuada a bajas dosis de isotretinoína.

Sin embargo, no sería necesaria la dosis acumulada de 120-150 mg/kg en casos moderadamente severos.  Una ventaja importante es que los regimenes de isotretinoina intermitente y contínuo a bajas dosis reduce la incidencia de efectos adversos.  En los pacientes estudiados, no se observaron efectos adversos significativos en ningún grupo, excepto la sequedad mucocutánea tolerable.

Una de las diferencias clínicas principales observadas en los dos grupos fue la adherencia al tratamiento, a favor del régimen contínuo a bajas dosis.  Los pacientes en el grupo intermitente presentaron dificultades en adaptarse al tratamiento. 

La otra diferencia importante del grupo de baja dosis contínuo fue la ausencia de recurrencias post tratamiento.  Ningún paciente de este grupo mostró signos de recurrencia que requirieran re-tratamiento, mientras que 3 de los pacientes del grupo intermitente recibieron tratamiento adicional.

En conclusión, los tratamientos intermitentes y contínuos a bajas dosis fueron exitosos y seguros en el tratamiento del acné vulgar leve y moderado.  El régimen contínuo a baja dosis parece ser superior al intermitente en lo que se refiere a adherencia al tratamiento y porcentajes de recaídas.

Sin embargo, los autores quieren enfatizar que estos regimenes de tratamiento darían resultados en pacientes con acné leve a moderado mientras que en pacientes con acné severo el tratamiento estándar sigue siendo la mejor opción.

La limitación de este estudio es que incluyó a pocos pacientes.  Para lograr conclusiones se necesitan de estudios simple o doble ciego, incluyendo mayor número de pacientes.  Se recomiendan estos puntos para futuros estudios.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

El acné vulgar es una enfermedad crónica inflamatoria que generalmente requiere de tratamiento sistémico para formas severas. La isotretinoína es la droga más efectiva en el tratamiento del acné vulgar. 

En este estudio se comparó la eficacia de los regimenes de dosis de isotretinoina bajas continuas e intermitentes en el tratamiento de acné vulgar.  No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos con respecto a la mejoría al final del tratamiento. La reducción de los scores post tratamiento favorecieron al grupo de la dosis continua.

Ambos regimenes de dosis continuas e intermitentes de isotretinoina son bien tolerados y son efectivos en el tratamiento del acné vulgar.

Sin embargo, el régimen continuo a bajas dosis parece ser ligeramente superior en términos de adherencia al tratamiento y menor riesgo de recaídas.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello