Introducción

Según las indicaciones de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (AACF/AHA), los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAM-ST) deberían ser sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) en el transcurso de los primeros 90 minutos posteriores al primer contacto con el profesional (PCP) de las unidades coronarias móviles (UCM).

La realización de electrocardiogramas (ECG) antes de la llegada al hospital y la derivación directa a los laboratorios de cateterismo (LC), con posibilidades de realizar procedimientos de revascularización, son algunas de las alternativas posibles para reducir el tiempo de demora hasta la intervención coronaria percutánea (ICP).

La sincronización entre las salas de guardia (SG) y los LC también contribuye a reducir los intervalos hasta la revascularización. En este contexto, las normativas de la European Society of Cardiology de 2012 sugieren que, en situaciones óptimas, los enfermos con IAM-ST diagnosticado antes de la llegada al hospital deben ser trasladados directamente a los LC, sin pasar por las SG. Este abordaje, sin embargo, no siempre es posible. En cambio, la AACF/AHA de 2013 no hace hincapié en este programa de emergencia, como consecuencia de que éste parece ser mucho más difícil de implementar en los Estados Unidos, en comparación con Europa.

En el contexto del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With The Guidelines (ACTION-Registry-GWTG) de los Estados Unidos, los autores compararon los intervalos hasta la reperfusión y los índices de mortalidad intrahospitalaria en los enfermos derivados directamente al LC (DDLC) y en los pacientes que ingresan inicialmente a la SG y que, posteriormente, son trasladados a los LC (SG-LC).

Pacientes y métodos

Fueron reclutados todos los enfermos internados por IAM-ST en el contexto del ACTION-Registry-GWTG entre 2008 y 2011. El registro representa un mecanismo de evaluación de urgencia en los pacientes con IAM-ST: AHA’s Mission: Lifeline Program. El diagnóstico de IAM-ST se basa en la elevación persistente del segmento ST de 1 o más mm, en 2 o más derivaciones contiguas en el ECG o equivalentes electrofisiológicos, tales como el bloqueo de rama izquierda de reciente aparición o el infarto posterior aislado. Los datos se analizaron en forma centralizada en el Duke Clinical Research Institute.

El presente análisis se focalizó en aquellos enfermos con diagnóstico prehospitalario de IAM-ST, derivados directamente a LC para ser sometidos a ICP. La muestra final para el estudio abarcó a 12 581 pacientes intervenidos en 1 de los 371 LC que participan en el programa.

Las diferencias entre los grupos se evaluaron con pruebas de Wilcoxon y de chi al cuadrado. Se estudiaron las tendencias temporales en la DDLC y, en consecuencia, en la utilización de las UCM, entre julio de 2008 y marzo de 2011. Para cada año calendario, se calculó el porcentaje de pacientes con IAM-ST trasladados por las UCM respecto de la totalidad de enfermos con IAM-ST incluida en el registro. También, se comparó la cantidad de sujetos con diagnóstico ECG prehospitalario o intrahospitalario.

En los modelos que consideraron la variabilidad de las instituciones, sólo se consideraron aquellas que asistieron a por lo menos 25 enfermos (144 de 371). Se tuvo en cuenta el momento del día en el cual el paciente llegó al hospital: horas laborables (lunes a viernes de 7:00 AM a 6:00 PM), en comparación con las horas y días restantes.

Mediante modelos de regresión se identificaron los factores, hospitalarios y relacionados con el enfermo, asociados con la DDLC. Se consideraron las características demográficas (edad, peso, talla y etnia), los antecedentes clínicos (diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, enfermedad vascular periférica, infarto agudo de miocardio [IAM], antecedentes de ICP, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular), los fármacos utilizados antes de la internación, el tipo de seguro médico y los signos y síntomas al momento del ingreso al hospital. Entre los factores hospitalarios se incluyeron la región, la posibilidad de realizar derivación coronaria con injerto y el número de camas y de ICP primarias efectuadas por año.

El tiempo hasta la intervención y el porcentaje de enfermos sometidos a reperfusión en los primeros 90 minutos posteriores al PCP se compararon entre los enfermos de los grupos de DDLC y de SG-LC. Se calculó la mediana del tiempo hasta la llegada al LC (permanencia en la SG). Los análisis se repitieron luego de excluir a los pacientes de riesgo alto, con insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico como manifestaciones de presentación y los enfermos en quienes la ICP se demoró por motivos no relacionados con el sistema (dificultades en los accesos vasculares, paro cardíaco o necesidad de intubar antes de la ICP, entre otros factores; n = 2 630). Se compararon los índices de mortalidad intrahospitalaria en los dos grupos.

Resultados

Durante el período en estudio, 11 265 pacientes integraron el grupo de SG-LC y 1 316 enfermos, el grupo de DDLC (89.5% y 10.5%, respectivamente). La DDLC aumentó de 8.5% en 2008 a 11.5% en 2011; en cambio, el porcentaje de enfermos trasladados con UCM se mantuvo sin cambios, en alrededor de 50%. Sin embargo, la cantidad de ECG prehospitalarios en los pacientes trasladados en UCM aumentó de 47% a 55% durante el mismo período.

Por lo general, los enfermos con DDLC no tenían antecedentes de IAM y no presentaron insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico como síntomas de presentación; de hecho, estos pacientes deben ser estabilizados hemodinámicamente en la SG antes de poder ser sometidos a ICP.

La DDLC fue más común durante las horas laborales en comparación con los restantes momentos (18.3% y 4.3%, respectivamente). Los índices de DDLC variaron considerablemente de una institución a otra, desde 0% hasta 71% con una mediana de 3.3%. El inicio de los síntomas en horas laborables y el intervalo desde el PCP hasta la llegada al hospital fueron las variables más fuertemente asociadas con la DDLC.

El intervalo entre el PCP y la llegada al hospital fue más prolongado en el grupo de DDLC; sin embargo, la mediana del intervalo desde el PCP hasta la ICP fue 20 minutos más corto en comparación con el grupo de SG-LC (68 minutos y 88 minutos, respectivamente; p < 0.0001). En el 80.7% y 53.7% en el mismo orden, la intervención tuvo lugar en el transcurso de los primeros 90 minutos posteriores al inicio de los síntomas (p < 0.0001).

La mediana de permanencia en las SG fue de 30 minutos. Luego de excluir a los sujetos de riesgo alto, con insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico, la mediana del intervalo entre el PCP y la ICP fue de 67 minutos y 86 minutos, en los grupos de DDLC y SG-LC, respectivamente (p < 0.001) y tuvo lugar en los 90 minutos en el 82.2% y 58.5% de los casos, en el mismo orden (p < 0.0001).

El porcentaje de enfermos con ICP en los 90 minutos fue más alto en el grupo de DDLC, tanto en las horas laborables (84.2% respecto de 68.9%; p < 0.0001) como en los otros momentos (69% y 43.5%, en el mismo orden; p < 0.0001). La permanencia en las SG fue mayor durante las horas no laborables (36 minutos en comparación con 22 minutos en las horas laborables).

Los índices no ajustados de mortalidad intrahospitalaria fueron más bajos en los enfermos con DDLC (2.7% en comparación con 4.1%; p = 0.01). Sin embargo, el índice ajustado de mortalidad fue semejante en los dos grupos (odds ratio [OR] ajustado de 0.69; intervalo de confianza [IC] 95%: 0.45 a 1.03; p = 0.07). El riesgo se mantuvo semejante en los modelos en los cuales se excluyeron los pacientes con insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico al momento de la presentación del IAM-ST (OR ajustado de 0.66; IC 95%: 0.33 a 1.31; p = 0.24).

Discusión

Los resultados del estudio indican que, en los Estados Unidos, la DDLC es un fenómeno infrecuente, ya que la mayoría de los enfermos son inicialmente evaluados en la SG. Asimismo, la DDLC varía en forma amplia de una institución a otra; la variabilidad depende fuertemente del momento del día y de los días de la semana en que tiene lugar el IAM-ST. La DDLC se asoció con tiempos hasta la reperfusión significativamente más cortos y no ejerció efectos adversos sobre los índices de mortalidad intrahospitalaria.

La recomendación de la DDLC, según la European Society of Cardiology es de tipo IIa, con nivel de evidencia B; en general, la DDLC parece ser un fenómeno mucho más común en Europa, en comparación con los Estados Unidos.

Las diferencias podrían obedecer, al menos en parte, a la distinta disponibilidad de UCM y de profesionales entrenados en éstas, a la existencia de sistemas nacionales centralizados de asistencia médica de urgencia, a la mejor infraestructura tecnológica destinada a la transmisión digital de los EGC prehospitalarios y a la realización de ICP primarias en centros regionales altamente capacitados, en los cuales se efectúan muchos procedimientos por año.

La situación, en cambio, difiere considerablemente de la existente en los Estados Unidos, un país que dispone de múltiples sistemas y programas de emergencia. Además, las UCM de Norteamérica no suelen contar con profesionales y las áreas geográficas por cubrir son mucho más extensas. Incluso así, la información en conjunto brindada por la presente investigación y por algunos trabajos previos sugiere que la DDLC también es posible en ese país.

Los índices más altos de DDLC en días y horarios laborables sin duda obedecen a la proximidad y disponibilidad de los especialistas en los LC al momento en que los hospitales reciben el alerta por el traslado de un enfermo con IAM-ST apto para ser sometido de inmediato a ICP. Los pacientes que son trasladados en otros horarios o los fines de semana habitualmente deben ser ingresados en la sala de guardia y esperar hasta que llegue el equipo que realizará el procedimiento de reperfusión. No obstante, los hallazgos del presente trabajo indican que el tiempo de demora hasta la ICP es de 20 minutos menos cuando sucede la DDLC, un fenómeno que afecta decisivamente la evolución.

Sólo algo más del 50% de los enfermos trasladados en UCM fue sometido a ECG prehospitalario en 2011. Para que el sistema funcione correctamente y para que no se produzcan activaciones inadecuadas del equipo de reperfusión, la evaluación prehospitalaria debe ser efectuada por paramédicos altamente entrenados y se debe disponer de una infraestructura adecuada para la transmisión de los ECG a los LC.

Por su parte, se debe contar con protocolos específicos para que los paramédicos identifiquen en forma correcta a los candidatos que deben ingresar a las salas de guardia para ser estabilizados hemodinámicamente, antes de ser sometidos a ICP. En la actualidad, la decisión de la DDLC parece depender fuertemente del momento en el que acontece el evento y de ciertas características del enfermo y de las instituciones.

Conclusiones

La derivación directa de los enfermos con IAM-ST a los LC, sin pasar por las SG, todavía sucede infrecuentemente en el ámbito sanitario de los Estados Unidos. Si bien este abordaje parece asociarse con beneficios importantes en términos de la evolución, su implementación debe, sin duda, mejorar.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica