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Viñeta clínica:
Un hombre de mediana edad consulta por agitación excesiva de la mano. El examen físico revela temblor bilateral, la mano derecha más que la izquierda. Empeora cuando extiende los brazos. El resto de los exámenes físicos y neurológicos son normales.
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¿Qué investigar?
El temblor es el movimiento involuntario más común en la práctica clínica. Se trata de un movimiento muscular involuntario y rítmico que suele afectar a las manos, pero también puede afectar a los brazos, la cabeza, las piernas, y rara vez al tronco. El temblor esencial es la forma más común, pero el temblor a veces puede ser un síntoma de un trastorno neurológico subyacente o una manifestación de una enfermedad sistémica. Los pacientes a menudo están preocupados por un diagnóstico posible de enfermedad de Parkinson.
Historial médico
- Pida al paciente una descripción de los "temblores" y cómo han progresado en el tiempo.
- Es posible que el paciente está describiendo un tic: que es un movimiento repetitivo o brusco y no rítmico a menudo con un solo grupo muscular.
- Un temblor que aparece primero en un lado, y posteriormente el otro, tal vez se extienda a una o ambas piernas, es sugestivo de la enfermedad de Parkinson.
- Un temblor que aparece en las dos manos de forma simétrica, tal vez también con la participación de un temblor de la cabeza o una voz trémula, es sugestivo de temblor esencial.
¿En qué circunstancias se produce?
- Un temblor que se produce en reposo y desaparece o se hace menos evidente con el movimiento es un temblor de reposo y es característico del temblor de la enfermedad de Parkinson.
- Un temblor postural se produce cuando una posición se mantiene en contra de la gravedad, tales como sostener los brazos extendidos, o llevar una taza. Esto es sugestivo de temblor esencial.
¿Por cuánto tiempo ha estado presente el temblor, es un problema constante, y cómo afecta a las actividades cotidianas?
Estos son indicadores importantes de si es necesaria la intervención.
Estos son indicadores importantes de si es necesaria la intervención.
¿Ha estado empeorando?
El temblor esencial es generalmente suave y muy lentamente progresivo.
¿Existen factores que lo exacerban o alivian?
El temblor esencial es característico, aunque no exclusivamente, aliviado por el alcohol, pero puede empeorar con el estrés, la ansiedad o la intensificación de las emociones.
¿Hay alguna característica asociada?
- Las alteraciones en el lenguaje y los cambios en la movilidad o en el equilibrio son características sugerentes de la enfermedad de Parkinson.
- La intolerancia al calor, palpitaciones, o pérdida de peso son características que sugieren hipertiroidismo.
Historia de Drogas
¿Está tomando el paciente β 2 agonistas inhaladores?
El temblor puede ocurrir en pacientes que recientemente han empezado a utilizar β 2 agonistas o en asmáticos mal controlados que abusan de su inhalador.
El temblor puede ocurrir en pacientes que recientemente han empezado a utilizar β 2 agonistas o en asmáticos mal controlados que abusan de su inhalador.
¿Está el paciente tomando litio?
El temblor fino es común con los niveles terapéuticos de litio, pero un temblor grueso es una característica de su toxicidad -posiblemente precipitada por deshidratación, diuréticos, o inhibidores del enzima convertidor de angiotensina-.
¿Está el paciente tomando inhibidores de la recaptación de serotonina o valproato de sodio?
El temblor puede ser un efecto secundario de estos fármacos comúnmente utilizados.
¿Ha habido un cambio en la dosis de opiáceos o benzodiacepinas utilizados regularmente?
El temblor puede ser una característica de la retirada.
Historia social y estilo de vida
¿El paciente ha estado tomando más bebidas a base de cafeína últimamente?
Las altas dosis de cafeína pueden causar temblores.
Alcohol: Debe obtenerse una historia meticulosa del consumo de alcohol. El temblor puede ser una característica de la abstinencia, también algunos pacientes encuentran que el alcohol alivia su temblor lo que puede haberlos inducido a tomado en exceso.
Antecedentes familiares
Un historial familiar de temblor es un fuerte indicador de temblor esencial.
Examen
- Determinar la distribución y la simetría del temblor y en qué circunstancias se produce.
- El temblor en reposo, la distribución asimétrica, el signo del “rodamiento de la píldora” en el temblor de las manos pueden apuntar a la enfermedad de Parkinson.
- Un temblor simétrico que empeora con la extensión de los brazos, un temblor de la cabeza o la voz trémula, o ambos, sugieren temblor esencial.
Exploración neurológica:
- Busque disminución en la expresión facial, voz baja, o un modo de andar arrastrando los pies, evalúe la rigidez y la bradicinesia, ya que estos son rasgos sugestivos de la enfermedad de Parkinson.
- Busque posturas distónicas de las manos, como la hiperextensión de los dedos cuando están extendidas las manos. Si el temblor afecta a la cabeza busque distonía cervical, como la tortícolis, que a menudo se asocia con hipertrofia muscular. La presencia de temblor y distonía que afectan a la misma parte del cuerpo indican un temblor distónico.
En el examen físico:
- Buscar signos de hipertiroidismo, como el bocio, exoftalmos o taquicardia.
- Buscar signos de uso excesivo de alcohol, tales como estigmas de hepatopatía crónica.
¿Qué hacer?
- En la mayoría de los casos, usted podrá tranquilizar a su paciente sobre la naturaleza benigna de su temblor.
- Pueden solicitarse exámenes de sangre de rutina, incluyendo pruebas de la función tiroidea, pruebas de función hepática y niveles de litio si está indicado realizarlos.
- Si el temblor se cree que es secundaria a un fármaco entonces debe proceder a la racionalización de la lista de medicamentos que el paciente recibe. En su caso, se debe buscar la optimización del control del asma con β 2 agonistas .
¿Cuándo derivar al especialista?
Cuando el diagnóstico es ambiguo, el temblor esencial es refractario al tratamiento, si se sospecha de la enfermedad de Parkinson, ante la presencia de signos neurológicos focales, o en el temblor asociado a distonía cervical (puede responder al tratamiento con toxina botulínica en una clínica especializada).
Cuando se sospecha que el temblor es esencial pueden seguirse los siguientes pasos:
1) Asesoramiento sobre estilo de vida
* Disminuya el consumo de cafeína.
* A los pacientes que utilizan alcohol para aliviar sus síntomas se les deben recordar los riesgos del consumo excesivo de alcohol, y advertidos acerca de la ingesta de alcohol máxima recomendada.
2) Tratamiento médico
Dependiendo de la gravedad, la frecuencia y el impacto del temblor en la vida del paciente, decidir con él si es necesario el manejo médico del temblor, en algunos casos puede ser suficiente un tratamiento intermitente, como durante las grandes situacones de estrés.
- Considere la posibilidad de probar con propranolol (a partir de 40 mg dos o tres veces al día). Informe al paciente acerca de sus efectos secundarios más comunes: mareos, cansancio, y, rara vez, la disfunción eréctil. Una preparación de liberación lenta se puede utilizar una vez que se consigue una dosis estable.
- Si el propranolol no se tolera o está contraindicado se puede hacer un intento con primidona (a partir de 50 mg al día, hasta un máximo de 750 mg al día). Los efectos secundarios comunes son somnolencia, náuseas y erupción cutánea.
- Si el aumento de las dosis de cualquiera de los fármacos no controla los síntomas, una combinación de ambos podría ser evaluada.
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7200 (Published 12 December 2013) Cite this as: BMJ 2013;347:f7200