Ser acosado durante la infancia o la adolescencia es un factor de riesgo para el bienestar de una persona. Los estudios han demostrado que el maltrato entre pares está relacionado principalmente con problemas de internalización, que incluyen baja autoestima, alto nivel de ansiedad y depresión, y también está vinculado a la ideación e intento suicida. Por otra parte, es cada vez más reconocido que los estudiantes intimidados pueden también verse afectados en su salud física y mostrar una variedad de síntomas, tales como cefalea, dolor de espalda, dolor abdominal, problemas en la piel, problemas para dormir, enuresis, o mareos. Teniendo en cuenta que en tales circunstancias los procesos psicosociales parecen actuar como un factor clave negativo afectando la salud de los niños, estos síntomas a menudo son llamados problemas psicosomáticos.

Hasta la fecha, el único meta-análisis realizado específicamente sobre este tema fue publicado en 2009. Este meta-análisis sintetizó los resultados de 11 estudios que analizaron la relación entre ser víctima de los compañeros en la escuela y la prevalencia de síntomas entre niños y adolescentes de 7 a 16 años de edad. Se halló que los estudiantes que sufren de acoso tienen un riesgo significativamente mayor de problemas psicosomáticos que los controles, es decir, aquellos coetáneos que no participaron en la intimidación (odds ratio agrupado [OR] = 2,00; intervalo de confianza del 95 % [IC]: 1,70 a 2,35). Aunque importantes, esos resultados se vieron limitados por el pequeño número de estudios incluidos en el meta-análisis (que también impidió la posibilidad de realizar pruebas para posibles moderadores), y los resultados también se limitaron por el hecho de que sólo 2 de ellos utilizaron un diseño longitudinal.

Posteriormente, otro meta-análisis analizó datos de estudios longitudinales que midieron una variedad de problemas de internalización, incluyendo síntomas psicosomáticos. En general, este meta-análisis ha confirmado que la victimización entre pares se asocia positivamente con un pobre bienestar. Sin embargo, la revisión de Reijntjes y colegas incluyó sólo 2 estudios que midieron síntomas psicosomáticos; desafortunadamente, estos síntomas no se distinguieron de otros tipos de problemas de internalización (por ejemplo, depresión, ansiedad, o soledad), pero se computó una correlación agrupada para cada estudio, sin comparación entre niños intimidados y no intimidados.

Desde la publicación del primer meta-análisis en 2009, varios otros estudios que evaluaron el riesgo de problemas psicosomáticos en los niños intimidados han sido agregados a la literatura, incluyendo algunos estudios que utilizaron un diseño longitudinal. Este nuevo meta-análisis busca actualizar y ampliar los meta-análisis de Gini y Pozzoli y de Reijntjes y colegas, mediante (1) la inclusión de estudios publicados posteriormente que permitan estimar el riesgo de problemas psicosomáticos en niños y adolescentes que son intimidados por sus compañeros (es decir, los casos) en comparación con sus pares no intimidados (es decir, controles), (2) la realización de meta-análisis separados de los estudios longitudinales y transversales, y (3) la evaluación de los moderadores potenciales de variación en la magnitud de los tamaños del efecto.

Métodos

Búsqueda en la literatura
Se utilizaron cuatro métodos para identificar estudios relevantes. Primero, se realizaron búsquedas electrónicas en PsycINFO, PubMed, en la base de datos Cochrane, en la base de datos Campbell Collaboration y en Scopus en abril del 2012 con las siguientes palabras clave: "bullying", "maltrato entre pares" y "salud física", "somática", y "psicosomático". Segundo, se utilizó la función de Scopus "citado por" para recuperar los artículos empíricos que hayan sido citados en los meta-análisis anteriores. Tercero, los artículos de revisión sobre las consecuencias del bullying fueron revisados para posibles citaciones relevantes. Por último, se analizaron las secciones de referencia de los artículos recogidos en busca de referencias anteriores pertinentes. Este meta-análisis fue planificado, llevado a cabo, y reportado en adhesión a las Guías de Epidemiología de Meta-análisis de Estudios Observacionales.

Criterios de inclusión
Un estudio debió cumplir con los siguientes criterios a priori para ser incluido. El requisito más básico fue la inclusión de medidas de victimización entre pares en la escuela durante la niñez o adolescencia y de síntomas psicosomáticos. Estas medidas podían incluir cuestionarios auto-reportados, informes de compañeros, padres, o maestros, o una entrevista que resultara en una calificación cuantitativa del maltrato entre pares y de los problemas de salud. En segundo lugar, se requirió que los estudios tuvieran tamaños de efecto e intervalos de confianza relacionados o información suficiente para calcular estos datos, por ejemplo, el reporte de comparaciones entre niños intimidados y un grupo control (definido como niños de la misma población que las víctimas y que fueron clasificados como no intimidados).

Se excluyeron los siguientes tipos de estudios: estudios que no incluyeran un grupo control;  estudios con síntomas psicosomáticos medidos con artículos incluidos en una escala más grande, debido a que estos síntomas no podrían ser distinguidos claramente de otros problemas; estudios con datos duplicados; estudios que no informaron los análisis de las variables de interés; y estudios con adultos o pacientes psiquiátricos. Los autores evaluaron independientemente si los artículos cumplían con los criterios de inclusión. En caso de desacuerdo, se alcanzó consenso a través de la discusión.

Codificación de Estudios
Los estudios se codificaron en base al diseño (sección transversal vs. longitudinal), la duración del seguimiento para los estudios longitudinales, el tipo de intimidación medido (cuestionario de auto-reporte vs. informes de pares o adultos vs. entrevista), tipo de síntomas psicosomáticos medidos, tipo de procedimiento de muestreo, composición y características de la muestra, y  ubicación geográfica del estudio. Se extrajeron los datos cuantitativos del texto y las tablas; para favorecer la comparación con los resultados de meta-análisis anteriores, se prefirieron los datos ajustados para factores de confusión importantes (por ejemplo, sexo, edad, etnia o educación de los padres).

Análisis estadísticos
Once estudios informaron un efecto en base a una puntuación compuesta única para molestias psicosomáticas, mientras que los estudios restantes informaron datos para un número de diferentes síntomas distintivamente (por ejemplo, cefalea, dolor de estómago ,dolor de espalda, dolor abdominal, mareos, problemas de sueño, falta de apetito, enuresis, problemas en la piel, vómitos). Debido a que el número y el tipo de síntomas varían sistemáticamente entre los estudios, siguiendo el procedimiento original de Gini y Pozzoli, se extrajo el OR para cada síntoma, y a continuación, se calculó un OR agrupado a partir de cada estudio. (Artículos referidos a problemas psicológicos, como ansiedad o depresión, no se incluyeron en este cálculo). Este procedimiento permitió una comparación directa con los resultados del meta-análisis previo. El grupo de casos incluyó a las víctimas, es decir, a los niños que son intimidados por sus compañeros. El grupo control incluyó niños que no han sido intimidados. Con muy pocas excepciones, los estudios no informaron los resultados para los niños y niñas por separado; por lo tanto, no fue posible comparar los tamaños del efecto para estos dos grupos de niños. Dado que la mayoría de los estudios informaron la proporción de niñas en la muestra, se utilizó esta información para evaluar una posible moderación del género.

Se extrajeron los ORs e IC 95% a partir de cada estudio. Los datos de los estudios individuales se agruparon utilizando un modelo de efectos aleatorios. Cada estudio fue ponderado por la inversa de su varianza, que, bajo un modelo de efectos aleatorios, incluye la varianza intra-estudio más la varianza t-cuadrado entre estudios (Τ2). Se calculó la estadística z, y se consideró un valor de P de dos colas < 0,05 como estadísticamente significativo. La heterogeneidad estadística se analizó utilizando estadística Q para evaluar si los estudios combinados representan una distribución homogénea de los tamaños de efecto. También se informó la estadística I2, indicando la proporción de la varianza observada que refleja las diferencias reales en el tamaño del efecto.

Para evaluar un posible sesgo de publicación (es decir, el hecho de que estudios con resultados no significativos sean menos propensos a ser publicados), se calculó un N a prueba de fallos (Npf) de acuerdo con el método propuesto por Orwin, que es más conservador que el Npf Rosenthal tradicional. El Npf de Orwin determina el número de estudios adicionales en un meta-análisis que produce tamaños de efecto nulos necesarios para producir un OR "trivial" de 1,05. Los investigadores sugieren que los meta-analistas calculan un nivel de tolerancia en torno a un Npf que es igual a 5 veces el número de efectos incluidos en el meta-análisis más 10 (punto de referencia de "5k + 10"). Además, la asociación entre los tamaños de efecto estandarizados y las variaciones de estos efectos fue analizada por rango de correlación con el uso del método Ƭ de Kendall. Si los estudios pequeños con resultados negativos tenían menos probabilidad de ser publicados, la correlación entre la varianza y el tamaño del efecto sería alta. A la inversa, la falta de una correlación significativa puede interpretarse como una falta de sesgo de publicación.

Resultados

Después de la eliminación de los duplicados, se generó una lista de 119 estudios potencialmente elegibles. En base a los títulos y resúmenes, 55 artículos fueron excluidos en la primera selección porque eran estudios cualitativos, opiniones o comentarios, o estudios que no medían acoso escolar. Se obtuvieron copias de texto completo de los 64 estudios restantes potencialmente relevantes. Catorce estudios fueron excluidos por no cumplir con los criterios de inclusión (por ejemplo, no contaban con un grupo control). Quince estudios no informaron datos suficientes para calcular tamaños de efecto o intervalos de confianza. Cinco estudios no contaban con texto completo. Se incluyeron los 30 estudios restantes en este meta-análisis. Seis estudios eran longitudinales y 24 utilizaron un diseño transversal.

Un total de 219.560 niños y adolescentes participaron en los 30 estudios. De los 26 estudios que proporcionaron información acerca de la composición por sexo de la muestra, el 50,2% (rango, 32,8% a 62,4%) de los participantes eran niñas.

Cinco estudios fueron de Noruega, 2 de los cuales eran de la misma publicación; 4 de los Estados Unidos; 3 de Australia; 2 del Reino Unido; 2 de los Países Bajos; 2 de Finlandia; 2 de la India; y 1, respectivamente, de Austria, China, Francia, Alemania, Groenlandia, Italia, México, y Turquía. Dos artículos reportaron datos de varios países. Datos sobre la raza o el origen étnico y el nivel socioeconómico (NSE) de los participantes no se informaron de manera sistemática en todos los estudios. En general, la heterogeneidad de la clasificación racial y del NSE dentro y a través de los estudios fue tal que impidió el análisis por la raza y el origen étnico o el nivel socioeconómico.

Meta-análisis de estudios longitudinales
Seis estudios utilizaron un diseño longitudinal. La duración del seguimiento varió de 9 meses a 11 años. A lo largo de las 6 muestras, los niños intimidados resultaron tener un riesgo significativamente mayor de problemas psicosomáticos que sus coetáneos no intimidados (OR = 2,39; IC 95%, 1,76 a 3,24; Z = 5,62; P < 0,0001). Los estudios fueron muy homogéneos (Q = 4,94; P = 0,42; I2 = 0%). Además, no hubo evidencia de sesgo de publicación. La Ƭ de Kendall  fue de 0,53 con una P de dos colas = 0,13. Se requeriría un adicional de 102 estudios con tamaño de efecto nulo para atenuar este tamaño de efecto ómnibus a un efecto trivial (5k + 10 de referencia = 40).

Meta-análisis de estudios transversales
A través de las 24 muestras que se incluyeron en los estudios transversales, se halló que los niños intimidados tenían un riesgo significativamente mayor de problemas psicosomáticos que sus compañeros no intimidados (OR, 2,17; IC 95% 1,91 a 2,46; Z = 12,09; P < 0,0001). Los tamaños del efecto dentro de este grupo de estudios no fueron homogéneos (Q =103,06; P < 0,001; I2 = 77,7%). Una vez más, no hubo evidencia de sesgo de publicación. La Ƭ de Kendall fue de 0,05 con una P de dos colas = 0,75. Se necesitaría un adicional de 325 estudios con tamaños de efecto nulos para atenuar este tamaño de efecto ómnibus a un valor insignificante  (5k + 10 de referencia = 130).

Se realizaron análisis de moderadores con la composición de género de la muestra, la ubicación geográfica, y el tipo de informante para explorar posibles explicaciones para la heterogeneidad en los tamaños de efecto en los estudios transversales. La proporción de niñas en la muestra estuvo disponible para 20 de los 24 estudios de sección transversal, y se utilizó como un predictor continuo en una metarregresión de efectos mixtos ponderada. La magnitud del tamaño del efecto disminuyó significativamente con el aumento en el número de mujeres participantes en la muestra del estudio (B = -0,04; IC 95%, -0,07 a -0,02; P < 0,002). La ubicación geográfica del estudio (codificada como Europa en comparación con otros países) no fue un moderador significativo (k = 15; OR = 2,19; IC 95 %, 1,82-2,62; y k = 8; OR = 2.16; IC 95%, 1,61 a 2,90, respectivamente; Q = 0,004; P = 0,95).

Por otra parte, se evaluó el rol de moderador potencial de una característica metodológica, principalmente el tipo de informante. Veinte estudios utilizaron al participante como informante por su implicación en el bullying (por ejemplo, usando cuestionarios de auto-informe o entrevistas con el niño), y sólo 4 estudios recogieron datos a través de otros informantes (es decir, compañeros o padres). Los tamaños de efecto no variaron como una función del tipo de informante asociado con las experiencias de intimidación (OR = 2,17; IC 95% 1,86 a 2,53 para auto-informes; OR = 2,18, IC 95% 1,55-3,06 para otros informantes; Q = 0,00, P = 0,98). Del mismo modo, 19 estudios recogieron información sobre los síntomas de los propios participantes (OR = 2,21; IC 95%, 1,90 a 2,58), mientras que 5 estudios entrevistaron a otros informantes (OR =2,00; IC 95%, 1,47 a 2,72). Además, el efecto de este moderador no fue estadísticamente significativo: Q = 0,37, P = 0,57.

Por último, como en el meta-análisis previo, se realizó un análisis de sensibilidad sobre la base de la calidad de los estudios. La calidad se evaluó a través de 2 criterios (más allá de los requeridos como criterios de inclusión): el uso de un diseño aleatorizado de la muestra o de toda una población de estudiantes y una buena tasa de respuesta (0,80%). Doce estudios cumplieron ambos criterios. A continuación se realizó un meta-análisis separado de este subgrupo de estudios, y los resultados fueron OR = 2.10, IC 95%: 1,87 a 2,46.

Discusión

Este meta-análisis mostró que los alumnos intimidados son al menos dos veces más tendientes que sus coetáneos no intimidados a tener problemas psicosomáticos. Por lo tanto, este meta-análisis actualizado confirma los resultados de la primera síntesis meta-analítica con una muestra mucho mayor de estudios. Es importante destacar que se halló el mismo resultado no sólo con los estudios transversales, sino también en un meta-análisis de 6 estudios que utilizaron un diseño longitudinal. Por último, el análisis de meta-regresión mostró que la fuerza de la relación entre la intimidación y los problemas de salud es mayor cuando las muestras tienen proporcionalmente más varones. Dado el carácter exploratorio de este análisis, un hallazgo significativo no es considerado como definitivo, pero sugiere la dirección para una investigación adicional. Una posible explicación podría lidiar con el hecho de que una escuela o aula con una mayor proporción de estudiantes del sexo masculino es un contexto en el que la intimidación es más probable que suceda y en donde las conductas de ayuda y apoyo en favor de los alumnos acosados son menos frecuentes. Esto podría aumentar el impacto negativo de la intimidación en la salud infantil. La influencia de la composición de género en el entorno de la escuela sobre el maltrato entre pares y sus consecuencias para el bienestar de los niños es un tema que merece investigación adicional.

Desde el meta-análisis anterior, el número de estudios que prueban la asociación entre las experiencias de bullying y los problemas psicosomáticos se ha triplicado. Se puede concluir razonablemente que esta asociación está establecida, y los esfuerzos de investigación deben dirigirse a la aclaración de los mecanismos a través de los cuales el acoso afecta a la salud de los niños. Los autores también hacen un llamamiento a la investigación que analiza cómo otros factores ambientales interactúan con las experiencias de maltrato entre pares para determinar el riesgo en la salud. Sin embargo, no todos los niños tienen el mismo riesgo de desarrollar problemas de salud: algunos niños pueden ser más resistentes que otros a un medio ambiente de alto riesgo. Para explicar este éxito adaptativo, deben considerarse los factores de protección. Por ejemplo, las relaciones de apoyo entre padres e hijos, caracterizadas por el calor parental, la supervisión, el apoyo y la participación, pueden proteger a los niños de  experiencias adversas de la vida en la escuela, tales como la intimidación por los compañeros, y por lo tanto reducir las consecuencias negativas. Del mismo modo, el apego a la escuela, el sentido de pertenencia, y el apoyo de la escuela pueden estar relacionados con una mejor salud estudiantil. Son muy necesarios estudios longitudinales que aborden el papel mediador de estos y otros factores ambientales en los problemas de salud relacionados con la victimización entre pares.

Fortalezas y limitaciones
Los puntos fuertes de este meta-análisis incluyen el número mucho mayor de estudios que estaban disponibles en este momento en comparación con el meta-análisis anterior. Otro punto fuerte es la amplia distribución geográfica de las muestras, que se derivaron de varios países diferentes de todo el mundo. Además, los autores fueron capaces de llevar a cabo meta-análisis separados de los estudios longitudinales y transversales, alcanzando los mismos resultados. Finalmente, no se halló evidencia de sesgo de publicación que pueda haber llevado a sobreestimar la asociación entre el acoso y los problemas psicosomáticos.

El meta-análisis es una herramienta invaluable para la integración de la investigación previa, iluminando las brechas en la investigación y definiendo prioridades para la investigación futura. Sin embargo, el hecho de que las principales limitaciones en la literatura que se destacaron en el primer meta-análisis aún estén presentes es sorprendente de ver. Por ejemplo, existe una gran variabilidad en los métodos e instrumentos utilizados para evaluar la prevalencia de los síntomas y las experiencias de victimización entre pares. La mayoría de los estudios utilizó una variedad de cuestionarios de auto-informe, tanto para la victimización entre pares como para los problemas de salud de los niños. En algunos casos, estas medidas se redujeron a un cuestionario de un solo punto. Las medidas de auto-informe son muy comunes en la investigación del bullying y por lo general se consideran válidas y confiables. Sin embargo, los posibles problemas con estos instrumentos son que requieren un buen nivel de auto-conciencia de los participantes y que algunos niños intimidados pueden negar su condición. Por último, las asociaciones entre los datos derivados de la misma fuente (es decir, cuando los niños auto-reportan tanto experiencias de bullying como problemas de salud) podrían estar infladas por la varianza común del método. Por estas razones, los autores hacen hincapié en la necesidad de estudios futuros para recopilar información a través de múltiples informantes independientes, como los mismos niños, sus compañeros dentro de la clase y sus maestros o padres.

Por otra parte, es importante que los investigadores elijan instrumentos validados y ampliamente utilizados en vez de escalas desarrolladas ad hoc o nuevas sin evidencia de fiabilidad o validez. Además, la evaluación de la salud física de los niños debe ser mejorada. Por ejemplo, ninguno de los estudios disponibles incluyó información objetiva independiente, como por ejemplo el ausentismo escolar de los niños extraído de los registros de asistencia de la escuela o información de sus visitas a la enfermería de la escuela.

Además, los estudios incluidos en este meta-análisis, y en el meta-análisis previo, no midieron las diferentes formas de victimización por separado (es decir, victimización física y relacional) o no reportaron análisis separados para las diferentes formas de victimización. A pesar de su superposición, la investigación ha demostrado la importancia de distinguir las 2 formas de victimización ya que pueden estar diferencialmente relacionadas al ajuste personal. Futuros estudios deberían analizar las consecuencias negativas para la salud de las experiencias de victimización física y relacional.

Por último, este meta-análisis muestra las mismas limitaciones de los meta-análisis de estudios observacionales. Dado que los individuos no pueden ser asignados al azar en los grupos, la influencia de los factores de confusión no puede ser totalmente evaluada. Aunque muchos estudios son controlados por importantes variables de confusión, tales como la educación parental y el nivel socioeconómico o la exposición a la violencia fuera de la escuela, otros factores de confusión desconocidos podrían ser parcialmente responsables del efecto observado.

Implicaciones para los profesionales
Los estudios revisados apoyaron el hecho que los niños intimidados tienen problemas psicosomáticos más frecuentemente que los alumnos no intimidados. Por otra parte, este meta-análisis complementa significativamente el creciente cuerpo de investigación que  documenta la mala adaptación personal de los niños, niñas y adolescentes víctimas de acoso, en términos de problemas de internalización y externalización, que otros meta-análisis recientes sobre las  consecuencias psicosociales de la victimización de pares han resumido. En conjunto, estos resultados tienen implicaciones importantes para pediatras, psicólogos infantiles y otros profesionales de la salud. Es muy importante que estos profesionales estén atentos para identificar a los niños que están en riesgo de ser intimidados ya que las potenciales consecuencias negativas para la salud, psicológicas, y educativas de la intimidación son de gran alcance.

Los pediatras pueden desempeñar un papel importante en la detección de posibles víctimas de bullying si consideran el acoso como un posible factor de riesgo en todo paciente con cefaleas recurrentes, problemas de respiración, pobre apetito, problemas de sueño, y así sucesivamente.

Cualquier síntoma somático recurrente e inexplicable puede ser una señal de advertencia de victimización por bullying. Dado que los niños no hablan fácilmente sobre sus experiencias de acoso, los pediatras podrían acercarse al problema de la intimidación a través de preguntas generales, por ejemplo, al interrogar sobre la experiencia del niño y sus amigos en la escuela. Si el niño parece estar alejado de sus compañeros, el pediatra debería preguntarse por la razón y determinar si están involucradas burlas, insultos, o exclusiones. Preguntar si el niño se siente seguro en la escuela también puede permitirle al pediatra profundizar en el nivel de preocupación que el niño está experimentando.

Por otra parte, los pediatras podrían rutinariamente revisar las señales de advertencia de intimidación con los padres para ayudarlos a identificar los problemas por acoso que su hijo puede estar experimentando. Las medidas preventivas también pueden incluir el asesoramiento de los padres acerca de las experiencias de intimidación como un factor de riesgo para el bienestar de los niños y de la importancia de promover el desarrollo de habilidades sociales y asertividad en sus hijos. Es probable que las sugerencias de los pediatras sean especialmente eficaces dado el alto nivel de confianza que los padres suelen poner en estos profesionales. Además, los padres deben ser alentados a pedir apoyo escolar cuando surge un caso de acoso en la escuela. Romper el ciclo de victimización a través de la identificación temprana y la intervención inmediata puede prevenir los problemas persistentes en la salud física y mental de los niños que sufren intimidación.

Comentario: La victimización entre pares es una situación cada vez más frecuente, y acarrea numerosas consecuencias físicas y psicológicas en los niños que la padecen. El bullying puede manifestarse en diversos ámbitos, pero es la escuela uno de los lugares más frecuentes que predisponen a esta situación. Los profesionales de la salud deben estar atentos para advertir señales de intimidación en los niños, y deben ser capaces de asesorar a los padres sobre las medidas de prevención y el manejo de esta situación tanto en la escuela como en el hogar.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol