Introducción
Las perforaciones radiculares se crean patológicamente por resorción, caries o iatrogénicamente durante el tratamiento del conducto radicular.1
El proceso de resorción produce una comunicación entre el conducto pulpar y las estructuras periodontales. Puede ser interno y causado por inflamación pulpar, o externo causado por un trauma; la última, generalmente, termina en la destrucción de la raíz y la pérdida del diente.4
Las perforaciones causadas iatrogénicamente ocurren durante la conformación del conducto radicular, pero son más comunes durante el acceso y en la conformación apical, especialmente en conductos curvos.10 Asimismo, durante la instrumentación para un poste intrarradicular.4,5
La comunicación entre el sistema del conducto radicular y los tejidos de soporte reduce el pronóstico del tratamiento endodóntico, y a menudo lleva a la extracción del diente. Ingle y colaboradores encontraron que la segunda razón más común para el fracaso asociado con el tratamiento endodóntico es la perforación radicular.5
Síntomas
Cuando se produce una perforación radicular aparece un dolor importante, si se trabaja sin anestesia; y en la instrumentación posterior existe un área sensible que varía según la localización de la perforación, evidenciándose igualmente un sangrado mayor de lo que podía esperarse de una maniobra endodóntica habitual.6,11
Pronóstico
El pronóstico depende de la prevención o tratamiento de la infección bacteriana del sitio de la perforación. Además del uso de un material no irritante para sellarla, el cual limitaría la inflamación periodontal.5
Varios factores relacionados a la infección afectan el pronóstico del tratamiento de las perforaciones radiculares; los más importantes son el tiempo entre el evento y el tratamiento, tamaño y localización de la perforación.5,6,7
Tiempo transcurrido
Se ha encontrado que es un factor importante en la curación5,6 el tiempo entre el momento de la perforación y cuando el tratamiento apropiado es llevado a cabo.
Tamaño de la perforación
El tamaño de una perforación también tiene un efecto considerable en el pronóstico del tratamiento. Una perforación pequeña se asocia con menos destrucción de tejido e inflamación; por lo tanto, cuanto más grande sea, más difícil será lograr un sellado correcto. 5,6
El objetivo de la obturación de las perforaciones es prevenir que bacterias de la cavidad oral lleguen de los tejidos perirradiculares, y evitar su irritación por extrusión de materiales selladores. Las perforaciones pequeñas tienen un mejor pronóstico porque son más fáciles de sellar sin forzar el material sellador a los tejidos circundantes.5,6
Localización de la perforación
Es probablemente el factor más importante que afecta el pronóstico del tratamiento.5
1. ORIENTACIÓN:
a) Vestibular, vestibulomesial y vestibulodistal. Son de acceso relativamente fácil y su reparación puede ser factible.
b) Mesial-Distal: El acceso es difícil, particularmente cuando la lesión se sitúa hacia palatino. b) Palatina. Son de acceso difícil y por lo general tienen un mal pronóstico.6 2.
NIVEL:
a) Alto o apical. La perforación puede ser eliminada en la mayoría de casos mediante la resección de la longitud de la raíz lesionada, simulando una apicectomía.
b) Medio. Las perforaciones situadas en la zona media de la raíz tienen buen pronóstico si son de reciente creación y siempre y cuando el acceso sea el adecuado. Al contrario, si llevan mucho tiempo de evolución, el pronóstico es muy pobre ya que se produce una infección crónica con drenaje de pus y con destrucción del hueso alveolar localizado coronalmente, lo cual lleva a la formación de una bolsa interproximal.
c) Bajo. Cuando la perforación está situada en la pared mesial o distal, el pronóstico no es bueno ya que se produce una destrucción ósea grave.6
Clasificación
Perforaciones recientes tratadas inmediatamente en la misma visita, y con una técnica aséptica, tienen un buen pronóstico. Perforaciones antiguas, asociadas con procedimientos dentales accidentales, donde se establece una infección bacteriana.5
Perforaciones pequeñas son las que ocurren con instrumentos endodónticos de tamaño 15 ó 20. El daño mecánico a los tejidos como resultado de estas perforaciones es mínimo, la infección es menos probable.5
Por estas razones, las perforaciones pequeñas están en la categoría de buen pronóstico. Una perforación de gran tamaño como la que ocurre por un poste resulta en daño significativo a los tejidos y la posibilidad de infección de la saliva es mucho mayor; por lo tanto, el pronóstico en estos casos es peor.5
En esta clasificación, la posición de la perforación en relación a los tejidos de soporte sería la siguiente:
CORONA = corona a la cresta ósea y la inserción epitelial, tiene un buen pronóstico.
CRESTA = a nivel de la inserción epitelial y la cresta ósea, tiene un mal pronóstico.
APICAL = apical a la cresta ósea y la inserción epitelial, tiene un buen pronóstico.5
Tratamiento La reparación se puede llevar a cabo de una de dos maneras: sin cirugía, abordando el defecto internamente a través del diente; o quirúrgicamente, utilizando un abordaje externo a través de los tejidos perirradiculares. 7
En general, cuanto más apical sea la localización de la perforación más favorable será el pronóstico; sin embargo, sucede lo contrario para la propia técnica de reparación.7
La dificultad de la reparación estará determinada por el nivel al que se produjo la perforación. Si el defecto está a nivel de la furca de un diente multirradicular, o en el tercio coronal de un conducto recto (perforación del acceso), se considera accesible con facilidad. Si está en tercio medio del conducto (strippings o perforaciones por postes) la dificultad aumenta, y en el tercio apical del conducto (errores de instrumentación) es muy difícil una reparación; con frecuencia será necesaria la cirugía apical.7
Caso clínico
Se presentó a consulta una paciente de 25 años con dolor en el órgano dentario lateral izquierdo.
La radiografía inicial mostró una endodoncia con obturación corta y lesión apical (Figura 1).
Figura 1. Radiografía de diagnóstico del 22 mostrando obturación corta y lesión apical.
Se inició el retratamiento del conducto radicular y al hacer ingreso con lima se notó radiográficamente una perforación lateral en el tercio medio de la raíz (Figura 2).
Figura 2. En esta radiografía se observa perforación en tercio medio de la raíz.
Posteriormente, se continúo con el retratamiento del conducto. Se terminó la instrumentación y se obturó con técnica vertical, con cemento Sealapex, y se colocó resina como restauración definitiva (Figura 3).
Figura 3. Retratamiento endodóntico.
Se obtuvo radiografía de control de un mes (Figura 4).
Figura 4. Radiografía de control de un mes.
A los tres meses muestra una reparación de la lesión apical (Figura 5).
Figura 5. Radiografía de control de tres meses. Nótese una reparación de lesión apical.
Asimismo, se obtuvo una radiografía de control a los 3 años (Figura 6) y a los ocho años (Figura 7), donde presentamos el diente con una evaluación satisfactoria.
Figura 6. Radiografía de control a los 3 años.
Figura 7. Radiografía de control a 8 años después, con el diente asintomático en condiciones saluda
Conclusiones
Desde el punto de vista legal, un “percance” se puede definir como cualquier desviación respecto de las normas aceptadas de atención en que pueda incurrir un facultativo.9
Se llaman percances endodónticos aquellos sucesos infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atención debida a los detalles, y otros, por ser totalmente imprevisibles. 9
Nuestros pacientes tienen derecho a esperar de nosotros la atención dental de mayor calidad que les podamos proporcionar.9
En consecuencia, tanto una evaluación del conocimiento del paciente como su autorización firmada deben incorporarse en la consulta inicial. Qué se puede hacer, por qué debe hacerse y cómo debe hacerse, son cuestiones que deben explicarse minuciosamente y quedar comprendidas. Se debe informar a la persona de cualquier problema potencial y el pronóstico global del caso, antes de comenzar el tratamiento. Es el momento ideal para establecer empatía con él, de manera que, en caso de un “percance”, pueda estar preparado para ello.9