Introducción

En la práctica diaria de la medicina general un paso ineludible es la exploración de la boca y sus anexos, sin embargo, con mucha frecuencia el clínico aborda este procedimiento en forma incompleta o superficial, pues un examen más minucioso se considera competencia del odontólogo o del estomatólogo. Se debe recordar que existen patologías que pueden ser diagnosticadas en forma oportuna a través de un examen físico adecuado y que están más allá de encontrar piezas dentales con caries, halitosis o candidiasis. Además, resulta obligatorio el saber que algunas patologías dependen de las modas, como es el caso del uso de piercings.

Este trabajo no pretende ser exhaustivo y sólo tiene por objetivo llamar la atención del médico general para realizar una exploración sistemática, completa y rutinaria de la cavidad oral en todo paciente, la que debe incluir labios, surco gingivolabial, encías, dientes, lengua, piso de la boca, el paladar en sus dos porciones, la úvula y la fosa amigdalina.

Elementos anatómicos de la boca¹

La boca es una cavidad virtual situada en la cara, por debajo de las narinas y por arriba de la región suprahioidea, dividida por los arcos dentarios en dos porciones. Una es anterolateral y se denomina vestíbulo de la bocala otra es posterior y es la cavidad oral propiamente dicha; ambas ³ cavidades están comunicadas entre sí por los espacios interdentarios y los espacios retromolares. El vestíbulo de la boca es un espacio en forma de herradura limitado por los labios y las mejillas en su pared anterolateral y por lo arcos alveolodentarios en su pared posterointerna; ambas mitades se unen en el surco o canal vestibular superior e inferior.Estos canales presentan en la línea media un repliegue mucoso, el frenillo del labio; más saliente en el labio superior que para el inferior.

En la boca se distinguen las paredes que la limitan y las formaciones que contiene o que se agrupan cerca de ella. Las paredes son seis: la anterior, constituida por los labios; la posterior, formada por el velo del paladar y el istmo de las fauces; la superior integrada por la bóveda palatina; la inferior, que corresponde al piso de la boca y por arriba de la que se encuentra la lengua; finalmente, las dos paredes laterales constituidas por las mejillas.

Interrogatorio estomatológico dirigido

En este apartado enunciaremos algunos de los síntomas más frecuentes que el clínico debe tomar en cuenta al interrogatorio y su posible génesis para orientar su diagnóstico.

Halitosis.² Es uno de los signos más frecuentes y se puede presentar de origen oral en caso de procesos infecciosos en amígdalas, tejidos blandos periodontales, caries o bien ser dato que oriente a algún padecimiento sistémico como la insuficiencia renal o la insuficiencia hepática; asimismo, puede estar relacionado con padecimientos de vías aéreas como la rinosinusitis.

Es necesario abundar acerca del tiempo de evolución, bajo qué circunstancias apareció, si tal condición es notoria para aquellos con quien convive el paciente y si ha recurrido a algún tratamiento. Resulta frecuente que en casos de larga evolución se encuentre involucrado el sentido del gusto dando origen a disgeusia. Si se determina que la causa es de origen oral, se deberá referir el paciente con el médico odontólogo para la obturación de la caries; se educará al paciente en técnicas de cepillado, uso de hilo dental e higiene de prótesis removibles, además de uso de enjuagues bucales que contengan clorhexidina y que deben prescribirse haciendo saber al paciente que su uso puede presentar algunos colaterales como alteraciones en la coloración de los dientes y la degustación. También pueden recomendarse colutorios de peróxido de hidrógeno en diluciones menores al 3%; estas medidas generalmente son suficientes para moderar la presencia y dinámica de la biopelícula dental (placa dentobacteriana) y disminuir la halitosis.

Alteraciones de la salivación. La disminución en la producción de la cantidad de saliva es una condición que altera, entre otras cosas, la degustación de los alimentos y el inicio del proceso digestivo y se denomina hiposialia, pudiendo ser inducida por enfermedades como la diabetes³ y ser en este caso manifestación de neuropatía o bien componente de un síndrome de Sjögren, entre otras patologías. Si la producción salival presenta una disminución muy importante, se puede presentar asialia y esta condición a su vez mermar seriamente la percepción de los sabores y alterar la morfología de la lengua.

Otra alteración en la producción de saliva es la sialorrea que se puede definir como la excreción excesiva de saliva siendo resultado de un aumento en su producción y que puede deberse a alteraciones de la mucosa oral, de la lengua, estados de la dentición o factores sicógenos. Cuando esta condición se hace aparente por el fluir de la saliva a través de los labios hablamos de ptialismo y se puede observar durante el embarazo.

Asimismo, no es infrecuente la obstrucción de los conductos de las glándulas salivales por la formación de cálculos (sialolitos) en cuyo caso también se presentará dolor y tumefacción de la glándula afectada (sialoadenitis). Los cuadros de sialolitiasis se observan más frecuentemente en los conductos de Wharton que drenan las glándulas submaxilares y en los de Stenon que drenan las parótidas. Los sialolitos que se encuentran muy cerca del ostium del conducto de Warthon pueden eliminarse por dilatación o incisión intrabucal, pero los situados a una distancia mayor de 15 mm, por encontrarse cerca del nervio lingual, hacen necesaria la canalización del paciente con un especialista.

Para el caso de la sialolitiasis ubicada en el conducto de Stenon la derivación con un estomatólogo será obligada, pues se debe recordar que guarda una relación anatómica estrecha con el nervio facial.

Odontalgia.⁴ El dolor en las piezas dentarias puede ser originado en los tejidos componentes del diente o por afección de los tejidos circundantes, el clínico además deberá tener en cuenta que pueden existir patologías que presentan odontalgia de origen no odontológico, como en casos de sinusitis que afecten los senos malares o neuralgia del trigémino en su ramas maxilar superior o inferior.

Se debe hacer mención de que el dolor de origen odontológico más frecuente es aquel que se origina por caries que afecta la pulpa del diente, en cuyo caso se habla de pulpitis. En muchas ocasiones este cuadro debe ser resuelto de primera instancia por el médico general y es recomendable que ante la presencia de múltiples clases de gérmenes que componen la flora bacteriana de la cavidad oral, se use clindamicina además de antiinflamatorios y analgésicos. Otro origen frecuente de odontalgia lo constituyen los fenómenos de tipo inflamatorio que afectan los tejidosde soporte del diente, lo que se denomina periodontitis, cuadro que en forma muy frecuente se hace crónico y en etapas avanzadas propicia debilitamiento de los tejidos con aumento de la movilidad de la pieza que en ocasiones termina por perderse

Otro cuadro que origina odontalgia es la infección con subsecuente acumulación de material purulento en el espacio que existe entre el hueso y el ligamento periodontal formando un absceso. El médico general frecuentemente será requerido para otorgar las primeras medidas terapéuticas en tanto se obtiene atención odontológica, en cuyo caso se maneja de forma similar a la pulpitis.

Una situación que merece consideración especial es el tratamiento del dolor odontológico por las connotaciones de orden físico y sicológico que implica independientemente de su etiología. Se dice que es una de las experiencias dolorosas más intensas y el médico general debe manejarla de la forma más efectiva posible, por lo que es recomendable usar de primera intención tramadol,⁵ fármaco que reúne características que lo hacen casi de primera elección, como su posología, rapidez de acción y reducida presentación de efectos adversos. Existirán casos en los que la intensidad del síntoma, por ser leve, o los colaterales del medicamento limiten su uso y donde sea más recomendable usar ketorolaco.

Gingivorragia. Es el sangrado proveniente de las encías, puede ser dato clínico de enfermedades sistémicas que lo presentan como síntoma agregado por deficiencia de plaquetas o trastorno de los mecanismos de coagulación como en la insuficiencia hepática, las leucemias, trombocitopenia severa, enfermedades genéticas como la hemofilia o la enfermedad de Werlhof y estados graves de enfermedades que cursen con coagulopatía por consumo. También, es frecuente observar tal condición durante el embarazo y se la califica como consecuencia de gingivitis gestacional.

Afortunadamente, las causas más comunes son aquellas que tienen origen local por una mala técnica de cepillado, lo que conduce a una inflamación crónica de las encías con presencia de tejido friable que sangra al menor traumatismo. En este caso es indispensable instruir al paciente en la elección de un dentífrico adecuado, cepillo dental con cerdas de mediana firmeza, efectuar una buena técnica de cepillado y el uso de hilo dental de preferencia sin cera.

Antecedentes de exodoncia. Resulta importante que en el interrogatorio se aborden los antecedentes de extracción dentaria y uso subsecuente de prótesis dentales para averiguar el comportamiento del paciente ante los anestésicos locales y los fármacos utilizados posterior a estos procedimientos, así como los cuidados que prodiga a las prótesis removibles y los probables colaterales derivados de su uso. Una vez que se inicia la exploración, siempre será recomendable quitar las prótesis removibles con el propósito de evitar accidentes y observar el estado de los dientes y las porciones donde las encías tienen contacto con las mismas.

Exploración de la cavidad oral

Labios. Son dos repliegues músculo membranosos, uno inferior y otro superior, adaptados a la convexidad de los arcos alveolodentarios. Las extremidades de los labios se unen constituyendo la comisura de los labios y sus bordes libres limitan el orificio bucal.

Representan el primer paso en la inspección de la boca, su borde libre presenta una capa mucosa muy adherente, altamente inervada por terminales sensitivas procedentes del nervio suborbitario para el labio superior y del mentoniano para el labio inferior; los nervios motores proceden del nervio facial y están ricamente vascularizados, lo que les da un color rosado. La primera condición que debe observarse es su integridad (labio leporino) y simetría por lo que si se observa abatimiento de alguna de las comisuras es de esperar que el paciente presente secuelas por paresia del VIIº par craneal, lo que se hace más evidente si se pide al paciente que muestre los dientes.

Para observar la coloración es deseable que en el caso de las mujeres se remueva completamente la pintura de labios. Cuando la coloración es azul-violácea sabemos que el paciente presenta hipoxemia, la que en ausencia de otros signos, muy probablemente será propiciada por alguna cardiopatía o neumopatía crónica; por el contrario, si se aprecia palidez pudiera orientar al clínico a una probable anemia.

Debe observarse el estado de la piel, ya que puede presentar alteraciones derivadas de los cambios en el tejido conectivo por la acción de los rayos UVA que reducen su resistencia y elasticidad, más evidentes en las zonas expuestas. Lo anterior da como resultado que no sea infrecuente encontrar elastosis solar, entidad que le da a la piel una apariencia correosa, de color amarillo pajizo, rugosa y deteriorada por la intemperie, observada en personas que pasan mucho tiempo al aire libre. Además de lo anterior, es importante poder distinguir lesiones ulcerosas de las cuales las más frecuentes son las de origen herpético.

Otra alteración frecuente de observar a la inspección son las lesiones conocidas como queilitis6 comisural, que es resultado de la presencia de C. albicans, la cual ataca preferentemente a los niños, aunque también puede verse en adultos. Tal condición puede deberse a estados carenciales como en el síndrome de Phummer-Vinson que tiene su génesis en un deficiente aportede hierro y vitaminas del complejo B. Existe también la queilitis 5 bacteriana de etiología estreptocócica que deberá ser tratada con betalactámicos, y la queilitis por contacto, asociada a fenómenos de hipersensibilidad, debida a sustancias contenidas en los lápices labiales. La exploración también debe comprender la palpación bidigital y antes de realizarla se debe interrogar previamente al paciente si presenta alergia al látex. La palpación tendrá por objeto identificar formaciones anormales en el espesor de los labios.

La eversión de los mismos permitirá observar el estado de la mucosa, que debe ser rosada y húmeda; esta maniobra también es útil para evaluar el estado de la mucosa que cubre el surco vestibular superior e inferior, así como los frenillos. Existen ocasiones en que el tamaño de éstos últimos condiciona dificultad para el lenguaje articulado (dislalia); cuando se identifica este problema basta con administrar anestésico local en forma de gel o spray y seccionarlo tomando en cuenta que ocasionalmente hay necesidad de ligar los vasos si existe sangrado excesivo. Es importante mencionar que existen variaciones normales del estado de la mucosa como la presencia de manchas o glándulas de Fordyce que son glándulas sebáceas ectópicas constituidas por numerosas formaciones como pequeñas placas, ligeramente elevadas de color blanco amarillento.

Mucosa bucal y encías. El siguiente paso en la exploración de la cavidad oral es evaluar el estado de la mucosa que recubre las mejillas, que debe observarse húmeda, rosada y elástica, al reflejarse a nivel del surco gingivolabial se hace fibromucosa y cubre los arcos alveolares por su cara vestibular y su cara lingual para constituir la superficie de las encías.

Las encías se prolongan de manera puntiforme para ocupar el espacio interdentario, lo que en dentaduras normales evita la acumulación de detritus que producen fermentaciones y ocasionan las caries. El explorador con la mano enguantada debe palpar las encías con el objeto de identificar engrosamientos o masas y verificar ausencia de dolor, inflamación o sangrado, lo que en caso de presentarse coincidiría con datos de periodontitis o absceso periodontal, cuadros descritos previamente. La gingivitis muy frecuentemente es el resultado de una mala técnica de cepillado y mal uso de hilo dental, aunque existen condiciones fisiológicas que la promueven como el embarazo.

Se debe recordar que algunos fármacos originan alteraciones como la hiperplasia gingival que aparece tras el uso de difenilhidantoína, nifedipina y hormonas orales para regular la fertilidad, entre otros; por otro lado, el uso crónico de sales de bismuto puede dar lugar a pigmentación del borde de las encías. Acto seguido, se debe separar con un abatelenguas las mejillas de las encías, de atrás hacia adelante, con el propósito de revisar el estado de surco vestibular; uno de los primeros datos que se observará será visualizar el orificio del conducto de Stenon, estructura anatómica por donde drena la secreción de la glándula parótida y que se alinea aproximadamente con el lugar que ocupa el segundo molar superior, teniendo apariencia de una pequeña elevación de color blanco-amarillenta.

Existen lesiones que pueden ser evidentes en la exploración como la mordedura de la mucosa de las mejillas conocida como morsicatum bucarum,⁷ la que puede considerarse una de las alteraciones más comunes encontradas en la población general; en estos casos, el clínico debe abundar en el origen del cuadro, pues puede ser repetitivo y las lesiones que presentan tejido inflamatorio pueden ser lastimadas repetidamente antes de sanar en forma completa y ser dato de maloclusión. En otros casos puede ser el resultado de factores sociales y sicológicos que alteran la conducta del paciente, provocando automutilación, en cuyo caso se requiere además del tratamiento odontológico de apoyo sicológico o siquiátrico. Se observan variantes del cuadro; cuando existen mordeduras en la lengua se denomina morsicatum linguarum y si las lesiones se encuentran en la mucosa labial se nombra morsicatum labiorum; independientemente de la etiología y localización, el tratamiento debe comprender el uso de férulas oclusales.

Otra alteración frecuentemente encontrada en la mucosa de los labios es el denominado mucocele; neoformación de tipo nodular, fluctuante, del mismo color de la mucosa normal, por lo regular indolora –a menos que se traumatice al morder–, de superficie lisa y brillante, y de tamaño variable, presentándose más frecuentemente en el labio inferior. Su tratamiento es quirúrgico.

Las úlceras constituyen un hallazgo también muy frecuente a la exploración de la cavidad oral y pueden ser originadas por la implantación de braquets, infecciones por Herpes virus, maloclusión, o bien ser manifestación de enfermedades sistémicas como lupus o sífilis.

Dientes. Los dientes son cuerpos duros de coloración blanca o marfileña implantados en el borde alveolar de los maxilares. El número de dientes para la dentición caduca es de 20 y para la definitiva es de 32. El primer paso a la inspección de los mismos consiste en pedir al paciente que cierre los dientes y separe los labios, esta maniobra permite explorar la integridad funcional del VII par craneal y observar la oclusión. La oclusión es correcta cuando los molares superiores se apoyan directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores sobresalen ligeramente por delante de los inferiores, cualquier alteración en lo anterior constituye un signo de maloclusión.

A continuación, se pide al paciente que abra la boca y retire las prótesis removibles, si existen, y se procede a contar y observar los dientes en busca de signos de desgaste, escotaduras, alteraciones en el color y obviamente, caries. Se consignará en la historia clínica si existe falta de algunas piezas (edentulia) o falta total de ellas (anodoncia) en cada maxilar. Existen alteraciones que actualmente son raras de ver como los dientes de Hutchinson en casos de sífilis congénita.

El paso siguiente es palpar con guantes las piezas dentarias para verificar que estén anclados firmemente a los maxilares y además se percutirán con un abatelenguas con el propósito de evidenciar odontalgia, ya que si se presenta asociada a movilidad anormal pueden ser datos de patología periodóntica, muy frecuente en pacientes diabéticos o traumatismos. Las alteraciones en la coloración de los dientes pueden asociarse a caries en estadios iniciales, al tabaco, café, té o bebidas de cola, además del uso frecuente de enjuagues bucales con clorhexidina. En los niños puede ser resultado de la exposición a tetraciclinas en el periodo prenatal.

Lengua y piso de la boca. La lengua es un órgano móvil, musculoso, situado en la cavidad oral propiamente dicha y aplanado de arriba abajo en su extremidad anterior, donde radica el sentido del gusto y se le consideran dos caras, dos bordes, una base y un vértice. El primer paso en la exploración es la inspección del dorso de la lengua que debe ser de apariencia húmeda, color rosado y superficie aterciopelada que le confiere la presencia de las papilas; se debe observar si existe presencia de ulceraciones, edema, cambios en su coloración. Una de las alteraciones más frecuentemente observadas es la lengua saburral que tiene aspecto sedimentario y es frecuente origen de halitosis, tal alteración se resuelve con una técnica adecuada de cepillado. La lengua geográfica presenta zonas superficiales circulares o irregulares en las que quedan expuestas las papilas, es una variante normal. También resulta oportuno mencionar que la coloración de la lengua puede tornarse negruzco cuando existe ingesta repetida de sales de bismuto.

Acto seguido, se pide al paciente que toque con la punta de la lengua la zona del paladar inmediatamente por arriba de los incisivos centrales superiores y se inspecciona la cara inferior de la lengua y el piso de la boca. La cara inferior de la lengua posee en la línea media un repliegue mucoso o frenillo de la lengua y a los lados de éste y en su parte más posterior, dos tubérculos donde desembocan los orificios de los canales de Wharton que conducen la secreción de las glándulas salivales sublinguales; la superficie de esta región debe ser de color rosada y lisa, a través de la que es posible ver los vasos raninos. Se observarán las estructuras del piso de la boca que posee forma triangular con vértice dirigido hacia adelante y que en su parte media presenta el frenillo.

Posteriormente, se pide al paciente que extienda la lengua y al hacerlo no debe haber desviaciones, temblor o limitación en los movimientos, manteniéndola en posición central, ante cualquier alteración se debe sospechar lesión del nervio hipogloso. En este momento, usando guantes y una gasa de 4 x 4 cm se toma la punta de la lengua y se tira de ella gentilmente con el objeto de realizar inspección y palpación de sus bordes; un hallazgo frecuente es encontrar la denominada lengua crenada que resulta de las impresiones de las piezas dentarias en los bordes de la misma como una variación normal. Inmediatamente después se palpa el órgano en busca zonas de induración o nódulos. Resulta importante que ante una leucoplaquia acompañada de aumento de consistencia de los tejidos circundantes, en cualquier zona de la cavidad oral, se indique toma de biopsia de preferencia excisional, pues tal lesión debe considerarse preneoplásica. Después, elevando la lengua se procede a la palpación bimanual del piso de la boca en busca de los datos mencionados con anterioridad para la lengua y con el fin de establecer si existen alteraciones en las glándulas salivales sublinguales y submaxilares. Ocasionalmente, en esta región se puede distinguir una neoformación, blanquecina, de consistencia blanda, tamaño variable, benigna conocida como ránula.

Paladar. Anatómicamente, se encuentra constituido por dos porciones: la anterior o bóveda palatina formada por la cara inferior de las apófisis palatinas del maxilar superior, recubiertas de una mucosa gruesa y resistente adherida íntimamente al periostio; y la porción posterior, formada por el velo del paladar y sus pilares, aponeurosis, músculos y mucosa de revestimiento.

Se iniciará la inspección pidiendo al paciente que extienda el cuello, la bóveda palatina debe observarse de aspecto firme, con arrugas transversas y de tonalidad rosada, siendo asiento de las glándulas palatinas mucosas, que son más desarrolladas en la parte posterior que en la anterior, se observará su integridad (paladar hendido) y el estado de la superficie, pues puede haber evidencia de lesiones en caso que el paciente use prótesis. A la palpación, se puede evidenciar un elevación en la línea media que recibe el nombre de torus palatinus y que carece de importancia clínica, no así en caso de palpar nodulaciones o masas fuera de la línea media que pueden ser dato de una neoplasia.

El velo del paladar debe ser explorado con ayuda de un abatelenguas, no es recomendable la palpación pues indefectiblemente se hará presente el reflejo del vómito. En este paso de la exploración se pide al paciente que vocalice “AAH”, lo que provocará su elevación, la cual debe ser simétrica con la permanencia de la úvula en la línea media, maniobra que permite explorar los nervios glosofaríngeo y vago; la asimetría en la elevación denotará parálisis del nervio vago en cuyo caso la úvula se desviará hacia el lado del nervio no afectado. Resulta importante mencionar que pueden existir lesiones en ésta área, debidas a VPH.

Orofaringe. Para la exploración de ésta región se hace necesario el uso de un abatelenguas, idealmente debe tener contacto previamente con otras partes de la boca con el objeto de disminuir el reflejo nauseoso. Las primeras estructuras que se inspeccionan son los pilares anteriores verificando su integridad y que la morfología sea semejante entre sí; inmediatamente, por detrás de los mismos, se visualizarán las amígdalas palatinas, que se encuentran situadas en la cavidad formada por los pilares anteriores y posteriores, denominada fosa amigdalina.

Las amígdalas palatinas o tonsilas son estructuras de tejido linfático de forma ovoide pudiendo sobresalir de los pilares (crecimiento amigdalino grado II) lo que en caso de no ser producido por cambios inflamatorios no representa patología alguna. Es frecuentemente observable que la superficie de las amígdalas presente criptas, que en caso de ser grandes y profundas den origen a tonsilitis por acumulación de restos de alimentos o detritus celulares, en cuyo caso debe instruirse al paciente para la limpieza con adminículos ex profeso. Es pertinente referir que una de las causas más frecuentes de la consulta para el médico general la constituyen los cuadros de amigdalofaringitis en cualquier edad, su etiología y manejo es sumamente extenso y no resulta objeto de análisis en el presente trabajo.

Patología oral secundaria al uso de piercings.⁸ Los piercings son artefactos de diversos materiales (madera, plástico, acrílico, metales) que han tenido una gran difusión en su uso entre la población joven y que pueden implantarse en diversas partes del cuerpo. El clínico debe estar al tanto de las alteraciones que su uso puede condicionar a los tejidos circundantes, en este caso, específicamente a los tejidos y órganos de la cavidad oral.

Su uso no está exento de problemas que atañen a la salud bucodental y se considera que una proporción importante de las personas portadoras de piercings orales presentan algún problema posterior a su colocación dentro de los cuales se mencionan inflamación, sagrado, infecciones, dificultad para el lenguaje articulado y masticación, hipersialia, disgeusia y otras disestesias, alergias y lesión a piezas dentarias y a los tejidos periodontales.

Los problemas secundarios a su uso pueden ser agrupados en dos clases: a) Aquellos que se presentan al momento de su colocación, entre las que podemos mencionar la lesión de estructuras nerviosas y el sangrado; y b) Las que se presentan en forma tardía. En este grupo podemos mencionar la transmisión de hepatitis y VIH, y las lesiones que se originan por el traumatismo constante de los tejidos blandos como la gingivitis artefacta, donde la acción persistente del metal provoca lesión de los tejidos periodontales y que en casos extremos puede dar origen a pérdida de hueso de la cavidad alveolar.

En casos donde los piercings se encuentran colocados en los labios es frecuente el aumento en la sensibilidad dental y predisposición a las caries. Los piercings linguales pueden dar origen a lesiones en la cara posterior de los incisivos centrales, los tejidos periodontales y la porción anterior del paladar.

Conclusión
La exploración de la cavidad oral por el médico general debe ser un procedimiento ineludible y debe realizarse en forma sistematizada en todo paciente. El facultativo debe poseer conocimientos de las enfermedades más frecuentes de origen estomatológico, implantar medidas terapéuticas en aquellas que pueda tratar y reconocer las patologías que ameritan ser canalizadas en forma oportuna a los especialistas. Es conveniente que el médico general haga saber a los pacientes usuarios de piercings de los riesgos que éstos pueden ocasionar a los órganos de la cavidad oral.