La psicosis es una patología relativamente común. La esquizofrenia es su presentación más prevalente. Afecta a 7/1000 adultos con inicio entre los 15 y 35 años.  Se caracteriza por presentar:

• Alucinaciones
• Disturbios en el comportamiento
• Problemas de memoria y motivación

Estos síntomas acarrean un gran reto personal, social, clínico y financiero.

Los hombres con esquizofrenia mueren 20 años antes y las mujeres 15 años antes que la población general

La esquizofrenia está asociada a una mala salud física. Los hombres con esta condición mueren 20 años antes y las mujeres 15 años antes que la población general.  Las muertes se producen por enfermedades cardiovasculares, diabetes, EPOC, HIV, Hepatitis C y tuberculosis. La baja expectativa de vida en enfermos mentales se debe a las dificultades en el acceso a los servicios de medicina general.

A pesar que muchas personas con psicosis y esquizofrenia responden inicialmente a las drogas antipsicóticas, alrededor de un 80% recae dentro de los 5 años de tratamiento, generalmente porque abandonan la medicación por sus efectos adversos.

Un 75% de las personas con esquizofrenia tienen recaídas recurrentes y discapacidad, en la mitad de estos pacientes los resultados globales a largo plazo son buenos.

Este artículo resume las recomendaciones más recientes de NICE sobre el manejo de psicosis y esquizofrenia en adultos.

Recomendaciones:

Las recomendaciones NICE están basadas en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible con explicita consideración sobre la relación costo-beneficio. Cuando la evidencia disponible es mínima, las recomendaciones se basan en las experiencias y opiniones de buena práctica del Guideline Developmen Group (GDG).

1. Cuidado de la salud física en todas las fases:

- A las personas con psicosis o esquizofrenia, especialmente a aquellos que toman antipsicóticos se les debe ofrecer un programa combinado de alimentación saludable y actividad física por parte de su médico. (Nueva recomendación) Basada en evidencia de muy baja a alta calidad a partir de ensayos controlados randomizados.

- Ofrezca a los tabaquistas abandonar el cigarrillo a pesar que ya lo hayan intentado.  Tener en cuenta la importancia de reducir la nicotina en el metabolismo de las drogas, especialmente clozapina y olanzapina. (Nueva recomendación) Basada en la experiencia y opinión del Guideline Development Group (GDG).

- Considere una de las siguientes opciones para ayudar a dejar de fumar:

• Terapia de reemplazo de nicotina (combinación de parches transdérmicos con un producto de acción corta como inhaladores, chicles o spray).
• Bupropion
• Vareniclina
  

Basada en evidencia de muy baja a moderada calidad a partir de ensayos controlados randomizados.

- Advierta a los pacientes que toman Bupropion o Vareniclina de los posibles efectos adversos  neuropsiquiátricos y contrólelos regularmente, especialmente en las primeras dos o tres semanas de tratamiento. (Nueva recomendación) Basada en la experiencia y opinión del Guideline Development Group (GDG).

2. Apoyo a los cuidadores:
- Tan rápido como sea posible establezca con los pacientes y con los cuidadores como será compartida o utilizada la información dada por el paciente. Cuando acuerden los derechos de confidencialidad enfatice en la importancia de compartir la información sobre riesgos debido a la necesidad de los cuidadores de entender la perspectiva del paciente. Fomente un enfoque de colaboración que apoye  tanto a los usuarios de servicios  como a los cuidadores y que respete sus necesidades e interdependencia. (Nueva recomendación) Basada en la experiencia y opinión del Guideline Development Group (GDG).

- Ofrezca a los cuidadores asesoramiento y apoyo (dado por profesionales de salud mental) sobre sus propias necesidades y discuta con ellos sus fortalezas y puntos de vista. Desarrolle un plan para registrar necesidades, entregue una copia al cuidador y a su médico y asegúrese que sea revisado anualmente. (Nueva recomendación) Basada en la experiencia y opinión del Guideline Development Group (GDG).

- Ofrezca al cuidador un programa de educación y apoyo, el cual puede formar parte de una intervención familiar para psicosis y esquizofrenia. Este debería:

• Estar disponible cuando sea necesario
• Tener un mensaje positivo sobre la recuperación

(Nueva recomendación) Basada en estudios cualitativos y evidencia muy baja a moderada a partir de ensayos controlados randomizados.

3. Prevención de la psicosis:
Derive al paciente a un especialista en enfermedad mental si se encuentra en riesgo de desarrollar psicosis debido a exceso de estrés, alteraciones en la sociabilidad o alguna de las siguientes:

• Síntomas psicóticos de corta duración o de baja intensidad.
• Experiencias o comportamiento sugestivo de posible psicosis
• Familiar de primer grado con psicosis o esquizofrenia

- Si se considera que una persona presenta riesgo elevado de desarrollar psicosis:

• Ofrezca terapia cognitiva conductual, con o sin intervención familiar
• Ofrezca las intervenciones recomendadas en las Guías NICE para personas con desordenes de ansiedad, depresión, trastornos de la personalidad, abuso de sustancias.

(Nueva recomendación) Basada en evidencia de muy baja a moderada calidad a partir de ensayos controlados randomizados y la experiencia y opinión de GDG

4. Primer episodio de psicosis:

- La intervención temprana en psicosis debe ser accesible para todas las personas con un primer episodio independientemente de su edad o de la duración de la enfermedad no tratada.  (Nueva recomendación) Basada en la experiencia y opinión de GDG.

- Evaluar al paciente en busca de estrés post traumático u otras reacciones relacionadas al trauma debido a que las personas con psicosis tienden a experimentar estos efectos adversos asociados a un brote o como resultado de la enfermedad. Para los pacientes con signos de estrés postraumático siga las recomendaciones delas guías NICE sobre este tema. (Nueva recomendación) Basada en la experiencia y opinión de GDG

- Ofrezca el tratamiento con antipsicóticos por vía oral, intervenciones familiares y terapia cognitivo conductual para el individuo afectado. (Nueva recomendación) Basada en evidencia de baja a alta calidad en base a ensayos randomizados controlados.

- No indique antipsicóticos ante la primera consulta de un paciente con síntomas sospechosos de psicosis en atención primaria a excepción que pueda interconsultar a un psiquiatra. (Recomendación modificada) Basada en la experiencia y opinión de GDG.

Antes de iniciar el tratamiento con antipsicóticos registre:

• Curva de peso
• Circunferencia de cintura
• Pulso y presión arterial
• Glucemia en ayunas
• Hemoglobina glicosilada (HbA-1c)
• Perfil lipídico
• Niveles de prolactina
• Evalúe alteraciones del movimiento
• Evalúe es el estado nutricional, dieta, nivel de actividad física

(Nueva recomendación) Basada en la experiencia y opinión de GDG

5. Elección de un antipsicótico:

La elección debe realizarse en forma conjunta con el paciente, incluyendo al cuidador si el paciente lo acepta. Brinde información completa sobre los beneficios y posibles efectos adversos, entre ellos:

• Metabólicos (aumento de peso y diabetes)
• Efectos extrapiramidales (acatisia, disquinesias y distonía)
• Cardiovasculares (prolongación del QT)
• Hormonales (aumento de los niveles de prolactina)
• Otros (experiencias que disgusten al paciente)

Recomendación modificada. Basada en la experiencia y opinión de GDG

- No inicie el tratamiento con antipsicóticos combinados, excepto por períodos breves (por ejemplo en cambios de la medicación). Basada en la experiencia y opinión de GDG

6. Monitoreo de la medicación antipsicótica:

Monitoree y registre regularmente y sistemáticamente durante el tratamiento y especialmente durante la titulación, los siguientes parámetros:

- Respuesta al tratamiento, cambios en síntomas y en el comportamiento.

- Efectos adversos del tratamiento. Tenga en cuenta la posible superposición entre algunos efectos adversos y las características propias de la esquizofrenia (acatisia, agitación o ansiedad) y evalúe el impacto en el funcionamiento del paciente.

- Aparición de alteraciones de los movimientos

- Peso: semanalmente durante las primeras 6 semanas, luego en la semana 12, al año y luego anualmente (realice una curva)

- Perímetro de cintura: anualmente (realice un gráfico)

- Pulso y presión arterial en la semana 12, al año y luego anualmente.

- Adherencia al tratamiento

- Estado de salud general

(Nueva recomendación) Basada en la experiencia y opinión de GDG

- El equipo de atención secundaria debe monitorear la salud física y los efectos de los antipsicóticos al menos durante los primeros 12 meses o hasta que se estabilice el paciente. Luego esta responsabilidad estará en manos del equipo de atención primaria con algunas responsabilidades compartidas. (Nueva recomendación)Basada en la experiencia y opinión de GDG

7. Subsecuentes episodios agudos de psicosis o esquizofrenia:

- Ofrezca antipsicóticos orales junto a psicoterapia (Nueva recomendación) Basada en evidencia de baja a alta calidad a partir de ensayos controlados randomizados.

Ofrezca:
- Terapia cognitivo conductual a todas las personas con psicosis o esquizofrenia.
- Intervención familiar a todos los parientes del afectado  que viven con él o que son muy cercanos. Puede iniciarse durante la fase aguda o más tarde .

Basado en evidencia de baja a moderada calidad a partir de ensayos controlados randomizados.

8. Recuperación y posible cura:

El médico general y otros profesionales de la atención primaria deben controlar la salud física de las personas con psicosis al menos anualmente. El examen clínico debe focalizarse en aquellos problemas físicos que son comunes en estos pacientes, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y enfermedades respiratorias. Una copia de la historia clínica debe enviarse al psiquiatra. (Nueva recomendación)  Basada en la experiencia y opinión de GDG.

- Identifique a los enfermos con presión arterial alta, niveles lípidos anormales, obesos, diabéticos o en riesgo o sedentarios lo antes posible. (Nueva recomendación)  Basada en la experiencia y opinión de GDG.

- Ofrezca programas de apoyo a los afectados que deseen volver a trabajar. Considere otras actividades recreativas o educativas para las personas que no pueden volver a trabajar o no tienen empleo.  (Nueva recomendación) Basada en evidencia de muy baja a alta calidad a partir de ensayos controlados randomizados.

Superando barreras:

El acceso a psicoterapia (terapia cognitivo conductual y familiar) para prevenir y tratar psicosis requiere cambios en las prestaciones de servicios y en los sistemas de organización de salud y programas de atención.

La dependencia de larga data por parte de los servicios de drogas antipsicóticas como el único tratamiento para las personas con psicosis y esquizofrenia ha llevado a la polifarmacia y el uso inadecuado, incluyendo como un medio para prevenir la psicosis. Los servicios deben auditar el uso de antipsicóticos para alinear la prescripción con la mejor evidencia.

Para superar los obstáculos a la asistencia médica física, es necesario que haya un mayor énfasis en los programas de incentivos para médicos generales, para proveedores de atención médica y para los pacientes.