Introducción y objetivos
En pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos atípicos, que inhiben la neurotransmisión serotoninérgica, como la clozapina, pueden observarse síndromes obsesivo compulsivos clínicamente significativos. La información sobre la utilidad del tratamiento con antidepresivos en estos casos no es homogénea. Entre las estrategias que resultaron útiles en pacientes con síndromes obsesivo compulsivos inducidos por clozapina se incluye el agregado de ácido valproico o aripiprazol al tratamiento con la mínima dosis necesaria de clozapina.
El objetivo del presente informe retrospectivo fue evaluar la información correspondiente a pacientes que presentaron un síndrome obsesivo compulsivo asociado con la administración de clozapina y lograron mejorías ante el agregado de aripiprazol, Este agregado permitió disminuir la dosis de clozapina además de mejorar el cuadro clínico.
Pacientes y métodos
Se incluyó la información correspondiente a 7 pacientes, 6 mujeres y un hombre, que presentaban esquizofrenia de tipo paranoide o trastorno esquizoafectivo de una media de 17 años de evolución. Todos habían recibido clozapina durante una media de 9 años, ya que habían respondido de manera desfavorable a dos cursos adecuados de tratamiento con otros antipsicóticos. En todos los casos, el cuadro de psicosis estaba en remisión parcial debido al tratamiento con una dosis media de clozapina de 364.3 mg/día. Los pacientes fueron analizados mediante diferentes escalas y evaluaciones clínicas y de laboratorio.
Resultados
La media del puntaje de la Positive and Negative Syndrome Scale fue 13.1 y el puntaje medio correspondiente a la psicopatología global, 34.9. La comorbilidad con el síndrome obsesivo compulsivo había comenzado luego de un promedio de 4 años de iniciado el tratamiento con clozapina, corroborada mediante la Yale Brown Obsessive Compulsive Rating Scale (YBOCS). En todos los casos, el aripiprazol se había administrado luego del fracaso del tratamiento con antidepresivos antiobsesivos y de la terapia cognitivo conductual.
La media de la dosis de aripiprazol que recibieron los pacientes fue 22.9 mg/día y permitió disminuir un 19.6% la dosis de clozapina. El tratamiento con aripiprazol resultó en una mejoría no significativa del trastorno psicótico. Asimismo, se verificó una mejoría sustancial de las obsesiones y de las compulsiones, que se objetivó en una disminución del puntaje total de la YBOCS desde 12.43 hasta 6.29 puntos. Ningún paciente recibió antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo durante el período de estudio.
En general, el tratamiento con clozapina y aripiprazol fue bien tolerado. Si bien un paciente debió suspender el aripiprazol debido al aumento sustancial del nivel de creatina quinasa, no se verificaron cambios estadísticamente significativos de los parámetros metabólicos. Tampoco se detectaron efectos adversos extrapiramidales y los resultados de la Antipsychotic Non-Neurological Rating Scale indicaron la ausencia de síntomas no neurológicos ocasionados por el tratamiento. Por último, la evaluación clínica y de laboratorio no arrojó resultados desfavorables. De hecho, el agregado de aripiprazol se asoció con disminución ponderal.
Discusión
Los resultados obtenidos coinciden con lo informado con anterioridad sobre la mejoría de los síntomas obsesivo compulsivos inducidos por la clozapina asociada con el agregado de aripiprazol. Esta mejoría parece deberse a cuestiones farmacodinámicas. Concretamente, el efecto de agonismo parcial de 5-HT1A, 5-HT2A y 5-HT2C provocado por el aripiprazol contrarrestaría el antagonismo serotoninérgico ocasionado por la clozapina. A esto debe sumarse la disminución de la dosis de clozapina favorecida por la administración concomitante de aripiprazol, que favorecería la reducción de los eventos adversos obsesivo compulsivos. Otros factores que parecen contribuir con el resultado terapéutico favorable son el aumento de la atención sobre los síntomas obsesivo compulsivos, la mejoría del estado de ánimo, la estimulación social y la psicoeducación y el asesoramiento de los pacientes.
Debe destacarse que el agregado de aripiprazol en cierta medida contrarrestó el aumento ponderal inducido por la clozapina, efecto que guardaría relación con la ausencia de propiedades antihistaminérgicas y el agonismo parcial 5-HT2C que provoca el aripiprazol. La mayoría de los estudios disponibles sobre el tratamiento combinado con aripiprazol y clozapina no tienen como parámetro principal de evaluación el efecto sobre los síntomas obsesivo compulsivos. Según los autores, es importante realizar estudios adicionales sobre el efecto antiobsesivo del tratamiento combinado con aripiprazol y clozapina.