Los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN; < 1500 g) o muy prematuros (MP; < 32 semanas de gestación) representan el 1% al 2% de los nacidos vivos, pero entre el 50% y el 75% de la carga de trabajo en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCINs).

Aunque las tasas de sobrevida de estos niños actualmente superan el 90%, lo que es más importante para el individuo, su familia, y la sociedad es la calidad de esa sobrevida a largo plazo. El conocimiento de los resultados a más largo plazo también es crucial para brindar información a la atención neonatal actual.

En la actualidad existe una clara evidencia que demuestra un mayor porcentaje de problemas de salud entre los lactantes con MBPN sobrevivientes en comparación con los nacidos a término en sus primeros años. Durante la infancia, los niños con MBPN son más propensos a experimentar un crecimiento deficiente, mientras que se observan alteraciones neurosensoriales, incluyendo parálisis cerebral, en hasta un 10%. Incluso más comunes son las alteraciones neuroconductuales, con hasta un 40% de los niños nacidos MP en edad escolar experimentando retraso cognitivo, problemas de aprendizaje, déficit ejecutivo, bajo rendimiento escolar, y problemas de ajuste conductual y emocional clínicamente significativos,  especialmente trastorno de déficit de atención/hiperactividad.

Los datos que están surgiendo actualmente de un creciente cuerpo de estudios de cohorte y transversales, en particular durante la adolescencia pero también de la edad adulta, demuestran que estas alteraciones pueden persistir y, a su vez, impactar en el funcionamiento y en las oportunidades de vida a largo plazo de los sobrevivientes prematuros.

En 1986, los autores enrolaron a todos los lactantes con MBPN de Nueva Zelanda ingresados para cuidados intensivos neonatales en un estudio prospectivo de retinopatía del prematuro, y los niños sobrevivientes fueron objeto de seguimiento hasta las edades de 7 a 8 años. Esta cohorte es única por estar basada en población, y se caracteriza por las altas tasas de exposición prenatal a esteroides y por su información completa sobre la salud y el desarrollo de los niños durante la infancia media.

El objetivo del presente estudio fue volver a trabajar sobre la cohorte de hace 23 años para evaluar su estado de salud, logros educativos y ocupacionales y funcionamiento social en relación a un grupo comparativo de adultos jóvenes nacidos a término en el mismo año.

Métodos

Participantes
La cohorte de 1986 comprendió a todos los 413 lactantes con MBPN nacidos vivos y admitidos para cuidado en la UCIN de Nueva Zelanda, 338 (82%) de los cuales sobrevivieron hasta el alta. Al nacimiento, el 58% había recibido esteroides prenatales, 132 (32%) pesaban < 1000 g, 126 (31%) tenían < 28 semanas de gestación, 103 (25%) eran pequeños para la edad gestacional (PEG), y 95 (23%) eran nacidos de madres que se identificaron como maoríes. La sobrevida para los nacidos con < 1000 g y con < 28 semanas fue del 64%.

En el seguimiento a los 7 a 8 años de edad, otros 12 niños habían fallecido, y se evaluaron 298 niños (96% de los sobrevivientes residían en Nueva Zelanda, el 91% de todos los sobrevivientes). De éstos, 5% tenían discapacidad severa, 5% tenían discapacidad moderada, y 15% tenían una discapacidad leve, que era principalmente un coeficiente intelectual (CI) 1 a 2 desviaciones estándar por debajo de la media. En comparación con la cohorte del Estudio de Salud y Desarrollo Christchurchy evaluada a la misma edad, la cohorte de MBPN tenía mayores tasas de problemas de conducta (trastornos de conducta, problemas de atención, ansiedad/retracción) y logros educativos más pobres.

En el presente estudio, la cohorte fue rastreada a través de sus direcciones a los 7 a 8 años de edad, las direcciones de los abuelos, médicos generales, códigos de la Clasificación Nacional de Salud (un identificador único de persona utilizado dentro del sistema de salud de Nueva Zelanda a partir de 1993) a través de los padrones electorales y, en un número limitado de casos, por publicidad local.

Se controlaron las Estadísticas de Nueva Zelanda para ver si alguna de las personas había muerto desde el último seguimiento. Se reclutó un grupo  comparativo de individuos nacidos a término en Nueva Zelanda y que no fueron admitidos para atención en la UCIN, inicialmente a través de nominación entre pares por miembros de la cohorte (un total de 40) y, por falta de tiempo, posteriormente también a través de muestreo al azar de las listas electorales (un total de 29), asegurando un equilibrio con respecto al sexo, la etnia, y la distribución regional de la muestra. No hubo diferencias sustanciales entre los reclutados por cualquiera de los métodos en términos de características o resultados.

Medidas de evaluación
Después de dar su consentimiento informado por escrito, todos los participantes se sometieron  a una entrevista cara a cara llevada a cabo por el investigador, que duró ~ 2 horas. Esta entrevista examinó el funcionamiento individual a través de una gama de dominios, incluyendo los siguientes: adaptaciones a la vida actual; educación, ingresos y empleo; salud física y mental; familia, pares, y relaciones de pareja; comportamiento individual y dificultades ejecutivas cotidianas; y calidad de vida, autoestima, y satisfacción general con la vida.

La entrevista incorporó una serie de herramientas de evaluación estandarizadas, incluyendo las siguientes: el Formulario Breve 36 de la Encuesta de Salud, versión 2, que permite derivar puntuaciones de calidad de vida; el Inventario de Evaluación del Comportamiento de la Función Ejecutiva, Versión Adultos; escalas Barkley de autoinforme de trastorno de déficit de atención/hiperactividad y síntomas de trastorno desafiante oposicional para adultos; componentes de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta para la evaluación de  trastornos mentales; el Inventario de Adjunción de Padres y Pares; y la Escala de Autoestima Rosenberg.

Esta información se complementó con elementos escritos personalizados de la encuesta que se utilizaron previamente en el Estudio de Salud y Desarrollo Christchurchy para evaluar educación, empleo, ingresos, historia de salud, relaciones sociales y de pareja, y satisfacción con la vida. Además, los participantes fueron evaluados para talla, peso, circunferencia de la cintura, e índice de masa corporal (IMC).

Análisis estadístico
Las comparaciones entre grupos fueron evaluadas para significación estadística utilizando prueba x2 de independencia para la comparación de porcentajes, regresión de Poisson para el análisis de los resultados numerados, y prueba t para muestras independientes o análisis de  varianza para las diferencias en las medias de otras medidas de resultado continuas.

Las estimaciones del tamaño del efecto se resumieron por la diferencia media o porcentual en el resultado entre grupos y el intervalo de confianza del 95% asociado. En análisis complementarios, el grupo con MBPN fue aún más estratificado para evaluar la variación en el resultado por discapacidad neurosensorial anterior a la edad de 7 a 8 años (ninguna, leve, moderada/grave).

También se realizaron análisis para comparar los resultados de aquellos de la cohorte de MBPN que eran PEG al nacer (peso al nacer < percentilo 10) en relación con los de crecimiento normal. Por último, para examinar si las diferencias del tamaño del efecto fueron influenciadas por las diferencias entre grupos en las características de los participantes (edad a la evaluación, género, etnia, educación de los padres, nivel socioeconómico), las comparaciones de los resultados observadas se ajustaron mediante el uso de múltiples métodos de regresión (regresión logística para los resultados dicotómicos, regresión de Poisson para los resultados de conteo, y regresión lineal múltiple para otros resultados continuos).

El estudio tuvo un poder del 80% a α = 0,05 para detectar una diferencia media o porcentual en los resultados entre los grupos con tamaños de efecto (d de Cohen) en el rango de d = 0,3 a 0,5, dependiendo de la naturaleza del resultado que se está evaluando. Estos cálculos sugieren que el estudio tuvo una potencia adecuada para detectar tamaños de efecto pequeños a moderados. Cuando el grupo de casos es más estratificado (por ejemplo, por  incapacidad previa), el poder se reduce para los análisis de subgrupos. En estos casos, el diseño tuvo el poder suficiente para detectar tamaños de efecto moderados a grandes (d = 0,5-0,8).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda.

Resultados 

De la cohorte nacional de nacidos con MBPN en 1986, 324 se creía que estaban vivos en el 2008, con 2 muertes conocidas desde los 7 a 8 años de edad  (por causas desconocidas); 251 fueron rastreados e invitados a participar en este estudio. Este informe se refiere a los 230 que consintieron en participar (92% de los contactados; 71% de la cohorte sobreviviente), junto con 69 controles.

Los participantes con MBPN fueron entrevistados a una edad media que fue 3 meses más joven que los controles (P < 0,001). No hubo diferencias significativas entre la proporción de los 230 sobrevivientes evaluados y los 94 sobrevivientes no evaluados que pesaban < 1000 g al nacer, habían nacido con < 28 semanas de gestación, eran PEG, hombres, maoríes, o de las Islas del Pacífico, o que tenían discapacidad moderada/severa a los 7 a 8 años de edad. No hubo un efecto de la recepción prenatal de esteroides relacionado con cualquiera de los resultados informados más adelante.

La cohorte con MBPN tenía menor nivel educativo en general, con la mitad como mucho con obtención de un título universitario. La tendencia fue más marcada para las personas con discapacidad previa a los 7 a 8 años de edad (34,4%, sin calificación; 19%, finalización de la escuela secundaria; 56,9%, matrícula terciaria; 3,4%, título universitario).

Los graduados con MBPN tuvieron más probabilidades de haber sido siempre dependientes del bienestar. Hubo una clara tendencia (P < 0,01) en todas las medidas hacia menores ingresos, horas trabajadas, y una mayor dependencia del bienestar con el aumento de la discapacidad previa a los 7 a 8 años de edad.

La cohorte de MBPN reportó estar más cerca de sus padres/abuelos, pero tener menos amigos. Hubo tendencias significativas hacia un menor número de amigos y relaciones entre pares de peor calidad según la evaluación de la escala del Inventario de Adjunción de Padres y Pares con el aumento de la discapacidad a la edad de 7 a 8 años (P < 0,05).

En términos de organización de la vida actual, la cohorte con MBPN fue más tendiente a seguir viviendo con sus padres y tuvo menos probabilidades de alojarse conjuntamente con sus pares (P < 0,05; datos no mostrados). Además, aquellos con discapacidad moderada/severa tuvieron más probabilidades de vivir con los padres (56% vs. 36% de los que no tienen discapacidad leve / vs. 25% de los controles) o en residencias de cuidado (22% [5 individuos] frente a ninguno en los otros grupos) (P < 0,001).

Hubo una total tendencia de la cohorte de MBPN hacia un menor compromiso en relaciones sexuales o de pareja, y las tasas de compromiso fueron todas sustancialmente menores para aquellos con discapacidad moderada/grave a los 7 a 8 años de edad (P < 0,05).

La cohorte de MBPN tuvo tasas similares de uso de tabaco, alcohol, y consumo de cannabis en comparación con los controles, pero con menor implicación con otras drogas ilícitas. Hubo una tendencia consistente para aquellos con discapacidad moderada/grave a los 7 a 8 años de edad a ser mucho menos propensos a tener cualquier implicación con las drogas, tanto legales como ilícitas (P < 0,05).

No hubo diferencias en las tasas de trastornos o comportamientos suicidas del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 4º edición, entre la cohorte y los controles, y no hubo una variabilidad evidente en la discapacidad previa.

Además de una mayor incidencia total de asistencia hospitalaria en el último año y de enfermedad crónica y sibilancias entre los individuos de la cohorte con MBPN, hubo también una mayor incidencia  durante el tiempo de vida de problemas cardiacos (P = 0,02), visuales (P = 0,04), y auditivos (P = 0,03) (datos no mostrados). Las admisiones hospitalarias y las enfermedades graves o crónicas a lo largo de la vida fueron más frecuentes para aquellos con discapacidad moderada/grave a los 7 a 8 años de edad.

Los individuos de la cohorte fueron, en promedio, 5.6 kg más livianos y 4,2 cm más cortos que los controles. Las diferenciales promedio de peso/altura entre la cohorte y los controles no variaron con el género. No hubo una variabilidad significativa entre grupos en la media del IMC o la circunferencia de la cintura por sexo.

Con respecto al funcionamiento ejecutivo, el comportamiento, la calidad de vida, y el funcionamiento general, los 2 grupos tuvieron similares puntuaciones en todas las medidas. Hubo una tendencia hacia puntuaciones compuestas más pobres en la regulación del comportamiento (P = 0,03) en el Inventario de Evaluación del Comportamiento de la Función Ejecutiva, Versión Adultos, con el aumento de la discapacidad a los 7 a 8 años de edad.

En comparación con otras personas de la cohorte de MBPN, los nacidos PEG eran, en promedio, 8,5 (IC 95%: 3.2 - 12.8) kg más livianos y 6,3 (IC 95%: 3,6 a 9,0) cm más cortos (P < 0,001). También fueron más propensos a tener un diagnóstico de asma (46,2 % vs. 30,3%, P = 0,02) y de sibilancias en los últimos 12 meses (36,9% frente a 29,7%), pero esta diferencia no fue significativa (P = 0,29).

Por último, los análisis se ampliaron utilizando métodos de regresión para incluir el control para posibles diferencias entre los grupos en las características personales y familiares basales (edad a la evaluación, género, origen étnico, educación de los padres, nivel socioeconómico de la familia). El control para estos factores no afectó materialmente ninguna de las diferencias observadas en los resultados entre los individuos con MBPN y los controles.

Discusión

Los adultos jóvenes de Nueva Zelanda con MBPN muestran claras diferencias en la salud, los logros educativos, la dependencia del bienestar, y el compromiso social en comparación con los controles. Los adultos jóvenes con MBPN fueron, en promedio, 5,6 kg más livianos y 4,2 cm más cortos que los controles.

Los adultos jóvenes con MBPN alcanzaron menos frecuentemente un título universitario y fueron más propensos a no tener calificaciones o a tener calificaciones de la escuela secundaria solamente. También fueron menos tendientes a vivir independientemente.

Aproximadamente un cuarto de la cohorte con MBPN y de los controles eran fumadores diarios, y un tercio de ambos grupos utilizaron alcohol de forma semanal  y habían consumido cannabis en el último año, pero menos graduados con MBPN habían utilizado alguna vez otras drogas ilícitas o habían sido arrestados.

Además, tuvieron un número más alto de enfermedades graves o crónicas y casi 3 veces más probabilidades de haber sido admitidos en un hospital el año previo. Sin embargo, en muchas áreas, no hubo diferencias entre los adultos jóvenes con MBPN y los controles, y los graduados con MBPN calificaron su calidad general de vida y su funcionamiento conductual de una forma similar a sus pares nacidos a término.

Varios informes han demostrado que los adultos jóvenes con MBPN/MP tienen menores puntuaciones de CI promedio que sus compañeros, incluso después de excluir a aquellos con deficiencias neurosensoriales y de controlar los factores de confusión, y que un grupo menor se gradúa de la escuela secundaria o acceden a la educación terciaria.

Los autores no midieron  formalmente el CI en este estudio, pero las diferencias en los resultados educativos entre los adultos jóvenes con MBPN y los controles fueron más marcadas en aquellos con discapacidad previa a los 7 a 8 años. Del mismo modo, hubo tendencias claras para las personas con discapacidad previa, y en particular para aquellos con discapacidad moderada o grave a los 7 a 8 años, para tener un funcionamiento social, laboral, y físico más pobre, y para exhibir una peor regulación del comportamiento que otros adultos jóvenes con MBPN.

Hay una serie de estudios que han reportado resultados respiratorios en adolescentes tardíos con MBPN/MP, aunque pocos en adultos jóvenes. En general, la evidencia sugiere que los sobrevivientes con MBPN/MP, sobre todo si han tenido enfermedad pulmonar crónica neonatal, tienen reducción del volumen espiratorio forzado en 1 segundo, menor capacidad vital forzada y disminución de la capacidad de difusión.

En esta cohorte a los 7 u 8 años de edad, se encontró que el 32% tenía un diagnóstico de asma al momento del seguimiento, con una tendencia significativa (P < 0,05) hacia un mayor riesgo de asma con la disminución de la gestación. A los 23 años los adultos jóvenes con MBPN tuvieron casi 3 veces más probabilidades que los controles de tener sibilancias en los últimos 12 meses (32 % vs. 12%; P = 0,02), con una mayor proporción teniendo un diagnóstico de por vida de asma, aunque esta diferencia no fue significativa.

Un hallazgo importante para los adultos jóvenes con MBPN fue que en relación a sus pares de término, no hubo diferencias significativas en las puntuaciones de los componentes mentales o físicos del Formulario Breve 36 o en las medidas de percepción del funcionamiento general, autoestima o satisfacción vital. Resultados similares han sido reportados previamente para las puntuaciones de la percepción subjetiva de la calidad de vida, incluso cuando las puntuaciones obtenidas a partir de los padres u otros observadores han sido inferiores a las de los controles.

Este informe es el primero, para el conocimiento de los autores, en Nueva Zelanda para documentar los resultados de ex niños con MBPN en la edad adulta joven. Los de ascendencia maorí, la población indígena de Nueva Zelanda, estuvieron excesivamente representados en la cohorte, con un 23% de las madres reportando una etnia Maorí en comparación con el 13% de todos los nacimientos en 1986.

En el seguimiento, el 26,5% de la cohorte se identificó como maorí y el 5,7% como descendientes de la población de las islas del Pacífico. En general, en consistencia con los datos nacionales, los participantes maoríes tuvieron logros académicos más pobres, mayor dependencia del bienestar, mayor ideación/intento suicida, arrestos/condenas, mayor consumo de cannabis, consumo diario de tabaco, tasas más altas de embarazo/maternidad, y mayores puntuaciones de IMC. Sin embargo, el número de participantes maoríes en el grupo control fue demasiado pequeño como para extraer conclusiones útiles en relación con el tamaño de las diferencias MBPN/controles para los participantes maoríes y no maoríes.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen que es una cohorte nacional, más de la mitad de quienes recibieron corticoides prenatales, y que la evaluación se había realizado en la mitad de la infancia. Los datos de otros países están revelando una serie de desafíos funcionales y de salud que enfrentan los ex niños con MBPN en la adolescencia tardía y la adultez temprana.

Sin embargo, la mayoría de las cohortes nacieron en la década de 1970 o a principios de 1980 cuando pocos lactantes recibían esteroides prenatales y por lo tanto puede ser menos representativa de los cuidados intensivos neonatales modernos que este estudio. Mientras que los esteroides prenatales reducen la mortalidad en ~ 40%, es interesante que en este estudio la recepción de esteroides prenatales no tuvo efecto sobre ninguno de los resultados a largo plazo. Además, en Nueva Zelanda, pocos lactantes de ≤ 23 semanas de gestación recibieron cuidados en la UCIN en 1986, que en gran medida sigue siendo el caso con los cuidados contemporáneos. Muchos estudios realizados en otros países se han basado en hospitales y así pueden estar sujetos a un grado de sesgo.

De los pocos estudios basados en población, la mayoría son regionales o dependen de registros de datos nacionales limitados. Un estudio que es más similar al presentado es el estudio del Proyecto de los Países Bajos para Lactantes Prematuros y Pequeños para la Edad Gestacional en lactantes de MBPN/MP nacidos en 1983. Al igual que en el estudio de los autores, Hille y col., a partir de la cohorte de estudio POPS a la edad de 19 años, hallaron que los sobrevivientes con MBPN tuvieron mayor dificultad en el establecimiento de contactos sociales, pero no tuvieron riesgos elevados de psicopatología en comparación con sus compañeros nacidos a término.

Una limitación de este estudio es que se evaluaron tanto la cohorte de MBPN como los controles sólo por una única entrevista cara a cara. El seguimiento incluyó al 71% de aquellos conocidos por estar vivos a los 23 años. La edad adulta joven es un momento de gran movilidad, y muchos miembros de esta cohorte son reconocidos como extranjeros; estos viajes siguen siendo un "derecho de paso" para muchos jóvenes neozelandeses.

Sin embargo, no hubo diferencias en las características demográficas basales de aquellos que participaron y que no participaron en este estudio. La tasa de seguimiento es comparable a la reportada en estudios más internacionales. Por ejemplo, en el estudio Helsinki altamente informativo, hubo 474 admisiones consecutivas de niños con MBPN a la UCIN regional desde enero de 1978 a diciembre de 1985; 335 fueron dados de alta vivos, el 95% de los sobrevivientes fueron rastreados, 255 residentes en el área de Helsinki fueron invitados a participar, y 166 lo hicieron (50% en total). El estudio POPS de los Países Bajos a los 19 años logró un 62% de seguimiento, y estudios de la función pulmonar en la adolescencia tardía de lactantes MP de Melbourne, Australia, incluyeron al 74% de los sobrevivientes.

A pesar de los resultados relativamente positivos, será importante evaluar objetivamente la salud y el funcionamiento neuropsicológico en la cohorte, y actualmente los autores están realizando una batería de investigaciones médicas y neuropsicológicas a la edad de 26 a 27 años. El conocimiento de la gama de problemas de salud que enfrentan los adultos jóvenes con MBPN podrá ayudar al futuro cuidado neonatal en general y en Nueva Zelanda y guiará la intervención multidisciplinaria y la prestación de atención médica y apoyo social en la infancia y la adolescencia.

Conclusiones

Los autores han demostrado que, mientras que los adultos jóvenes con MBPN de Nueva Zelanda experimentan niveles más bajos de rendimiento escolar y un mayor aislamiento social, no hay diferencias en muchas de las medidas de salud y funcionamiento social, y los mismos jóvenes reportan un funcionamiento vital general y una calidad de vida similares a sus pares de la misma edad.

Comentario: Los niños con muy bajo peso de nacimiento o muy prematuros experimentan generalmente condiciones de salud severas en el período de vida inicial, requiriendo en la gran mayoría de los casos cuidados intensivos neonatales. En estos casos, no solo son importantes las secuelas a corto plazo, sino también las consecuencias a largo plazo que estos pacientes pueden tener por su condición basal y su evolución.

Este estudio revela que los adultos jóvenes con MBPN tienden a tener un menor rendimiento académico y adaptación social que sus pares de término. Se requieren más estudios de seguimiento que evalúen las dificultades sanitarias, educativas y sociales que estos pacientes vulnerables pueden manifestar en la edad adulta, a fin de poder implementar intervenciones multidisciplinarias que mejoren su calidad de vida desde edades tempranas.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol