Introducción

La Visión Crítica de Seguridad (VCS) es un método para la identificación del conducto cístico y de la arteria cística durante la colecistectomía laparoscópica [1,2]. Su objetivo es prevenir la identificación errónea del conducto biliar común, o de conductos aberrantes, en lugar del conducto cístico, y evitar la lesión de la vía biliar. Varios grupos en los Estados Unidos y en Europa han evaluado su uso en miles de pacientes y han atestiguado su valor en dicho sentido [3-7]. En ninguno de los pacientes en los que se usó la VCS se produjo una lesión de la vía biliar debido a una identificación errónea [3-7]. Una revisión reciente concluyó que la VCS debería ser considerada como el gold standard entre las técnicas quirúrgicas para la evaluación de la anatomía biliar, durante la colecistectomía laparoscópica [8]. Pero, a pesar de la adopción de la VCS como un paso obligatorio en la colecistectomía laparoscópica, por la Sociedad Holandesa de Cirugía [8], las lesiones biliares continúan ocurriendo con una tasa considerable en Holanda [8] y en otras partes [9]. Por lo tanto, puede haber alguna diferencia en el uso de la VCS y su valor entre los especialistas interesados [3-7], cuando es usada por un amplio rango de cirujanos, muchos de los cuales trabajan en hospitales más pequeños [8]. Un problema mayor para determinar  la razón de esa discrepancia es que, con la excepción de Holanda, no existe generalmente un registro visual de que la VCS haya sido realmente alcanzada. Esto es distinto a la colangiografía operatoria, otro método de identificación de la anatomía biliar, en donde las imágenes son rutinariamente registradas.

Los cirujanos holandeses han abierto el camino para determinar los mejores métodos para el registro de la VCS [10-14]. Han evaluado protocolos operatorios, fotografías fijas y grabaciones de video, y concluyeron que las grabaciones de video son el mejor de los 3 abordajes. Los autores del presente trabajo hallaron también que los videos cortos parecen ser una manera mejor de evaluar si se obtuvo la VCS que las fotografías fijas, en un estudio sobre colecistectomía a través de una única incisión [10]. Sin embargo, las grabaciones de video son más costosas y logísticamente más difíciles de almacenar que las fotografías. Por lo tanto, la creación y almacenamiento de un registro visual de la VCS podría ser facilitada por un método que sea simple y barato. Además, aunque es probable que las grabaciones de video de la VCS sean siempre mejores que las fotografías, no ha habido un intento de optimizar la técnica para fotografiar la VCS, para determinar cuán efectivas pueden ser en realidad las fotos para ese propósito.

El objetivo de este estudio fue determinar si el uso de una técnica simple estándar para tomar fotografías de la VCS durante la colecistectomía laparoscópica, podría resultar en un registro satisfactorio de la misma. Primero, se desarrolló un método estándar para obtener fotografías de alta calidad junto con sistema de puntaje para evaluar las fotografías. Luego, los cirujanos que usan rutinariamente la VCS fueron entrenados en esos métodos fotográficos. Se les solicitó que fotografiaran vistas anteriores y posteriores de la VCS durante las colecistectomías laparoscópicas. Posteriormente, las vistas anteriores y posteriores fueron presentadas separadamente y en combinación (par fotográfico) a 2 calificadores, que puntuaron cuan efectivamente capturaron las fotografías la VCS.

Métodos

Metodología estándar para obtener fotografías de la VCS
La fotografía intraoperatoria laparoscópica se realiza comúnmente con propósitos de enseñanza y la posibilidad para hacerlo está integrada en los sistemas de cámara laparoscópica más modernos. Los autores de este trabajo han ganado experiencia en fotografiar la VCS durante una cierta cantidad de años [10]. En un estudio previo, pareció macho más fácil hacer un juicio sobre la VCS cuando hubo disponible más de una fotografía para la revisión [10]. Por esa razón, el presente estudio fue diseñado para determinar si la VCS era capturada mejor por una vista anterior, una posterior o ambas vistas combinadas; esto es, en un “par” fotográfico. Basado en el estudio previo y en los intentos subsiguientes para fotografiar la VCS, se desarrolló una nueva técnica para tomar fotos de la VCS. Esa técnica en 8 pasos se describe en la Tabla 1. Importante: el operador debería estar seguro de que la VCS  puede ser vista claramente desde el frente y por detrás, moviendo el extremo final de la vesícula hacia atrás y adelante,  antes de intentar tomar las fotografías. El conducto hepático común y el colédoco no necesitan ser visualizados. Para obtener el contexto, todo el triángulo hepatocístico y la mitad inferior de la vesícula deberían estar en el marco de la fotografía. Se toman vistas anteriores y posteriores. Además, se compiló una lista de problemas comunes encontrados cuando se toman las fotos y se obtuvieron ejemplos fotográficos ilustrando los problemas evitables (Fig. 1).

•    TABLA 1: Método para la obtención de fotografías de la VCS

•    FIGURA 1: Problemas comunes encontrados cuando se toman fotografías de la VCS: (A) Foco pobre; (B) Muy oscuro; (C) Muy brillante; (D) Muy lejos; (E) Muy cerca, pérdida de la perspectiva; (F) Instrumento molesta la visión.

Procedimiento del estudio
Siete cirujanos de las secciones de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Cirugía Mínimamente Invasiva de la institución, que regularmente realizan colecistectomías laparoscópicas con una frecuencia > 10 casos por año, fueron los sujetos del estudio. Todos ellos utilizan la VCS para la identificación anatómica. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional y fue consentido tanto por los pacientes como por los cirujanos. Ninguno de los cirujanos abordados rechazó la participación. Los cirujanos fueron informados sobre el propósito del ensayo. Luego fueron entrenados en los métodos descritos en la Tabla 1 y se les mostraron ejemplos de buenas y malas fotografías (Fig. 1) en una conferencia organizada para ese propósito o individualmente. También se les proveyó una cartilla con ejemplos de características deseables e indeseables para la toma de fotografías de la VCS.

Las fotografías fueron obtenidas en colecistectomías laparoscópicas electivas, una vez que el cirujano había mostrado la VCS. Se obtuvieron vistas anteriores y posteriores utilizando los métodos descritos y se almacenaron electrónicamente. Los cirujanos utilizaron cámaras laparoscópicas Karl Storz HS H3-Z o Stryker 1288 HD 3-Chip, para obtener las fotografías durante el estudio. Las fotografías obtenidas por cada cirujano fueron calificadas periódicamente  para determinar cuándo un cirujano alcanzaba una “meseta” en su puntaje sobre el par fotográfico. Se declaró una meseta cuando 4 puntajes consecutivos difirieron en 1 punto o menos en el sistema de calificación. Una vez alcanzada la meseta, se consideró que el cirujano había completado el estudio.

Los pacientes participantes fueron individuos de cualquier edad sometidos a una colecistectomía laparoscópica, que estaban dispuestos a participar en el estudio y que eran pacientes de los cirujanos participantes. En el protocolo de este estudio, no se tomaron fotografías en los casos en los que no se obtuvo la VCS, por ejemplo, a causa de la conversión a un procedimiento abierto, pero se registró la causa del fracaso.

Clasificación de las fotografías
A los efectos de la puntuación, las calificaciones fueron presentadas con la vista anterior de la VCS, la vista posterior y el par fotográfico, esto es, ambas fotos al mismo tiempo. En el estudio previo de los autores, se usó un sistema de calificación basado en los 3 criterios de la VCS (esto es, triángulo hepatocístico claro, parte inferior de la vesícula disecada del lecho vesicular y 2 y sólo 2 estructuras entrando a la vesícula) [10]. En ese estudio, se registró si cada uno de esos criterios había sido alcanzado o no [10]. No obstante, se pensó en ese momento que podía ser posible una evaluación más matizada. Para los propósitos del presente estudio, se desarrolló un sistema modificado de calificación para los 3 criterios de la VCS, cuyos detalles se brindan en la Tabla 2. En resumen, se otorgaron 2 puntos para un criterio cuando era inmediatamente obvio al observar la fotografía, que dicho criterio se había cumplido (Tabla 2). Se dio 1 punto cuando el estudio de la fotografía mostró que el criterio se había cumplido, pero la visión no era óptima. No se dieron puntos cuando los resultados fueron menores. Las calificaciones para cada uno de los 3 criterios fueron sumadas. El rango de posibles puntajes fue de 0 a 6. Cada vista fotográfica (anterior, posterior y par fotográfico) fue calificada. Los pares fotográficos fueron juzgados como una unidad y los criterios pudieron satisfacerse ya sea en una o en ambas imágenes del par, para obtener el puntaje máximo. En otras palabras, si 1 de los 3 requerimientos para la VCS fue alcanzado sólo en una vista de un par fotográfico y los otros 2 criterios fueron alcanzados sólo en la otra vista, aún se pudo otorgar un puntaje máximo de 6. Por lo tanto, para cada colecistectomía realizada, las fotografías recibieron 3 calificaciones separadas para la vista anterior, la posterior y el par fotográfico.

•    TABLA 2: Criterios para el juzgamiento de las fotografías de la VCS

Las vistas fueron calificadas independientemente por 2 individuos, un cirujano hepato-bilio-pancreático (SMS) y un becario de investigación (DES), para obtener un puntaje medio. Una fotografía fue calificada como mostrando satisfactoriamente una VCS cuando el puntaje medio de los 2 calificadores fue de 5,0; 5,5 o 6,0 puntos. Las fotografías con puntajes más bajos fueron consideradas como insatisfactorias. El punto de corte entre satisfactorio e insatisfactorio fue alto, porque un cirujano experimentado participante había concluido que la VCS había sido obtenida y que podía ser confirmada con fotografías, si este método era considerado confiable.

Análisis estadístico
Todos los datos fueron analizados utilizando el programa GraphPad Prism, versión 5.01. El cálculo de las diferencias en valores numéricos fue realizado utilizando la prueba de t no apareada. La prueba de chi-cuadrado fue utilizada para comparar datos categóricos. Un valor de p < 0,05 definió a las diferencias estadísticamente significativas.

Resultados

El estudio se realizó entre noviembre de 2012 y julio de 2013. Participaron 7 cirujanos y 31 pacientes. En 2 pacientes hubo problemas técnicos con el equipamiento fotográfico y en otro, la arteria cística fue lesionada durante la disección. Veintiocho pacientes fueron fotografiados exitosamente. La Tabla 3 resume las características demográficas de los pacientes y las variables patológicas. Se esperaba que pudiera necesitarse entre 5 y 10 procedimientos para que un cirujano alcanzara la meseta (por ej., 4 calificaciones consecutivas de pares fotográficos que difirieran en 1 punto o menos), con un pequeño número de cirujanos que había participado en el estudio previo. En efecto, 3 cirujanos completaron el estudio en justo 4 casos. Otro cirujano completó 6 casos, todos los cuales fueron incluidos en este análisis. En retrospectiva, ese cirujano también había alcanzado la meseta en 4 casos. Fueron fotografiados pacientes adicionales porque varias colecistectomías fueron efectuadas dentro de un período muy corto y no fue posible un análisis interino después de que los primeros 4 casos fueron completados. Un cirujano alcanzó la meseta en 6 casos. Dos cirujanos completaron sólo 2 casos cada uno después de 6 meses. Obtuvieron puntajes altos en el par fotográfico en los 4 casos. El ensayo fue detenido después de 8 meses porque los resultados eran claros.

•    TABLA 3: Datos demográficos de los pacientes y variables patológicas

Las Figuras 2 a 5 muestran ejemplos de fotografías que obtuvieron diferentes calificaciones. En cada caso, se muestran los pares fotográficos. Las Figuras 2 y 3 muestran 2 casos en los que las 3 vistas (esto es, anterior, posterior y par fotográfico) recibieron un puntaje máximo de 6 puntos de ambos revisores. La Figura 4 es un ejemplo en donde el par fotográfico alcanzó 6 puntos, pero las vistas anterior y posterior recibieron menor puntuación. La vista anterior (4,5 puntos) no mostró bien el lecho vesicular y en la vista posterior (5 puntos) la separación entre el conducto cístico y la arteria cística fue menor que la ideal. No obstante, ambos revisores concluyeron que el examen simultáneo de ambas fotografías permitió la determinación de que los criterios para la visualización del lecho vesicular, y de 2 y sólo 2 estructuras entrando a la vesícula fueron alcanzados, cuando se vieron como un par fotográfico. La Figura 5 es un ejemplo de un mal resultado fotográfico. Ese paciente tuvo calificaciones de 3,5; 2,5 y 4,5, para las vistas anterior, posterior y par fotográfico, respectivamente, los peores resultados en el estudio. En la vista anterior, puede verse que 2 estructuras entran en la vesícula, pero el lecho vesicular está oscurecido y la limpieza del triángulo hepatocístico es incierta. En la vista posterior, la orientación es difícil. Ese paciente tenía un índice de masa corporal (IMC) de 52 y la vesícula parece haber sido difícil de posicionar. Además, pudo haber un problema con la obtención del balance de blancos, dado que la fotografía es monocromática., Debe enfatizarse que no hubo problema para la visión de la VCS por el cirujano en tiempo real durante la operación. El problema fue en la obtención de una fotografía satisfactoria de la VCS.

•    FIGURA 2: Par fotográfico de la VCS que recibió la calificación máxima de 6 puntos en todas la vistas. La limpieza completa del triángulo hepatocístico, la presencia de sólo 2 estructuras yendo dentro de la vesícula y el tercio inferior del lecho vesicular son visibles inmediatamente en ambas fotos.

•    FIGURA 3: Par fotográfico de la VCS que recibió una calificación máxima de 6 puntos en  todas las vistas. Como en la Figura 2, los 3 criterios para la VCS son inmediatamente visibles en ambas fotografías. Nótese que, aunque el conducto cístico está engrosado, se puede estar seguro de que la estructura es, en efecto, el conducto cístico.

•    FIGURA 4: Par fotográfico en el que la vista anterior no muestra bien el lecho vesicular (flecha) y la vista posterior no separa bien el conducto cístico de la arterial cística (círculo). Sin embargo, en combinación, el par recibió un máximo de 6 puntos.

•    FIGURA 5: Ejemplo de un par fotográfico insatisfactorio. El conducto cístico se ve traccionado hacia la izquierda y la arteria cística corriendo sobre un disector curvo en la vista anterior. No obstante, el lecho vesicular está oscuro y la limpieza del triángulo hepatocístico es incierta. La orientación en la vista posterior es difícil en la fotografía, aunque la VCS fue observada claramente en el momento de la cirugía.

Globalmente, se realizaron 84 calificaciones (28 vistas anteriores, 28 vistas posteriores y 28 pares fotográficos). Los calificadores estuvieron de acuerdo o dentro de 1 punto de acuerdo en la escala de 0 a 6 en 81 de los 84 puntajes. En 3 instancias, los calificadores tuvieron diferencias de 2 puntos. Dos de ellos fueron calificaciones de vistas anteriores y uno de vista posterior. Los puntajes individuales fueron promediados para obtener los resultados finales. Las vistas individuales, anterior y posterior, recibieron puntajes significativamente más bajos que los pares fotográficos (5,21 vs 5,70; P = 0,03). La vista posterior recibió calificaciones más bajas que la vista anterior, pero la diferencia no fue significativa (5,05 vs 5,33; p = 0,32). Importante: las vistas individuales fueron satisfactorias en 43 de 57 (76,8%) instancias y los pares fotográficos en 27 de 28 (94,4%) instancias (p = 0,02). En resumen, los puntajes fueron significativamente más altos cuando las vistas anterior y posterior fueron consideradas en conjunto por el calificador en el mismo momento (par fotográfico), más que cuando las vistas fueron calificadas individualmente, y el par fotográfico casi siempre alcanzó un puntaje satisfactorio.

Se examinaron varios factores que pudieron haber afectado los resultados, incluyendo sexo, edad, IMC, grosor de la pared vesicular y presencia de inflamación vesicular. Sólo el IMC ≥ 40 tuvo un efecto negativo significativo sobre las calificaciones de las vistas individuales. Los pacientes con un IMC < 40 tuvieron significativamente más probabilidad de tener un puntaje satisfactorio en las fotografías individuales, comparado con los pacientes con un IMC ≥ 40 (85,0% vs 56,3%; p = 0,02). No obstante, no hubo correlación entre los factores demográficos o patológicos de los pacientes, incluyendo el IMC, y las calificaciones de los pares fotográficos. Es posible que con números mayores, se puedan detectar en el futuro factores adicionales de influencia.

Discusión

La VCS es un método efectivo para reducir la lesión biliar
La VCS fue introducida como un método de identificación anatómica en la colecistectomía laparoscópica, en respuesta al reporte de una alta incidencia de lesión biliar asociada con esa operación [1,2]. Varios reportes de centros experimentados, involucrando > 5.000 pacientes, indicaron que el método de la VCS es efectivo para ayudar a evitar las lesiones por error de identificación [3-7]. La VCS se hizo obligatoria en Holanda hace 5 años atrás y parte del mandato fue que debía obtenerse un registro visual de la VCS [11]. No obstante, no ha habido un descenso mensurable de las lesiones de los conductos biliares en Holanda. Un registro reciente reportado en Suecia, sugiere que la lesión de la vía biliar es aún un problema común también en ese país [9]. Existe un aparente estado contradictorio en relación con la efectividad de la VCS. Expertos interesados hallaron que es altamente efectiva, pero cuando se aplicó de una manera nacional, parece haber tenido un pequeño efecto. ¿Esto se debe a que el método de la VCS es verdaderamente inefectivo o porque no es correctamente usado? Sin un método de registro confiable de la VCS esta cuestión no puede ser contestada. El propósito de este estudio fue desarrollar una manera  segura pero simple y barata de registrar la VCS

Protocolos operatorios y VCS
Plaisier y col., y Wauben y col., encontraron que los protocolos quirúrgicos son un método relativamente pobre de determinar si la VCS ha sido lograda, comparados con los registros en video o las fotografías [12-14]. La reciente experiencia de los autores de este trabajo con lesiones biliares que les fueron derivadas, es que – aunque la VCS es frecuentemente mencionada en el reporte operatorio –  una lectura cuidadosa indica a menudo que no pudo ser alcanzada por ausencia de uno o más elementos esenciales. Desafortunadamente, la “visión crítica” descrita en esos protocolos quirúrgicos es, a veces, la visión que se obtiene cuando se usa la llamada “técnica infundibular” [15]. En opinión de los autores, esa visión “en túnel” es una trampa y se asocia con la ocurrencia de lesiones biliares, especialmente ante inflamación aguda o crónica severa [15]. Dado que las descripciones en los protocolos operatorios están ausentes o son engañosas, existe la necesidad de una manera simple, efectiva y económica de registrar visualmente la VCS durante la colecistectomía laparoscópica, para entender la patogénesis y reducir la incidencia de las lesiones de la vía biliar.

Estudios holandeses sobre el registro visual de la VCS
Los cirujanos holandeses han comparado los registros de video y las fotografías y concluyeron en que el primero es un método superior para registrar confiadamente la VCS [12]. No obstante, los videos son más costosos y difíciles de almacenar. Más importantemente, no ha habido un intento sistemático para optimizar las técnicas de fotografía de la VCS o para instruir a los cirujanos en esas técnicas. El estudio de Buddingh y col. [16], es el más cercano al presente trabajo, pero sus resultados fueron muy diferentes de los obtenidos en este estudio. Esos autores encontraron que en casi la mitad de los casos, las fotografías fueron insuficientes para determinar si el conducto cístico había sido identificado certeramente. No obstante, ese estudio difirió significativamente del presente en varias maneras. Fue retrospectivo, no hubo disponible una técnica detallada ni una cartilla, no se usaron específicamente las vistas de par fotográfico y el sistema de puntaje fue sobre una escala de 1 a 10, con descripciones menos precisas de las variables que componían la puntuación, esto es, se basó en la “calidad de las imágenes”. Además, ese estudio empleó cirujanos comunitarios como sujetos y el presente estudio utilizó subespecialistas en un centro terciario,

Valor de los pares fotográficos de la VCS
Este estudio demostró que los cirujanos que tenían práctica en la disección de la VCS podían obtener imágenes fotográficas altamente satisfactorias de la disección mostrando la VCS. La visión mediante par fotográfico, que emplea dos imágenes (esto es, una combinación de la vista anterior y de la vista posterior), obtuvo calificaciones satisfactorias en 27 de los 28 procedimientos. Esas imágenes serían suficientes para concluir que el conducto cístico había sido aislado y podía ser seccionado. Las vistas anterior y posterior individuales recibieron puntajes significativamente más bajos, que estuvieron en un rango no satisfactorio cerca del 25% de las veces.

Importante: la mejora de los puntajes en los pares fotográficos no se debe simplemente a seleccionar el mejor puntaje para cada uno de los 3 atributos en las 2 fotografías. Examinando hacia delante y hacia atrás entre las vistas, conduce frecuentemente a clarificar y aumentar la exactitud de lo que se está observando. Por ejemplo, las cuestiones de superposición del conducto cístico y de la arteria cística o con el lecho vesicular, pueden frecuentemente resolverse mediante la exploración entre las 2 vistas. Cuando se ha tomado sólo una vista, la fotografía puede ser inadecuada en el 25% de las veces. El uso del par fotográfico explica probablemente muchas de las diferencias entre este estudio y el de Buddingh y col. [16]. Queda por verse si los resultados de este estudio pueden ser alcanzados en un estudio multi-institucional, involucrando hospitales de diferentes tamaños.

Conclusiones

Con entrenamiento y adhesión a una simple técnica fotográfica se puede hacer un registro confiable de la VCS. El par fotográfico intraoperatorio de la VCS durante la colecistectomía laparoscópica es simple y fácilmente realizado. Ese  método podría ser la base para el registro de la VCS y se realiza actualmente para la colangiografía y la fotografía de procedimientos endoscópicos. El registro de esa manera permite estudios para determinar si se ha obtenido la VCS y ayudará a la evaluación de su eficacia para prevenir las lesiones biliares, así como proporcionar un entendimiento de porqué esas lesiones continúan ocurriendo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi