Introducción

La pancreatitis aguda biliar leve es causada por la presencia de un cálculo relativamente pequeño, originado típicamente en la vesícula, pasado a través de la unión del conducto biliar común y del conducto pancreático mayor. Ello conduce a cambios bioquímicos dentro del páncreas y resulta en inflamación y síntomas. La mayoría de esos cálculos pasan espontáneamente al duodeno [1].

Sin embargo, la cuestión subyacente de la colelitiasis sigue sin tratamiento, con un riesgo clínicamente significativo de recidiva o de otras complicaciones biliares. Por lo tanto, el tratamiento recomendado para esos casos, en ausencia de pancreatitis severa, es la colecistectomía laparoscópica (CL) durante la misma admisión hospitalaria [2-6]. Aun así, un subconjunto de pacientes requerirá la limpieza del árbol biliar debido a un cálculo retenido. Mientras que existen múltiples opciones para la limpieza de los litos, con datos comparables de resultados, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) preoperatoria con esfinterotomía, sigue siendo el abordaje más comúnmente realizado [7].

La evidencia temprana sugirió que la esfinterotomía endoscópica (EE) sola, sin CL, puede ser un tratamiento definitivo suficiente, para la pancreatitis por cálculos biliares [8]. No obstante, datos más recientes, incluyendo una revisión Cochrane, han refutado ese enfoque [9-13]. Mientras que la EE sola puede ser considerada aún en malos candidatos quirúrgicos, el tratamiento óptimo después de la EE sigue siendo la colecistectomía. Contrariamente a los pacientes sometidos a colecistectomía sin CPER, el momento óptimo de la cirugía después de la EE no está bien definido. Los abordajes aceptados incluyen colecistectomía temprana durante la admisión primaria o tardía (colecistectomía de intervalo), realizada sobre una base ambulatoria.

La literatura no parece apoyar la colecistectomía temprana, aunque con escasez de datos de Norteamérica. Para los pacientes con coledocolitiasis confirmada, los ensayos controlados randomizados, han mostrado que las tasas de complicaciones son significativamente más altas si la colecistectomía se demora por tan poco como 72 horas [11,14,15]. Desafortunadamente, los datos específicos de pacientes con pancreatitis biliar son menos robustos. Un estudio prospectivo en Holanda buscó el momento ideal de la colecistectomía por pancreatitis biliar leve [4]. El análisis del subgrupo de pacientes sometidos a EE preoperatoria, mostró un incremento de las complicaciones biliares del 7,4%. No obstante, aún el grupo tardío fue operado dentro de las 6 semanas, lo que desafía la validez externa de esos resultados.

A pesar de esa evidencia, un estudio grande utilizando datos administrativos en los EEUU, mostró que los pacientes son aún enviados frecuentemente a sus hogares después de una EE sola, antes de la colecistectomía [16]. Un estudio similar efectuado con datos canadienses, mostró que sólo el 32% de los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar fue sometido a colecistectomía durante la admisión primaria [17]. Dada la falta de datos en Norteamérica, combinado con la falta de cumplimiento con las guías sobre un nivel de población, estudios adicionales parecen estar garantizados.

Los autores de este trabajo hipotetizaron que la colecistectomía tardía se asocia con un aumento significativo de complicaciones biliares en su población de pacientes. En este estudio, buscaron comparar los resultados clínicos asociados con la colecistectomía temprana y tardía, en pacientes sometidos a una CPER preoperatoria con esfinterotomía. Su objetivo fue determinar si la colecistectomía temprana se asoció con suficientes beneficios clínicos  como para justificar su uso rutinario.

Material y métodos
Se completó una revisión retrospectiva de las historias clínicas en dos hospitales académicos en Vancouver. Todos los pacientes que fueron sometidos a CPER con EE, seguido por colecistectomía (abierta o laparoscópica), durante el período desde abril de 2006 hasta diciembre de 2011, fueron revisados. La indicación para la CPER tenía que ser una pancreatitis aguda biliar. Las historias fueron identificadas utilizando los datos del hospital para los códigos de procedimientos y de diagnósticos del ICD-9.

Todas las historias identificadas fueron revisadas para asegurar el cumplimiento de los criterios de inclusión. En los casos en los que el diagnóstico no era claro, se usó la definición de pancreatitis aportada por la Clasificación de Atlanta revisada: los pacientes requerían dos de las tres características clínicas (dolor epigástrico, lipasa tres veces por encima del valor normal superior o hallazgos consistentes en las imágenes), para cumplir el criterio de pancreatitis aguda [18]. Los pacientes requirieron también evidencia ecográfica de colelitiasis.

Los criterios de exclusión incluyeron: edad menor de 18 años y diagnósticos primarios alternativos (incluyendo pancreatitis iatrogénica). La pancreatitis severa fue definida como requiriendo admisión en la unidad de cuidados intensivos, falla orgánica sostenida por más de 48 horas, requerimiento de debridamiento pancreático, o complicación local como absceso pancreático, necrosis o pseudoquiste.

Los datos recolectados incluyeron: edad, género, estado de comorbilidad determinado según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), duración de la estadía hospitalaria (DEH), momento de la colecistectomía, readmisiones, visitas al departamento de emergencia, procedimientos adicionales, tipo de operación, duración de la operación y complicaciones operatorias. La medición del objetivo primario fueron las complicaciones biliares recurrentes experimentadas durante el período de espera para la colecistectomía, específicamente aquellas que requirieron readmisión al hospital, visitas al departamento de emergencia o repetición de procedimientos biliares como la CPER. Los resultados secundarios incluyeron la DEH, complicaciones operatorias y mortalidad.

Los pacientes fueron agrupados por colecistectomía temprana (durante la admisión primaria) y colecistectomía tardía. La prueba t de Student fue usada para comparar datos continuos, mientras que la prueba exacta de Fisher fue usada para comparar datos categóricos entre grupos. La significación estadística fue determinada utilizando un valor de p < 0,05. Siguiendo al análisis univariado, se usaron modelos de regresión logística para ajustar por factores de confusión potenciales.

Resultados
Ochenta pacientes fueron identificados cumpliendo los criterios de inclusión. Todos los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía durante la admisión primaria por pancreatitis aguda biliar, en los que se efectuó una EE, fueron clasificados como “colecistectomía temprana” (45 pacientes). La media del tiempo de demora entre la EE y la cirugía fue de 3,3 días (rango, 0,5-10), comparado con 141,6 días (rango, 18-757) para el grupo de “colecistectomía tardía”.
Los grupos fueron comparados en términos de datos demográficos y estado de comorbilidad. La comparación se muestra en la Tabla 1. No hubo diferencia significativa entre los grupos en términos de edad, género o clase ASA.

• TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes, puntajes ASA y intervalo de tiempo hasta la colecistectomía.

Hubo una diferencia significativa en las complicaciones biliares recurrentes entre los grupos de colecistectomía temprana y tardía (1% y 60%, p < 0,0001) como se muestra en la Tabla 2. Esa diferencia permaneció siendo significativa cuando se compararon las tasas de readmisión (0% y 40%, p < 0,0001) y las visitas al departamento de emergencia que no condujeron a readmisión (0% y 31%, p < 0,0001). La necesidad de procedimientos adicionales, que incluyó CPER y colecistostomía percutánea, fue más baja también en el grupo temprano, aunque no alcanzó significación estadística (2% y 14%, p = 0,08). La estadística no tomó en cuenta el hecho de que dos pacientes en el grupo tardío requirieron más de un procedimiento adicional.

• TABLA 2: Tasas de complicaciones biliares recurrentes, re-admisiones, visitas al departamento de emergencia que no requirieron readmisión y procedimientos biliares adicionales.

En el grupo de colecistectomía tardía, 21 de 35 pacientes (60%) experimentaron un total acumulativo de 29 complicaciones biliares recurrentes. Los tipos de complicaciones biliares incluyeron: 5 episodios de pancreatitis recurrente, 5 coledocolitiasis sintomáticas (ictericia obstructiva o colangitis), 7 colecistitis y 12 dolores biliares no especificados. Comparativamente, sólo 1 paciente en el grupo temprano desarrolló colecistitis mientras aguardaba internado la colecistectomía (2%).

En el grupo tardío, 19 de 21 pacientes que experimentaron complicaciones, registraron al menos una visita al hospital, mientras que 14 requirieron al menos una readmisión. Hubo un total de 19 readmisiones, 39 visitas al departamento de emergencia y 7 procedimientos adicionales (6 CPER, 1 colecistostomía percutánea) en el grupo tardío. Un paciente en el grupo temprano requirió una CPER repetida para un cálculo retenido en el conducto común.

No se halló diferencia estadísticamente significativa en relación con los resultados secundarios, como se resume en la Tabla 3. Los grupos fueron comparables en términos de DEH postoperatoria y total, duración de la cirugía, colecistectomía laparoscópica versus abierta, tasa de conversión y complicaciones postoperatorias. La conversión no fue considerada como una complicación operatoria en este análisis. Las conversiones a colecistectomía abierta, en el grupo temprano, fueron ambas secundarias a una anatomía no clara.

En el grupo tardío, 3 pacientes fueron sometidos a conversión intraoperatoria por sangrado, anatomía no clara y extensas adherencias intraabdominales. Además hubo tres colecistectomías abiertas planificadas por preferencia del paciente, adherencias difíciles anticipadas y reparación planificada de una eventración. No está claro si esos factores contribuyeron a que esos pacientes fueran sometidos a cirugía tardía en oposición a temprana.

Las complicaciones operatorias en el grupo temprano fueron infección del sitio quirúrgico (ISQ), filtración biliar (resuelta con manejo no quirúrgico) y dos cálculos retenidos en el conducto común. El grupo tardío registró 3 ISQ, 1 transfusión de sangre y 1 dolor crónico en la pared abdominal.

• TABLA 3: Comparación de complicaciones operatorias, colecistectomía laparoscópica vs abierta y DEH.

Un análisis de subgrupo fue realizado sobre pacientes que fueron sometidos a colecistectomía dentro de las 8 semanas de la CPER, porque ese marco de tiempo fue más consistente con la literatura existente. Los datos se muestran en la Tabla 4. Sólo 12 de 35 pacientes (34%), que fueron sometidos a colecistectomía de intervalo, tuvieron cirugía dentro del marco de tiempo de 8 semanas. Cuatro pacientes sufrieron eventos biliares recurrentes requiriendo readmisión. Esa diferencia permaneció siendo estadísticamente significativa (2% temprana, 33% tardía, p < 0,01). Los eventos totales en el subgrupo tardío fueron 5 readmisiones, 7 visitas al departamento de emergencia y una CPER adicional.

• TABLA 4: Análisis de subgrupo incluyendo datos de resultados primarios para pacientes sometidos a colecistectomía dentro de las 8 semanas de la esfinterotomía.

También se efectuó un análisis de subgrupo sobre pacientes con clase ASA sólo I/II, para excluir a cualquier paciente que fuera potencialmente un mal candidato para la cirugía. La significación estadística permaneció, cuando se compararon tasas de complicaciones biliares recurrentes (0% temprana, 47% tardía, p < 0,0001). El análisis sólo de los pacientes con clase ASA III también permaneció siendo significativo (6% temprana, 75% tardía, p < 0,0001). No hubo pacientes con ASA clases IV o V en el estudio, porque ninguno entró en los criterios de inclusión.

Discusión

Este trabajo es el primero en mirar específicamente las complicaciones durante el período de espera para la colecistectomía, después de una CPER preoperatoria con EE, para pancreatitis aguda biliar leve. Mientras que la EE sola ha mostrado brindar una sustancial protección contra la pancreatitis biliar recurrente, el riesgo de otras complicaciones biliares potenciales parece ser bastante prevalente, favoreciendo la cirugía temprana [4,15]. Los resultados de este trabajo confirman una diferencia significativa en las complicaciones biliares recurrentes, durante el período de espera para la colecistectomía.

Estos resultados apoyan un cambio hacia la colecistectomía durante la admisión primaria para todos los pacientes considerados aptos para la cirugía Eso es apoyado adicionalmente por un análisis de costo-beneficio del Reino Unido (RU), que mostró que el costo de una mayor cantidad de pacientes internados para acceder a una colecistectomía, es compensado por los ahorros de evitar complicaciones asociadas con una colecistectomía ambulatoria tardía [19].

Mientras que se deben considerar diferencias en los sistemas de salud, el estudio mencionado asumió una tasa de complicaciones mucho más baja que la observada en el presente estudio. Costos significativos en la atención de la salud pueden ser atribuidos a 39 visitas al departamento de emergencia, incluyendo 19 readmisiones y 6 procedimientos adicionales, requeridos por los 35 pacientes en el grupo tardío de la población en estudio.

Los autores de este trabajo hallaron una tasa del 60% de complicaciones biliares en el grupo de colecistectomía tardía. Eso es marginalmente más alto que lo observado en estudios europeos, que tienen tasas de complicaciones que van del 7,4% al 47%, para pacientes sometidos a EE seguida de colecistectomía tardía [4,10-12]. Una explicación son las diferencias básicas en las poblaciones de pacientes.

Otro factor contribuyente mayor, es que los pacientes de los estudios holandeses, en los grupos de colecistectomía tardía, esperaron un promedio de 6-8 semanas para la cirugía, comparado con 20 semanas en el presente estudio. El análisis de subgrupo de los datos de este estudio, incluyendo sólo a pacientes que fueron sometidos a cirugía dentro de las 8 semanas de la EE, reveló una tasa de complicaciones más comprable, del 33%.

Un segundo análisis de subgrupo fue completado estratificando a los pacientes, basado en la clasificación ASA, dado el hecho de que era más probable que los pacientes con comorbilidades significativas fueran asignados a la colecistectomía tardía, confundiendo potencialmente los resultados. No obstante, permaneció la significación estadística en ambos grupos. Asimismo, y en concordancia con los resultados de otros estudios, el beneficio de la colecistectomía temprana parece ser más pronunciado en los grupos con ASA más alto [9].

Los pacientes con ASA de clase III, parecieron más predispuestos a las complicaciones biliares recurrentes, que la cohorte con ASA I/II (75% vs 47%). Sin embargo, esos resultados deberían ser examinados cuidadosamente, porque los pacientes con ASA III están también más predispuestos a ser asignados al abordaje de “esperar y ver”, significando que sólo aquellos pacientes que sufrieron complicaciones biliares irían a la cirugía.

Interesantemente, no hubo pacientes de clase ASA IV o V incluidos en el estudio, a pesar de la falta de un criterio específico de exclusión para esos pacientes. Este estudio examinó pacientes consecutivos que requerían CPER con EE seguidas de colecistectomía.

Hay tres explicaciones posibles para ello. Primero, esos pacientes fueron tratados de manera expectante con un abordaje de “esperar y ver” que fue exitoso. Ese abordaje es listado como una opción por las guías de la International Association of Pancreatology [6], y puede ser un enfoque seguro para aquellos pacientes con enfermedad comórbida significativa. Segundo, es más probable que esos pacientes desarrollen una falla orgánica u otras complicaciones que podrían clasificarlos como pancreatitis grave y, por lo tanto, llevarlos a la exclusión del estudio, También es posible que dado el alto volumen de enfermedades comórbidas, esos pacientes no sobrevivieran para esperar la cirugía.

Este estudio resalta también temas importantes de práctica local. El primero es la diferencia significativa entre los tiempos de espera observados, comparados con aquellos de la literatura europea. El tiempo promedio de espera para una colecistectomía ambulatoria fue de 20 semanas, con sólo un tercio alcanzando el intervalo de 8 semanas visto en otros estudios.

Los autores consideran que eso es el reflejo de los desafíos actuales para el acceso a las salas de operaciones, en esos hospitales ocupados de atención terciaria. A pesar de un tiempo de espera quirúrgica programado de 6 semanas para esos pacientes, muchos caerán bien lejos de esa ventana. No obstante, 20 semanas es probablemente aun una sobreestimación, porque no se toma en cuenta a los pacientes asignados al abordaje de “esperar y ver”, aunque los autores sienten que eso sucede en una minoría de casos.

La segunda cuestión gira en torno al acceso similarmente limitado a la sala de operaciones para los pacientes internados. Esa se considera como la razón primaria por la que tantos pacientes van hacia la colecistectomía tardía, a pesar de un estado aparentemente similar de comorbilidad. No obstante, eso es también dependiente de la institución. Hubo diferencias considerables en las proporciones de pacientes yendo hacia la cirugía tardía, entre los hospitales participantes (datos no mostrados), lo que es consistente con la variación conocida en la práctica institucional.

Varias limitaciones son inherentes al diseño de este estudio. Dada la naturaleza retrospectiva del mismo, el desvió en la selección es la mayor preocupación. Los autores no pudieron analizar a los pacientes que nunca requirieron colecistectomía después de la EE, o que fueron sometidos a colecistectomía en otra institución. En efecto, este punto hace difícil cualquier estimación sobre el desvío de selección.

Ambas instituciones estudiadas son centros terciarios de referencia para servicios de CPER; los pacientes son derivados interhospitalariamente para una CPER preoperatoria y luego son devueltos a su institución de origen para la colecistectomía. Por lo tanto, algunos de los pacientes que no fueron a la colecistectomía en los hospitales participantes del estudio, fueron planificados para cirugía en internación, mientras que otros fueron asignados al enfoque de “esperar y ver”.

Las limitaciones en los datos impidieron la diferenciación de esos dos grupos, porque los autores tuvieron acceso sólo a los registros médicos de los dos hospitales académicos involucrados. Esas limitaciones pudieron también haber resultado en subestimación de la morbilidad del pacientes, porque cualquier visita al departamento de emergencia, readmisiones y procedimientos adicionales o complicaciones operatorias que presentaron en otros hospitales, fueron omitidos del análisis.

Una tercera limitación mayor es el tamaño pequeño de la muestra. No obstante, es comparable con otros estudios en la literatura [3,5,10-12,15,20], y este estudio estuvo bien potenciado para establecer significación estadística, aún a la tasa de complicaciones del 20% prevista en la literatura.

Estos datos parecen justificar la transición a un abordaje rutinario para la colecistectomía temprana en esos pacientes. Sin embargo, la principal barrera para implementarlo parece ser el costo y el acceso a la sala de operaciones. Mientras que un análisis de costos del RU podría sugerir que eso es posible y neutral para el costo, es difícil de aplicar a hospitales específicos en Norteamérica. Las oportunidades para un estudio adicional incluyen un gran estudio prospectivo, para confirmar los hallazgos del presente trabajo en una población de Norteamérica, así como un subsecuente análisis de costos, para justificar ulteriormente el cambio institucional.

En resumen, los resultados presentados confirman los hallazgos de estudios europeos previos, que sugieren un aumento significativo en la tasa de complicaciones biliares recurrentes, asociado con la colecistectomía tardía después de CPER con EE, para la pancreatitis aguda biliar leve. A pesar de las limitaciones de este estudio, los autores creen que los resultados, tomados en el contexto de la literatura disponible, son dramáticamente suficientes para justificar un abordaje rutinario para la colecistectomía temprana, en pacientes aptos, independientemente de si se realizó una EE.


Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi