Introducción

Numerosos ensayos clínicos aleatorizados demostraron la eficacia del tratamiento con antidepresivos en los pacientes con depresión mayor. Las investigaciones se diseñaron para evaluar los beneficios del tratamiento en ambientes muy controlados, con mediciones en circunstancias ideales y en grupos relativamente homogéneos de sujetos. Como consecuencia, aportaron información sobre el tratamiento con monoterapia en pacientes sin intentos de suicidio y con escasa comorbilidad. 

Es muy probable que estos criterios aumenten las diferencias entre los fármacos y el placebo. Los resultados de estos estudios no son aplicables a una proporción sustancial de individuos que tienen trastornos depresivos.

Los estudios de eficacia se diseñaron para evaluar los tratamientos entre un grupo más inclusivo de pacientes en contextos más similares a los observados en la práctica clínica.

El objetivo de esta investigación fue investigar las características distintivas de los sujetos que recibían tratamiento antidepresivo farmacológico de distinto grado y estimar la propensión a intensificar la terapéutica. También se propuso la eficacia del tratamiento en forma estratificada según la intensidad de éste.

Métodos y resultados

El National Institute of Mental Health Collaborative Depression Study se encontraba en curso al momento del presente trabajo (2003). Es un estudio de 20 años de seguimiento. El grupo de pacientes examinados en este análisis derivó de los 431 sujetos que cumplieron con los criterios de trastorno depresivo mayor en el momento de la indicación del fármaco y que no tenían episodio alguno de depresión menor o intermitente de al menos 2 años de duración, ni antecedentes de manía, hipomanía o trastorno esquizoafectivo. No se excluyeron los sujetos que refirieron alcoholismo o adicción a estupefacientes. 

De estos 431 sujetos, el estudio se limitó a los 285 participantes que se recuperaron del episodio que ocasionó la indicación del fármaco y luego presentaron al menos un episodio afectivo recurrente en el transcurso del período de seguimiento.

El 64.2% de los participantes eran mujeres; el 47.4% de los sujetos estaba casado y el 76.1% se encontraba hospitalizado al comienzo del estudio. El 33.3% de los pacientes no había presentado un episodio de depresión mayor previo y el 29.5% había tenido más de 3 episodios con anterioridad. El 20.4% de los participantes tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular.

En promedio, presentaron un puntaje de 40.3 en la Global Assessment Scale y de 26 en la 17-item Hamilton Depression Rating Scale. Muchos de los participantes probablemente hubieran sido excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados; el 15.4% tenía antecedentes de intentos graves de suicidio y el 14% era mayor de 65 años.  El número de episodios afectivos que presentaron los participantes luego de la indicación del fármaco varió de 1 a 18.

Las características demográficas y clínicas de los 285 sujetos se compararon con las de 146 pacientes que tenían diagnóstico de depresión mayor, pero que fueron excluidos por no presentar al menos 2 episodios observados en forma prospectiva. Se encontró una diferencia significativa entre estos grupos en cuanto a la edad y el porcentaje de mujeres. En el resto de las variables, fueron similares.

En los sujetos gravemente enfermos y en los que habían recibido un tratamiento intensivo en forma más temprana, el tratamiento farmacológico antidepresivo tendió a ser de mayor intensidad. Los pacientes que presentaron empeoramiento de los síntomas en las 8 semanas previas tuvieron un 62% de probabilidad de recibir dosis más altas de antidepresivos que los sujetos cuyos síntomas se mantuvieron estables. Del mismo modo, los participantes que presentaron síntomas más graves inmediatamente antes de la indicación del fármaco tuvieron un 24% de probabilidad de recibir un tratamiento antidepresivo intensificado.

A su vez, las personas con más episodios afectivos previos o las que recibieron tratamiento intensificado en el episodio anterior mostraron una tendencia a recibir un tratamiento más intensivo durante el episodio detectado al momento del estudio. 

Al correlacionar el modelo de propensión de intensidad del tratamiento y los niveles de éste, se observó que en el quintil más bajo de los niveles de propensión para intensidad del tratamiento se encontraron los sujetos que recibieron un tratamiento menos intensivo. Asimismo, en el quintil más alto de intensidad de tratamiento se observó un porcentaje mayoritario de los pacientes que recibieron tratamiento intensificado.

Los sujetos que recibieron tratamiento antidepresivo intensificado tuvieron casi el doble de probabilidades de recuperación que aquellos que no tuvieron tratamiento alguno. No se encontró asociación entre el bajo nivel de tratamiento farmacológico y el moderado en cuanto a las probabilidades de recuperación. 

Discusión y conclusión

Se evaluó la eficacia del tratamiento antidepresivo en un estudio longitudinal, de observación, en sujetos que cumplieron con los criterios de diagnóstico de depresión mayor. Los que recibieron niveles más altos de tratamiento tuvieron la tendencia a estar más afectados, lo cual se observó por la presencia de síntomas más graves y su empeoramiento. Además, tuvieron un mayor número de episodios anteriores y habían recibido un tratamiento más intensivo en el episodio previo.

Sin embargo, los participantes que recibieron un tratamiento intensificado con antidepresivos tuvieron mayor probabilidad de recuperación del episodio afectivo que los que no recibieron tratamiento alguno. En cambio, los sujetos a los que se les administró un tratamiento de menor nivel no tuvieron más probabilidades de recuperarse que aquellos no tratados.

Este análisis permitió examinar la eficacia del tratamiento en un contexto que refleja en forma más estrecha la práctica clínica. Al comienzo del estudio, el primer episodio de depresión observado de manera prospectiva se produjo a los 20 meses de remitido el evento.

En conclusión, este estudio proporcionó información sobre la eficacia del tratamiento intensificado con antidepresivos en un grupo más inclusivo del que se observa en un ensayo clínico aleatorizado. Estos hallazgos señalan que debería administrarse una dosis mayor del antidepresivo y trabajar sobre los efectos secundarios, los costos y la falta de motivación.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica