¿Quién debe hacerse el test del virus de la hepatitis B?

La infección por el VHB es un problema de salud pública importante en todo el mundo. La mayoría de los casos de infección crónica se adquiere por la transmisión madre-hijo en el nacimiento, o por la exposición al virus durante la primera infancia.

Las principales complicaciones son el carcinoma hepatocelular y la cirrosis descompensada. Ocurre en el 15-25% de las personas con hepatitis B crónica. La mayor prevalencia de la enfermedad se presenta en los países de Asia, África, América Central y Europa del Este. Se recomienda hacer las pruebas  de detección del VHB a todas las personas nacidas en los países con prevalencia elevada e intermedia.

¿Cuáles son pruebas a realizar?

El objetivo de la prueba es determinar si el VHB está presente, si existe inmunidad contra el virus proveniente de infecciones anteriores o de la vacunación o, si el paciente es susceptible al virus (es decir, nunca ha sido vacunado o nunca estuvo expuesto) y por lo tanto se le debería indicar la vacunación. Las pruebas solicitadas pueden variar según la indicación.

Para quienes están en riesgo más elevado de infección crónica, como en el caso de Tam, el médico general debería solicitar las pruebas diagnósticas: antígeno de superficie de la hepatitis B (Ag-HBs, un marcador de infección actual); anticuerpos de superficie contra la hepatitis B (anti –HBs, un marcador de la inmunidad por la vacunación o la exposición anterior) y, anticuerpo core de la hepatitis B (anti-HBc, un marcador de exposición previa). Para determinar si la infección por el VHB es la causa de los resultados anormales de las pruebas de la función hepática, todo lo que se requiere es determinar el AgHBs.

Sin embargo, si se sospecha una infección aguda (por ej., por exposición sexual o parenteral reciente y el aumento notable de la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa séricas, con o sin ictericia), se recomienda solicitar las pruebas para AgHBs y anti-HBc IgM (un marcador de exposición reciente).

Para el cribado prenatal en el primer trimestre del embarazo, las guías recomiendan hacer importante el análisis del AgHBs. Siempre que las pruebas serológicas para hepatitis B sean necesarias, es muy importante recibir asesoramiento sobre los resultados. Cuando sea apropiado, se debe solicitar la intervención de un especialista para aclarar la historia y comunicar acerca de la enfermedad. En algunos contextos (por ej., clínicas de salud sexual), en esta consulta puede ser apropiado ofrecer una primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B.

Interpretación de los resultados de las pruebas iniciales

Las tres pruebas serológicas recomendadas también permiten determinar si el paciente ha estado expuesto previamente al VHB, si ha tenido una respuesta inmunológica antes de la vacunación o, es susceptible a la infección por el VHB.

AgHBs positivo

Si el resultado del AgHBs es positivo, entonces el paciente tiene una infección actual, la cual puede ser aguda o crónica. El hallazgo adicional de la positividad del anticuerpo anti-HBc IgM confirma la presencia de una infección aguda por el VHB, especialmente si se acompaña de la sospecha clínica y el aumento de los niveles de las aminotransaminasas.

La mayoría de los adultos cura la infección aguda en forma espontánea y menos del 5% desarrollará una infección crónica. Menos del 1% sufrirá una insuficiencia hepática aguda (manifestada por trastornos de la coagulación y encefalopatía).

Más comúnmente, la prueba AgHBs positiva refleja la presencia de una infección crónica, en particular cuando los estudios de detección se hacen en personas de alto riesgo de haber contraído el virus, o cuando el paciente padece una enfermedad hepática crónica antes del tratamiento farmacológico.
 
Los pacientes con infección crónica también tendrán positivo el anticuerpo anti-HBc (total o IgG) pero el anticuerpo anti-HBc IgM será negativo. El resultado del anticuerpo anti-HBs suele ser negativo a menos que el paciente se halle en el proceso de reconversión del AgHBs positivo a negativo, en el cual tanto el AgHBs como el anticuerpo anti-HBs pueden estar presentes durante un tiempo.

Todos aquellos que tienen AgHBs positivo durante un tiempo > 6 meses son considerados portadores de hepatitis B crónica. El concepto de “portador sano” del VHB ya no se considera válido, ya que el estado clínico puede cambiar con el tiempo y los pacientes siguen corriendo el riesgo de complicaciones hepáticas. Se recomienda el monitoreo a largo plazo de todos aquellos con AgHBs positivo.

AgHBs negativo

La exposición previa con resolución de la infección se caracteriza por tener AgHBs negativo y anticuerpos anti-HBc  o anti-HBc positivos. Este patrón serológico significa que los pacientes han estado expuestos previamente al VHB pero han sufrido la seroconversión de AgHBs a anti-HBs, lo que se asocia con la resolución de la enfermedad, una mejor evolución clínica y la adquisición de inmunidad contra la reinfección.

Sin embargo, algunos pacientes también pueden haber desarrollado cirrosis antes de la seroconversión, y siguen teniendo mayor riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Por otra parte, en el contexto de una inmunosupresión intensa, particularmente en asociación con regímenes terapéuticos que contienen rituximab, los pacientes con AgHBs negativo y anti-HBc positivo pueden tener una infección oculta y estar en riesgo de reactivación del virus y recrudecimiento de la hepatitis. La respuesta a las vacunaciones previas se caracteriza por  la positividad del anticuerpo anti-HBs. Un título de anti-HBs >10 mUI/mL luego de la vacunación es considerado protector.

Si los 3 marcadores serológicos son negativos, entonces los pacientes son susceptibles al VHB  porque no han estado expuestos al virus ni han sido vacunados contra la hepatitis B. A estos pacientes se les debe indicar dicha vacunación, ya que están en riesgo de infección por transmisión sexual, exposición percutánea, ocupación o contacto cercano en el hogar.

Tam proviene de una población prioritaria. Cuando se le hicieron las pruebas, tenía AgHBs y anti-HBc positivos y anti-HBs negativo. Es  muy probable que tenga una hepatitis B crónica más que una exposición reciente al virus, en vista de su herencia vietnamita y porque él recuerda que le habían informado que era un portador del virus.

Otras evaluaciones para los pacientes con hepatitis B crónica

Algunas guías clínicas recomiendan derivar al especialista a todos los pacientes con AgHBs positivo, pero muchos pacientes con hepatitis crónica están en la etapa inactiva de la enfermedad y pueden no requerir dicha derivación, en particular cuando el acceso al servicio especializado es limitado.

Por lo tanto, es importante que los médicos generales conozcan la evolución clínica de la infección crónica, la cual puede cambiar con el tiempo como resultado del balance relativo entre la replicación viral y la respuesta inmunolóigca del huésped.

La inflamación y la fibrosis del hígado en la infección crónica se deben a dicha respuesta, con un aumento del nivel de la alanina aminotransferasa, el cual es un marcador de inflamación necrótica. En los pacientes con aumento del nivel de alanina aminotransferasa y una viremia significativa puede estar indicado el tratamiento antiviral, particularmente cuando se constata la fibrosis hepática.

La evolución clínica de la hepatitis B crónica ocurre en 4  fases (tolerancia inmunolólgica, depuración inmunológica, control inmunológico y escape inmunológico). La desaparición del AgHBs representa la quinta fase de la infección crónica.

Es importante que en cada evaluación del paciente con infección crónica (la que se debe hacer al menos 1 vez al año en los pacientes no tratados) se intente determinar en qué fase de la infección se halla, de manera que la derivación al especialista se haga en el momento apropiado.

Para determinar la fase de la enfermedad, una vez que se ha confirmado la positividad del AgHBs, es necesario buscar el antígeno e (AgHBe), un marcador de infección tipo salvaje, usualmente asociada con una viremia elevada; el anticuerpo e (anti-HBe), un marcador de depuración del AgHBe; el nivel de ADN del VHB, un marcador del nivel del virus circulante y, los niveles séricos de alanina aminotransferasa y aspartatao aminotransferasa, sobre todo la primera.

Fase de tolerancia inmunológica

La fase de tolerancia inmunológica ocurre comúnmente durante los primeros 15-30 días de la infección y se manifiesta a través de la positividad del antígeno e (AgHBe), los niveles elevados del ADN del VHB, pero con niveles normales de alanina aminotransferasa.

En general, el tratamiento no está indicado, y tanto los niños como los adolescentes, jóvenes y adultos pueden ser monitoreados en la práctica general. Se recomienda monitorear los niveles de alanina aminotransferasa, AgHBe y anti-HBe, al menos cada 6 meses, derivando al paciente al especialista cuando hay fluctuaciones de los niveles de la alanina aminotransferasa. Casi 1,7-4,5% de los niños y adolescentes infectados al nacer tienen cirrosis hepática en la biopsia y pueden desarrollar un carcinoma hepatocelular.

Fase de depuración inmunológica

La fase de depuración inmunológica se asocia con AgHBe positivo, y niveles elevados del ADN del VHB (>20.000 IU/mL y de la alanina aminotransferasa. Durante esta fase, los pacientes pueden hacer la seroconversión en forma espontánea, y pasar de ser positivos para el AgHBe a ser negativos, con el desarrollo de anticuerpos contra el AgHBe (anti-HBe).

Una fase de depuración inmunológica prolongada puede asociarse con fibrosis progresiva y el desarrollo de cirrosis. Estos pacientes deben ser atendidos por el especialista pues debe considerarse el tratamiento antiviral, con el fin de reducir la progresión a la cirrosis, la insuficiencia hepática y el carcinoma hepatocelular.

Fase de control inmunológico

La fase de control inmunológico se caracteriza por la negatividad del AgHBe, el anti-HBe positivo, los niveles bajos o indetectables del ADN del VHB (usualmente <2.000 UI/mL) y los niveles de alanina aminotransferasa dentro de los límites normales. Estos pacientes no suelen requerir la intervención del especialista a menos que exista cirrosis. Puede estar indicada la vigilancia del cáncer de hígado mediante la realización de una ecografía cada 6 meses. A veces, a los pacientes en esta fase se los considera como portadores inactivos.

Fase de escape inmunológico

La fase de escape inmunológico representa la reactivación del VHB y se caracteriza por infección crónica con AgHBe negativo, aumento de los niveles de ADN del VHB (comúnmente >2.000 UI/mL) y niveles fluctuantes de alanina aminotransferasa. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de progresión a la cirrosis, la insuficiencia hepática y el carcinoma hepatocelular, y requieren la intervención del especialista.

Otros estudios también incluyen:

• Examen físico para detectar signos abdominales y periféricos de cirrosis hepática e hipertensión portal.
   
• Oros análisis de sangre para establecer la gravedad de la enfermedad: pruebas de función hepática, hemograma y coagulograma. Un nivel de aspartato aminotransferasa más elevado que el de la alanina aminotransferasa o un recuento de plaquetas bajo indica la presencia de cirrosis. La hiperbilirrubinemia, el nivel bajo de albumina sérica o la prolongación del tiempo de protrombina o un aumento del RIN (International Normalised Ratio) puede indicar la presencia de cirrosis con insuficiencia hepática.
   
• Exclusión de otras infecciones virales que pueden afectar la evolución de la hepatitis B, incluyendo las pruebas para la hepatitis C (anti-VHC), hepatitis D (anti-VHD) (solamente en las personas con infección por el VHB) y, VIH.
   
• Determinación de la inmunidad para la hepatitis A (anti-VHA), e indicación de la vacunación para las personas susceptibles.
   
• Evaluar la historia familiar para detector otros miembros de la familiar con historia de infección por el VHB o carcinoma hepatocelular. Se deben hacer análisis y establecer el estado de inmunización de los familiares, convivientes y parejas sexuales, y ofrecer la vacunación a aquellos que están en riesgo.

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¿Cuándo se debe derivar al paciente al especialista?

La decisión de derivar al paciente al especialista varía en todo el mundo, y depende de la prevalencia de la infección, el diseño de los servicios de salud y el conocimiento y compromiso de los médicos de atención primaria. No todos los pacientes con infección crónica requieren ser atendidos por el especialista, ya que el médico general puede determinar si la enfermedad está inactiva (fase de control inmunológico) y comprometerse a llevar a cabo la evaluación y el seguimiento regular de estos pacientes.

En algunas zonas, incluyendo los países desarrollados con grandes poblaciones migratorias, se han puesto en marcha programas de atención compartidos, para asegurar un triage y manejo apropiado de los pacientes.

Sin embargo, los pacientes con AgHBs positivo que presentan las siguientes manifestaciones, requieren la derivación al especialista:

• Hepatitis B crónica con niveles elevados o fluctuantes de alanina aminotransferasa (más allá del límite superior normal), lo que indica actividad de la enfermedad y riesgo de cirrosis, independientemente de si el paciente es positivo o negativo para el A HBe.
   
• Cualquier cuadro que indique fibrosis avanzada o cirrosis─heterogeneidad tisular en la ecografía, esplenomegalia, plaquetopenia, signos manifiestos de insuficiencia hepática (hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia o prolongación del tiempo de protrombina).

Todas las mujeres con AgHBs positivo durante la evaluación prenatal de rutina.

El especialista evaluará si existe fibrosis hepática mediante la biopsia o una intervención no invasiva como la elastografía transitoria, una técnica sencilla que usa una sonda aplicada a la pared torácica derecha y  mide la rigidez hepática. Se deberá decidir si está indicado el tratamiento antiviral.

En las embarazadas con niveles elevados de ADN del VHB se puede comenzar el tratamiento antiviral en el tercer trimestre del embarazo, para reducir el riesgo posterior de transmisión del virus de madre a hijo. Los recién nacidos de mujeres con AgHBs positivo requieren vacunación e inmunoglobulina para la hepatitis B, dentro de las 12 horas del nacimiento.

Debido a la estrecha relación que hay entre la hepatitis B crónica y el carcinoma hepatocelular, para algunos pacientes con hepatitis B crónica las guías internacionales recomiendan la vigilancia rutinaria con ecografía cada 6 meses, para identificar a los tumores pequeños que pueden recibir un tratamiento curativo.

Cuando el médico general decide que los pacientes con infección crónica inactiva no requieren ser derivados al especialista, deben ocuparse de que esos pacientes reciban una vigilancia de rutina para detectar el carcinoma hepatocelular, y que  los pacientes en los que se detecte una lesión hepática sean derivados al especialista para su evaluación y tratamiento.

Resultados

Tam presenta AgHBe positivo y anti-HBe negativo; el nivel de ADN del VHB es 2,5 millionUI/mL y el de alanina aminotransferasa está aumentado, 105 U/L (rango normal 0-40). Estos resultados indican que Tam se halla en la fase de depuración inmunológica de la infección, su enfermedad está activa, que podría necesitar tratamiento antiviral , que necesita ser atendido por un especialista.

El paciente se sorprende al saber que su enfermedad está activa y de que está en riesgo de desarrollar un cáncer de hígado. Es derivado al especialista para su evaluación, la cual revela enfermedad activa con fibrosis hepática moderada. Se inicia tratamiento antiviral y comienza un programa de seguimiento regular del carcinoma hepatocelular, teniendo en cuenta la historia familiar de cáncer y su edad.

Las pruebas que se hicieron en su esposa de 36 años, quien también nació en Vietnam, fueron negativas para AgHBs pero positivas para los anticuerpos anti- HBs y anti-HBc, lo que significa que ha estado expuesta al virus en el pasado y posteriormente desarrolló inmunidad.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti