Introducción
La depresión es común en los pacientes con enfermedad coronaria; se ha estimado que alrededor del 20% de los enfermos internados por síndromes coronarios agudos (SCA) reúnen los criterios de depresión mayor según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). El porcentaje es incluso mayor si se incluyen los enfermos con depresión subclínica.
Diversos trabajos demostraron una fuerte asociación entre la depresión (depresión mayor o síntomas depresivos) y el aumento de la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes con SCA; sin embargo, por el momento, la depresión no se considera formalmente un factor de riesgo de evolución desfavorable en los enfermos con SCA (infarto agudo de miocardio [IAM] y angina de pecho inestable [API]).
En el presente trabajo, un comité de expertos de la American Heart Association revisó la información disponible al respecto, con la finalidad de determinar si la depresión puede considerarse un factor de riesgo de evolución adversa.
Los especialistas destacan que para que un factor de riesgo sea considerado como tal debe comprobarse una fuerte asociación con el criterio de valoración, ésta no debe poder explicarse por otras variables conectadas al factor de riesgo y a la evolución y, por último, deben existir mecanismos biológicos posibles para explicar la vinculación.
En este contexto, los expertos evaluaron los efectos de la depresión sobre tres criterios de valoración:
- la mortalidad por cualquier causa
- la mortalidad por causa cardíaca
- el criterio combinado de valoración integrado por la mortalidad y los eventos cardíacos no fatales.
Para ello actualizaron la información aportada por revisiones sistemáticas anteriores y realizaron una búsqueda bibliográfica en Medline, Current Contents y Psycinfo de los artículos publicados en inglés. Los trabajos debían ser de diseño prospectivo, incluir 100 enfermos o más, aplicar medidas estandarizadas para determinar la presencia de depresión y debían aportar información sobre los criterios de valoración considerados en esta ocasión.
En cambio, se excluyeron los trabajos en los cuales no se incorporó un grupo de sujetos sin depresión como comparación y los estudios en los cuales se analizaron subtipos particulares de depresión.
"La información avala la recomendación de incluir la depresión como un factor de riesgo de evolución desfavorable en los pacientes con SCA"
Resultados
Se identificaron 1559 citas, 53 de las cuales reunieron los criterios de inclusión para el presente estudio. Treinta y dos trabajos evaluaron las asociaciones entre la depresión y la mortalidad por cualquier causa, 12 estudios analizaron los efectos de la depresión sobre la mortalidad por causa cardíaca y en 22 investigaciones se estudió la influencia de la depresión sobre el criterio combinado de valoración (mortalidad y eventos cardíacos no fatales).
Las características metodológicas variaron sustancialmente de un estudio a otro, en términos de los instrumentos utilizados para valorar la depresión y de las definiciones de los criterios de valoración. El Beck Depression Inventory-I (BDI-I) fue una de las escalas más aplicadas. También se comprobó una variabilidad importante en la forma de definir los SCA, esencialmente porque en la mayoría de los estudios no se consideraron los niveles de la troponina.
Depresión y mortalidad por cualquier causa
Los 32 estudios disponibles para analizar esta asociación se realizaron en 22 cohortes de pacientes con SCA, residentes en nueve países de América del Norte, Europa y Asia. Las muestras incluyeron entre 100 y 21 745 enfermos. En 24 trabajos sólo se incluyeron pacientes con IAM, seis investigaciones evaluaron sujetos con cualquier tipo de SCA, en un ensayo sólo se estudiaron enfermos con IAM e insuficiencia cardíaca congestiva como complicación y en el restante únicamente se consideraron pacientes con API.
Se utilizaron 15 mediciones diferentes para conocer la presencia de depresión; en la mayoría de los trabajos se aplicaron cuestionarios que fueron respondidos por los enfermos; en 20 estudios se utilizó el BDI-I. En menos de la mitad se incluyeron entrevistas diagnósticas estructuradas o semiestructuradas.
En casi todos los estudios, la depresión se valoró en el transcurso de unas pocas semanas después del evento; en tres trabajos se estudió la depresión antes del SCA y en dos investigaciones, la depresión se evaluó al año del evento. El seguimiento fue desde un mes hasta 10 años; en 22 estudios se consideraron diversos factores de confusión.
En 32 estudios se encontró una asociación significativa en los modelos con ajuste según los factores de riesgo, mientras que cuatro refirieron una relación sustancial sin ajuste entre, al menos, una medición de depresión y el mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa.
Los resultados derivaron de 13 cohortes diferentes. En otros tres estudios se encontraron vinculaciones importantes en los análisis sin ajuste, las cuales se tornaron insignificantes en los modelos con ajuste.
Cuatro estudios analizaron una cohorte de pacientes con SCA de Ontario, Canadá. En ellos se encontró una fuerte asociación, luego del ajuste, entre los síntomas depresivos valorados con el BDI-I y el aumento de la mortalidad por cualquier causa. Los hazard ratio (HR) para los puntajes del BDI igual o mayores de 10 (en comparación con las puntuaciones menores de 10) al momento de la internación estuvieron entre 1.90 a los dos años y 1.53 a los cinco años.
En tres estudios se evaluó una muestra de enfermos con depresión, participantes del Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD), y un grupo de pacientes sin depresión. En estos trabajos, la depresión mayor y la depresión menor (valoradas con la escala Depression Interview and Structured Hamilton) aumentaron el riesgo de mortalidad total a los treinta meses y a los cinco años de seguimiento, incluso después de considerar diversos factores de confusión y otros parámetros predictivos de la supervivencia. La influencia de la depresión, sin embargo, no se observó hasta que transcurrieron unos 12 meses, después del evento.
Dos estudios analizaron pacientes del Prospective Registry Evaluation Myocardial Infarction: Events and Recovery (PREMIER): los Coronary Psychosocial Evaluation Studies (COPES) y el Emotions and Prognosis Post-Infarct (EPPI). En un análisis global se incluyó la cohorte del EPPI y el grupo control del Montreal Heart Attack Readjustment Trial (M-HART).
Los síntomas depresivos, valorados con el Patient Health Questionnaire de 9 secciones (PHQ-9), aumentaron el riesgo de mortalidad total a los dos a cuatro años de observación. En los enfermos con SCA de los estudios COPES, la gravedad de los síntomas depresivos (BDI-I) y la depresión mayor, estudiada con la escala Depression Interview and Structured Hamilton, en el transcurso de la semana posterior al evento, fueron factores predictivos significativos de la mortalidad por cualquier causa hasta los 12 meses, en los modelos con ajuste.
Cuando sólo se consideraron los pacientes con API, el BDI-I de 10 puntos o más (respecto de menos 5) se asoció con mayor riesgo de mortalidad a los 42 meses. La depresión mayor no se asoció significativamente con la mortalidad por cualquier causa, pero el número de enfermos en este caso fue limitado.
Por el contrario, los análisis sin ajuste del EPPI mostraron una vinculación significativa entre la depresión mayor, valorada con una versión modificada del National Institute of Mental Health’s Diagnostic Interview Schedule (DIS) y la mortalidad a los 18 meses.
En cambio, la depresión a los seis meses no se vinculó con la evolución. En el análisis global del EPPI y del M-HART se encontró una relación entre los puntajes del BDI-I y la mortalidad a los cinco años del IAM. Incluso más, la gravedad de los síntomas depresivos al año también se vinculó con la evolución.
En tres estudios se evaluaron muestras de menos de 300 enfermos con IAM. En uno de ellos, la depresión al momento de la internación (BDI ≥ 10 o el diagnóstico de depresión mayor, distimia o trastorno bipolar según la Structured Clinical Interview) se asoció con mayor riesgo de mortalidad a los cuatro meses, en los enfermos de 65 años o más. Los otros trabajos analizaron datos de la base de datos Veteran’s Health Administration, del Eplerenone Post-Acute MI Heart Failure Efficacy and Survival Trial (EPHESUS) y de cohortes de enfermos de Irlanda, Italia y Suecia.
Los estudios que no encontraron una asociación significativa entre la depresión y la mortalidad fueron los Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE), el Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT), el Osaka Acute Coronary Insufficiency Study (OACIS) y el Groningen Longitudinal Aging Study (GLAS), entre otros.
Estos trabajos evaluaron entre 100 y 800 pacientes; los instrumentos para valorar la depresión fueron diversos y sólo uno de ellos incluyó una entrevista diagnóstica. Aunque la depresión no se asoció con la mortalidad en los modelos multivariados, la relación fue importante antes de la consideración de diversos factores de riesgo.
En resumen, 21 de los 32 trabajos disponibles para analizar los efectos de la depresión sobre la mortalidad por cualquier causa en pacientes con SCA sugieren que la depresión es un factor importante de riesgo. El número considerable de estudios negativos o con efectos mixtos pone de manifiesto la complejidad para la interpretación de los datos.
Depresión y mortalidad por causa cardíaca
Doce estudios analizaron esta vinculación en ocho cohortes de 222 a 1 042 pacientes con SCA, reclutados en cinco países de América del Norte, Europa y Asia. Once trabajos incluyeron pacientes con IAM, en tanto que en un ensayo se evaluaron enfermos con API. En la mayoría de las investigaciones se aplicó el BDI-I o la Zung Self Rating Depression Scale.
Sólo unos pocos trabajos valoraron la presencia de depresión mayor con entrevistas estructuradas o semiestructuradas. Por lo general, la depresión se valoró durante la internación; sólo un trabajo analizó la depresión al año del SCA. Los seguimientos fueron de seis meses a 10 años. En ocho trabajos se efectuaron ajustes según diversos factores de confusión.
Siete de los 12 trabajos refirieron una asociación significativa entre la depresión y la mortalidad por causa cardíaca en los modelos con ajuste, en tanto que otro estudio refirió la misma vinculación en los modelos sin ajuste. Cinco estudios analizaron la cohorte del EPPI o los datos globales del EPPI y del M-HART.
En el estudio EPPI se aplicó una versión modificada del DIS para valorar la depresión en 222 enfermos con IAM. El número de decesos fue alrededor de 5 veces más alto en los pacientes con depresión, respecto de los enfermos sin depresión, en el transcurso de los 6 meses que siguieron al IAM (el 17% de los 35 pacientes con depresión fallecieron, en comparación con el 3% de los 187 sujetos sin depresión).
La presencia de síntomas depresivos (BDI-I) también se asoció significativamente con la mortalidad cardíaca a los 18 meses, en los modelos con ajuste. La asociación fue confirmada por otros tres estudios en 896 pacientes con IAM. La depresión prácticamente duplicó el riesgo de mortalidad a los dos años y se encontró una relación entre los puntajes del BDI-I y el riesgo de mortalidad por causas cardíacas.
En otra investigación en otra cohorte, los síntomas depresivos triplicaron el riesgo de mortalidad en 430 sujetos con API, en el transcurso del año posterior al evento. Otros dos trabajos confirmaron estas asociaciones.
Cuatro investigaciones en tres cohortes diferentes, en cambio, refirieron resultados negativos. Estos estudios, sin embargo, incluyeron muestras limitadas de pacientes.
En resumen, si bien unos pocos estudios analizaron sistemáticamente la relación entre la depresión y la mortalidad por causa cardíaca, y aunque los resultados fueron mixtos, 8 de los 12 trabajos analizados en esta ocasión sugirieron que la depresión representa un factor de riesgo de la mortalidad por eventos cardíacos, luego de los SCA.
Depresión y el criterio combinado de valoración (mortalidad y eventos no fatales)
En 22 trabajos con 18 cohortes de sujetos con SCA se analizó la asociación entre la depresión, la mortalidad y la internación por causas cardíacas. Las muestras evaluadas incluyeron desde 100 hasta 1 803 enfermos; en 13 estudios sólo se evaluaron enfermos con IAM, siete incluyeron pacientes con cualquier tipo de SCA y en uno sólo se estudiaron sujetos con API.
Se utilizaron 15 instrumentos distintos para valorar la depresión, por lo general en el transcurso de unas pocas semanas después del evento. Los períodos de seguimiento fueron de uno a cinco años; en 18 trabajos se consideraron diversos factores de confusión.
Quince de los 22 estudios refirieron una asociación significativa entre la depresión y la evolución en los modelos con ajuste y dos encontraron la misma vinculación en los modelos sin ajuste, en 14 cohortes diferentes de pacientes. Tres estudios se basaron en los datos del EPPI o en el análisis global del EPPI y del M-HART. En el análisis sin ajuste del EPPI, la depresión incrementó el riesgo de eventos cardíacos (odds ratio [OR] > 2); sin embargo, la asociación dejó de ser significativa en los modelos con ajuste.
El Epidemiological Study of Acute Coronary Syndromes and the Pathophysiology of Emotions (ESCAPE) mostró una asociación sustancial entre la depresión mayor y los síntomas depresivos, valorados a los dos meses de los SCA, y la evolución cardiovascular a los dos años.
Los resultados del OACIS y de dos estudios con 473 pacientes con IAM de los Países Bajos confirmaron esta vinculación. En uno de ellos, sin embargo, se consideró la personalidad de tipo D y la depresión, valorada con la Hamilton Rating Scale for Depression. Si bien la depresión predijo la evolución en los modelos sin ajuste, la asociación dejó de ser significativa en los modelos finales.
Diez de los restantes 13 trabajos confirmaron la asociación. Los tres estudios con resultados negativos se realizaron en muestras reducidas de pacientes. En una investigación, sólo los episodios de depresión que aparecieron después de los SCA predijeron un mayor riesgo de eventos cardíacos; la depresión en el transcurso de la vida, en cambio, no se vinculó con la evolución cardiovascular. En otro estudio, los síntomas depresivos valorados con la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) predijeron la evolución en los modelos sin ajuste. En resumen, 17 de los 22 trabajos sugieren que la depresión es un factor de riesgo del parámetro combinado de evolución que incluye la mortalidad y los eventos cardíacos no fatales.
Revisión de metanálisis
Cuatro metanálisis evaluaron la asociación entre la depresión y la evolución, en pacientes con enfermedad coronaria. En tres de ellos, los efectos sin ajuste estuvieron entre 1.8 y 2.6 para la mortalidad por cualquier causa y entre 2.3 y 2.9 para la mortalidad cardíaca.
En los dos metanálisis que incluyeron modelos ajustados, el efecto pronóstico se mantuvo significativo, aunque de menor magnitud. Los autores de dos estudios concluyeron que la depresión de asocia con un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con enfermedad coronaria. Las conclusiones del tercer metanálisis fueron semejantes pero los autores hicieron hincapié en las limitaciones metodológicas, al momento de establecer conclusiones definitivas.
El metanálisis más reciente abarcó pacientes con IAM y refirió un efecto sin ajuste de 2.3 para la mortalidad por cualquier causa, de 2.7 para la mortalidad por causas cardíacas y de 1.6 para el criterio combinado de valoración.
Conclusiones
El comité de expertos identificó 53 estudios y 4 metanálisis aptos para analizar las consecuencias de la depresión sobre la evolución de pacientes con SCA. A pesar de las heterogeneidades en términos de las características demográficas de las muestras, las definiciones de los SCA y de la depresión, las mediciones aplicadas para analizar la depresión, la duración del seguimiento y los factores de confusión considerados en los modelos de ajuste, la información global avala la recomendación de incluir la depresión como un factor de riesgo de evolución desfavorable en los pacientes con SCA.
SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica.