Introducción

La clasificación de las psicosis genera mucho debate, dado que si bien la idea de que estos cuadros pueden ser categorizados según si presentan anomalías en la anatomía patológica (orgánicos) o no (funcionales) ha sido prevalente desde hace más de un siglo, esta diferencia ha llevado a algunas confusiones, como la creencia en las primeras décadas del siglo XX de que los cuadros funcionales eran siempre psicogénicos, y la etiología de la esquizofrenia se relacionaba con factores psicológicos como la crianza por parte de los padres.

En las últimas décadas, se ha generalizado el concepto de que es más útil clasificar las psicosis según si son secundarias, si los síntomas se deben a enfermedades o a drogadicción, o son primarias (o “idiopáticas”), si los síntomas no pueden ser explicados por otras causas.

En este contexto, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) eliminó de la clasificación los conceptos de “orgánico” y “funcional”, especialmente porque en muchas ocasiones es difícil identificar anomalías cerebrales, incluso en muchos cuadros neurológicos, y es preferible definir el trastorno según la etiología del cuadro, ya sea conocida, presunta o desconocida.

El manual también hace la distinción entre las psicosis secundarias a enfermedades y aquellas secundarias a drogadicción. El objetivo del presente artículo fue revisar los conocimientos actuales sobre las psicosis secundarias, cómo estos conocimientos pueden colaborar con la comprensión de los mecanismos neurobiológicos subyacentes en las psicosis primarias y los diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta.

Enfermedades que cursan con síntomas secundarios de psicosis

En teoría, cualquier sustancia, fármaco o enfermedad que afecte el sistema nervioso central puede provocar síntomas psiquiátricos, e incluso psicosis.

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son un posible factor de riesgo para esquizofrenia, especialmente cuando provocan convulsiones, y en un estudio muy discutido se halló que la tasa de psicosis en individuos con TCE podría ser de hasta 8.9%. En varios estudios se postuló que el riesgo de psicosis en estas personas podría ser especialmente alto si había predisposición genética a la enfermedad y el traumatismo era grave, difuso, involucraba los lóbulos frontales y temporales y había anomalías en el electroencefalograma y las neuroimágenes.

Si bien es una manifestación poco frecuente, se han descripto casos de síntomas de psicosis en individuos con lupus eritematoso sistémico (LES), con prevalencia de 1% a 11%. En estos casos, la psicosis suele aparecer en estadios tempranos del LES (en 30% a 60% de los casos se manifiesta al momento del diagnóstico de LES, y hasta 80% tienen síntomas dentro del año del diagnóstico).

La psicosis puede ser el primer síntoma de esta enfermedad, pero más frecuentemente aparece junto con lesiones cutáneas y artritis. El tratamiento con inmunosupresores habitualmente se asocia con resolución de los síntomas de psicosis, aunque algunos de estos fármacos pueden por sí mismos inducir síntomas de psicosis, lo que dificulta el diagnóstico. Existen informes de psicosis secundarias a otras alteraciones autoinmunes, como esclerosis múltiple (2% a 4% de los afectados, especialmente en quienes tienen lesiones en la sustancia blanca periventricular) o enfermedad de Hashimoto.

El síndrome velocardiofacial es un trastorno provocado por deleción heterocigota en 22q11.2, y representa la más importante asociación entre una anomalía genética y psicosis, dado que hasta 25% a 30% de los afectados sufren síntomas, hallazgos neurocognitivos, anomalías estructurales cerebrales y patrones de respuesta al tratamiento similares a la esquizofrenia.

Este síndrome es un buen modelo de estudio de la enzima catecol-o-metiltransferasa, involucrada en la degradación de dopamina, que se ha relacionado con los síntomas cognitivos de la esquizofrenia. Otros cuadros genéticos en los que pueden aparecer estos síntomas son el síndrome de Prader-Willi (tasa de síntomas tipo esquizofrenia de 16%), la enfermedad de Huntington (tasa de 5% a 16%) y la enfermedad de Fahr.

Las personas que emplean sustancias psicoactivas pueden sufrir distintos tipos de síntomas de psicosis según el contexto, por ejemplo, delirios durante intoxicaciones agudas o abstinencia, alteraciones en el estado del ánimo con rasgos de psicosis inducidas por sustancias y psicosis inducida por sustancias. En esta última, si bien los síntomas comienzan durante el uso de la droga, pueden persistir durante días o semanas luego del abandono de ésta.

Las sustancias con mayor potencial para inducir psicosis son los estimulantes (anfetaminas y cocaína), el cannabis y los psicotomiméticos (fenciclidina y ketamina). No existen pruebas contundentes de que los opiáceos o la nicotina puedan inducir psicosis, y el alcohol y las benzodiacepinas podrían causarla sólo en casos de abstinencia aguda.

En las intoxicaciones agudas con ácido lisérgico o 3,4-metilendioximetanfetamina puede haber alucinaciones, pero no está comprobado que puedan inducir cuadros de psicosis persistente. Puede aparecer psicosis por tóxicos también en casos de exposición a metales pesados, como plomo, mercurio y arsénico. Existen pruebas de que la función del receptor glutamatérgico de N-metil-D-aspartato, regulado por GABA y antagonizado por la fenciclidina, podría estar alterada en pacientes con esquizofrenia, dado que se ha demostrado que en pacientes con encefalitis que tienen psicosis (77% de prevalencia) hay autoanticuerpos contra parte de este receptor.

Varios fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central pueden provocar psicosis tóxicas, que se caracterizan frecuentemente por alteraciones agudas de la función cognitiva, además de los síntomas de psicosis. Existen pruebas de que los síntomas psicóticos en combinación con trastornos del estado de ánimo en pacientes que reciben glucocorticoides son más frecuentes que los que se observan en pacientes con alteraciones del estado de ánimo primarias; los síntomas psicóticos suelen aparecer tras algunos días del inicio del tratamiento con los esteroides, pero en ocasiones se observan tan sólo horas más tarde.

En pacientes ancianos existe un mayor riesgo de psicosis tóxica como reacción a fármacos con efectos anticolinérgicos y benzodiacepinas, y existen informes de síntomas psicóticos secundarios al uso de isoniacida, cloroquina, mefloquina (especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedades psiquiátricas) e incluso antidepresivos, anticonvulsivos, antieméticos, antiparkinsonianos, antipsicóticos, antagonistas de la histamina y antibióticos.

La prevalencia de psicosis secundarias a accidente cerebrovascular se estima en 3% a 4%, principalmente en aquellos eventos en los que hay lesión temporal, parietal y occipital. Las tasas de psicosis en personas con demencia vascular y de tipo Alzheimer (prevalencia de 41%, especialmente en los primeros tres años) son similares, y existe debate en cuanto al grado de predisposición a psicosis que implican las enfermedades cerebrovasculares.

En el 20% de los pacientes con demencias frontotemporales se observan síntomas de psicosis. Los tumores cerebrales son una causa poco frecuente, pero importante, de psicosis secundarias, y los de los lóbulos temporales (prevalencia de 20%) o de estructuras límbicas son los que más se asocian con psicosis, así como los tumores de bajo grado y crecimiento lento.

En enfermedades metabólicas en las que hay alteraciones en la función neuronal o muerte neuronal, se puede observar con mayor frecuencia síntomas de psicosis. Algunos ejemplos son la enfermedad de Niemann-Pick tipo C, la enfermedad de Tay Sachs y la mannosidosis alfa, en las que hay poda sináptica, alteraciones en la mielinización o cambios en la conectividad neuronal, y algunas leucodistrofias, como la metacromática de aparición tardía, que se asocia con psicosis en hasta 50% de los casos.

Otras enfermedades con mayor riesgo de estos cuadros son las mitocondriales y la enfermedad de Wilson, en la que la prevalencia de psicosis es de 2% a 11%.

La deficiencia de cobalamina puede desencadenar psicosis, incluso en ausencia de alteraciones hematológicas o neurológicas, y no suele haber respuesta a fármacos antipsicóticos pero sí a la administración de cobalamina parenteral.

En raras ocasiones, en casos de pelagra (deficiencia de niacina) puede haber síntomas de psicosis, aunque esto aparece casi exclusivamente en casos de alcoholismo crónico, y existen algunos indicios de que el ácido fólico mejora la recuperación en pacientes con esquizofrenia, por lo que su deficiencia podría tener un papel en la aparición del cuadro.

Tras la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se han vuelto a ver pacientes con neurosífilis con síntomas exclusivamente psiquiátricos, y un efecto adverso frecuente de la terapia antirretroviral de gran actividad son las alucinaciones. En pacientes con VIH el riesgo de síntomas extrapiramidales y disquinesia tardía asociado con el uso de antipsicóticos típicos es mayor.

Las infecciones prenatales, como influenza, rubéola, herpes simple, sífilis y toxoplasmosis, podrían también asociarse con psicosis, y esta última también podría provocar estas alteraciones en adultos.

En pacientes con epilepsia, las psicosis crónicas son más frecuentes (7% a 11%) que en la población general, y los cuadros de psicosis pueden ser de tipo ictal, post-ictal o crónicos. Algunos factores de riesgo son las epilepsias graves con varios tipos de convulsiones, los antecedentes de status epilepticus y la resistencia a anticonvulsivos. La epilepsia del lóbulo temporal es especialmente similar a la esquizofrenia, sobre todo cuando la primera comienza antes de los 20 años, dura al menos 10 años, cursa con convulsiones parciales complejas y hay lesiones del lado izquierdo.

Existen casos de psicosis secundarias a alteraciones endócrinas, como hipotiroidismo (5% a 15% de los pacientes con mixedema las sufren) o hipertiroidismo (desde las tirotoxicosis de Graves o las tormentas tiroideas hasta las tiroiditis indoloras), que generalmente se resuelven con medicación tiroidea, hiperparatiroidismo con hipercalcemia, que se resuelve con corrección del calcio, e hipoparatiroidismo (hasta 11% de los afectados), que se corrige con calcio y magnesio.

Diferenciación de las psicosis secundarias de la esquizofrenia

En pacientes con psicosis se debe intentar descartar enfermedades clínicas, relativamente frecuentes principalmente en ancianos, y para establecer causalidad se deben considerar tres principios fundamentales: atipicidad, temporalidad y explicabilidad. Los cuadros atípicos son sugestivos de enfermedades médicas subyacentes, como el caso de las presentaciones tardías, la presencia de rasgos que predominan (sobre todo, catatonia, alteraciones de la conciencia y alucinaciones visuales, además de fenómenos raros, como los delirios de Capgras o las alucinaciones multimodales) o síntomas desproporcionados que acompañan al cuadro clínico.

Se debe evaluar si la psicosis apareció luego de una enfermedad, si se resolvió cuando la segunda mejoró y si existen antecedentes familiares de esquizofrenia o antecedentes de personalidad esquizoide.

Es necesario realizar en estos pacientes una historia clínica completa (que evalúe consumo de fármacos y drogas ilegales) y examen físico exhaustivo, con evaluación neurológica y estudios de laboratorio para descartar enfermedades médicas frecuentes.

Conclusiones

La esquizofrenia es una entidad heterogénea, probablemente compuesta de varios cuadros idiopáticos de psicosis y existen pruebas de que sus síntomas se originan de la combinación de vulnerabilidad genética (hasta 70% de heredabilidad estimada) y factores ambientales de estrés (infecciones virales, drogadicción, traumatismos encefálicos y complicaciones obstétricas), por lo que un enfoque útil para comprenderla es estudiar fenocopias de la enfermedad.

Los autores concluyen señalando que la clasificación de las alteraciones psiquiátricas según su etiología es más útil que la previa, basada en si la anomalía era orgánica o estructural, y que el diagnóstico de enfermedades clínicas subyacentes, tóxicos o causas iatrogénicas de la psicosis puede representar un desafío. Se deben realizar historias clínicas minuciosas, examen físico de los pacientes y estudios complementarios cuidadosos para identificar psicosis secundarias.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica