Las infecciones virales por influenza siguen siendo una de las principales contribuyentes a la carga mundial de infección respiratoria aguda. Los niños pequeños, los ancianos y otras personas con condiciones médicas subyacentes corren mayor riesgo de hospitalización, morbilidad, y muerte. La vacunación antigripal anual es el método más eficaz para la prevención de la infección por el virus de la gripe y sus complicaciones.

Las recomendaciones nacionales para la vacunación de la influenza varían significativamente entre los países, en particular para los niños pequeños. Desde 2003, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (CAPI) de los Estados Unidos recomienda la vacunación antigripal para todos niños de 6 a 23 meses.

Desde 2008, el CAPI extendió su recomendación para incluir la vacunación de todos los niños, ya sea con la vacuna de influenza trivalente (VIT) a partir de los 6 meses o con la vacuna influenza viva atenuada (VIVA) desde los 2 años.

Desde 2007, Finlandia recomienda la VIT en niños de 6 meses a 3 años. Antes de 2013, el Comité Mixto de Vacunación e Inmunización del Reino Unido recomendaba la vacunación contra la gripe en niños ≥6 meses, con condiciones médicas subyacentes asociadas con influenza grave.

Desde septiembre de 2013, se recomendó la vacunación contra la influenza para todos los niños de 2 a 17 años en el Reino Unido, prefiriendo la VIVA sobre la VIT; se recomienda que los niños de 6 a 23 meses con condiciones médicas subyacentes reciban VIT.

En Australia, la VIT tiene licencia para los niños ≥6 meses. El Grupo Técnico Asesor en Inmunización de Australia recomienda la vacunación de influenza para niños ≥6 meses con condiciones médicas subyacentes asociadas con influenza severa. La VIVA no está disponible en Australia.

Sigue existiendo controversia sobre el papel de la vacunación de la gripe en los muy jóvenes, particularmente en los niños <2 años. Debido a que la VIVA está autorizada para niños ≥2 años, la VIT sigue siendo la única opción con licencia en este grupo de edad. Hay escasez de datos publicados que demuestren la eficacia de la VIT en niños menores de 2 años, lo que lleva a algunos autores a argumentar en contra de la recomendación de la VIT de rutina en este grupo etario.

Después de varias muertes relacionadas con la influenza en niños preescolares previamente sanos en 2007, el estado de Australia Occidental implementó su propio programa de vacunación de influenza pediátrico. Se recomendó y administró gratuitamente la VIT para todos los niños de 6 meses a 5 años. Este programa se sumó al programa nacional, que recomienda la vacunación en niños ≥6 meses con condiciones médicas subyacentes asociadas con influenza severa.

El Estudio de Efectividad de la Vacuna de Influenza del Oeste de Australiana (EVIOA) se inició en 2008 para evaluar la efectividad de la vacuna de la gripe (EV) utilizando el diseño de test negativo, tomando como resultado ser atendido médicamente por gripe confirmada por laboratorio.

Las estimaciones de EV del año 2008 se han presentado previamente. Los casos positivos de Influenza se compararon contra  2 grupos de control diferentes: controles con test-negativos y controles con detección de otros virus (DOV). El segundo análisis se llevó a cabo con la suposición de que si se detectaba cualquier virus respiratorio, el virus de la gripe también se habría identificado si estaba presente (es decir, sin controles falsos negativos).

Los autores presentan la EV estimada de la VIT en niños de 6 meses a 5 años (2008-2012, excepto 2009), calculada a partir de los niños que se presentaron con una enfermedad tipo influenza (ETI) en el principal departamento de emergencias del hospital escuela pediátrico de Perth, Australia Occidental.

Métodos

Desde 2008 en adelante, todos los niños de 6 a 59 meses en Australia Occidental fueron elegibles para recibir la VIT gratuita. A los niños que recibieron la vacuna por primera vez se les aconsejó recibir la segunda dosis luego de 1 mes. El Hospital Princess Margaret es el único hospital pediátrico de tercer nivel en el estado de Australia Occidental (población de 2,4 millones de personas).

El hospital maneja 70000 consultas de emergencia por año (~25% de las consultas de emergencia pediátrica del estado), 15% a 20% de las cuales requieren ingreso en el hospital (M. Borland y L. Brennan, comunicación personal). El inicio y el cese de la temporada de la gripe en Australia Occidental se determinaron mediante el uso de datos sobre la detección del virus  influenza a través de la vigilancia de la gripe en la comunidad y las muestras de diagnóstico de rutina; estos datos fueron analizados semanalmente. Todos los niños que se presentaron al servicio de urgencias del Hospital Princess Margaret durante la temporada de influenza (2008-2012) fueron elegibles para la inscripción.

Todos los niños con una ETI fueron elegibles para la inscripción, a excepción de los que tenían una inmunodeficiencia conocida, que estuvieran recibiendo un tratamiento inmunodepresor o que lo hubieran recibido recientemente, o que recibieron inmunoglobulina en los 3 meses anteriores.

La ETI fue definida por al menos 1 síntoma respiratorio agudo o un signo más fiebre documentada ≥37,5°C o antecedentes de fiebre en las últimas 96 horas. Después del consentimiento por escrito de los padres o tutores, se recolectaron los datos clínicos y las muestras nasofaríngeas por personal de enfermería o estudiantes de medicina que fueron instruidos en técnicas correctas de muestreo.

Se evaluó el estado de vacunación durante la entrevista con los padres y luego fue confirmado ya sea por el Registro Australiano de Inmunización en la Infancia o poniéndose en contacto con los proveedores de inmunización. "Totalmente vacunados" se definió como (1) 2 dosis de VIT con al menos 21 días de diferencia y por lo menos 14 días antes de la presentación o (2) 1 dosis de VIT al menos 14 días antes de la presentación y ≥2 dosis en un año previo.

Las muestras se recolectaron con hisopos nasales midturbinate bilaterales (Copan Diagnostics, Murrieta, CA) colocados en medios de transporte viral o aspirados nasofaríngeos en todos los niños inscriptos. Utilizando los métodos publicados anteriormente, las muestras nasofaríngeas fueron analizadas por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus respiratorios incluyendo gripe A/B/C, virus sincicial respiratorio A/B, metapneumovirus humano, virus  parainfluenza humano 1 a 4, picornavirus (incluyendo rinovirus humano y enterovirus), adenovirus humano B a D, coronavirus humano OC43/229E, y bocavirus humano.

Se realizaron cultivos virales utilizando inoculación centrífuga mejorada en células de riñón caninas Madin-Darby y fibroblastos diploides de pulmón humano y se realizó confirmación mediante la detección por inmunofluorescencia de anticuerpos, con anticuerpos monoclonales dirigidos a la gripe A o B. Además, los pacientes hospitalizados se sometieron a la detección de antígeno mediante el uso de un método estándar de inmunofluorescencia directa.

Con el uso de un diseño de test negativo, los niños que dieron positivo para el virus de la gripe (PCR y/o cultivo viral) fueron identificados como casos. Estos se compararon con 2 grupos de control diferentes. El primer grupo de control incluyó a todos los niños inscriptos con pruebas negativas para el virus de la gripe (controles con prueba negativa). El segundo grupo control incluyó niños inscriptos que dieron positivos para virus respiratorios distintos de la gripe (controles DOV).

El análisis estadístico se realizó utilizando SPSS 20.0.0 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, Nueva York). Se probaron las diferencias en las variables categóricas por la prueba de X2 o el test exacto de Fisher. Con la influenza confirmada por laboratorio como resultado primario y el estado de la vacuna como la exposición principal, se calcularon los odds ratios y los intervalos de confianza del 95% (IC) mediante modelos de regresión logística.

Se incluyeron como covariables la temporada, el mes de inicio de la enfermedad, la edad, el género, la etnia, la prematuridad y la presencia de comorbilidades (si/no) en base a su potencial teórico como factores de confusión y/o modificadores del efecto. La EV se calculó como 1-OR. Además, la EV fue evaluada por año, en grupos específicos de edad, y para tipos/subtipos individuales de influenza.

La aprobación ética para el estudio fue obtenida de los comités de ética del Hospital de Niños Princess Margaret (1673/EP), del Servicio de Salud del Área Metropolitana, y del Comité de Información de Salud Aborigen y Comité de Ética de Australia Occidental.

Resultados

Se reclutaron para el estudio un total de 2001 niños entre 2008 y 2012, de los cuales 98 (4,9%) fueron excluidos del análisis (38 retiraron el consentimiento, 50 eran mayores de 59 meses, en 4 no se obtuvo ninguna muestra respiratoria, 6 tenían antecedentes desconocidos de vacunación). El número de niños inscriptos cada año varió de 169 en 2010 a 643 en 2012.

La mediana de edad de los niños inscriptos fue de 1,9 años.

La mayoría de los niños no tenían condiciones preexistentes asociadas con influenza grave: se presentaron comorbilidades en 219 de 1855 (11,8%), siendo las más comunes el asma crónica (n=156), otras enfermedades respiratorias crónicas (n=22), enfermedad neurológica crónica (n=20), y enfermedades cardiológicas (n=17).

Se identificó influenza en 389 niños (20,4%; influenza A: 14,1%; influenza B: 6,3%). Se identificaron otros virus respiratorios en 1134 niños (59,6%). Los virus más frecuentemente detectados distintos al influenza fueron picornavirus humano (n=673), virus sincicial respiratorio A/B (n=312), virus parainfluenza humano 1 a 4 (n=193), adenovirus B a D (n=157), bocavirus (n=126), y coronavirus OC43/229E (n=61). Dos o más virus respiratorios fueron detectados en 467 niños, incluidos los 115 niños con influenza, y otro virus respiratorio detectado en la misma muestra.

La aplicación de la vacuna fue del 24% en general (completamente vacunados: 295 de 1903, 15,5%; parcialmente vacunados: 161 de 1903, 8,5%) y disminuyó significativamente de 2008-2009 (329 de 597, 55,1%) a 2010-2012 (127 de 1306, 9,7%; P<0,001). La aplicación de la vacuna en niños con comorbilidades fue mayor que en niños sin comorbilidades (66 de 219 [30,1%] frente a 389 de 1635 [23,8%]; P=0,045), sin embargo, seguió siendo baja.

Se identificaron setenta y cinco niños con influenza en 2009, de los cuales 72 estaban infectados por influenza de la pandemia de 2009 A/H1N1 (2009), 2 con A/H3N2, y 1 con ambos virus A/H1N109 y A/H3N2. Dada la falta de coincidencia significativa entre la vacuna contra la influenza estacional y la cepa de la influenza pandémica A/H1N1 2009, todos los casos y controles de 2009 fueron excluidos de los cálculos de EV.

Efectividad de la vacuna
La EV se calculó a partir de los 1514 niños restantes. La EV sin ajustar se calculó por temporada utilizando tanto controles de pruebas negativas como controles DOV. Después de ajustar por temporada, mes de inicio de la enfermedad, edad, género, indigenismo, prematuridad y comorbilidades, se compararon los niños completamente vacunados y los niños no vacunados.

La EV global ajustada usando controles de pruebas negativas fue del 64,7% (IC 95%: 33,7% a 81,2%). No se observó diferencia en la EV cuando se usaron controles DOV: EV=65,8% (IC 95%: 32,1% a 82,8%). En niños menores de 2 años, se calculó la EV en 85,8% (IC 95%: 37,9% a 96,7%) para los controles de pruebas negativas y en 85,5% (IC 95%: 34,7% a 96,8%) para los controles DOV.

Se calculó la EV según el tipo/subtipo de influenza. Utilizando los controles de pruebas negativas, se observó una tendencia hacia una mayor EV para influenza A en comparación con influenza B (influenza general A: EV=79,6%; IC 95%: 41,6% a 92,9%; influenza B: EV=47,8%; IC 95%: -12,4% a 75,8%). Cuando se compararon influenza A/H1N1 e influenza A/H3N2 utilizando controles de pruebas negativas, la EV fue del 86,5% (IC 95%: -4,2% a 98,2%) para A/H1N1 y del 74,8% (IC 95%: 13,5% a 92,7%) para A/H3N2. Los casos disponibles eran insuficientes para calcular la EV para los tipos de influenza B por separado.

Cuando se compararon niños parcialmente vacunados y no vacunados (es decir, excluyendo a los niños completamente vacunados), la EV fue del 81,5% (IC 95%: 54,7% a 92,4%) para los controles de pruebas negativas y 83,8% (IC 95%: 58,8% a 93,2%) para los controles VOD).

El haber recibido ≥1 dosis de la vacuna de influenza estacional en el año de presentación (es decir, niños total y parcialmente vacunados) tuvieron una EV de 72,2% (IC 95%: 52,7% a 83,6%) en controles de pruebas negativas y de 74,4% (IC 95%: 54,5% a 85,5%) en los controles VOD.

Se demostró una EV significativa en ≥1 dosis de vacuna contra la influenza de la temporada tanto en los grupos más jóvenes como en los de mayor edad (EV=78,4% [IC 95%: 43,2% a 94,8%] y 78,4% [IC 95%: 41,6% a 92%] para >2 años y EV=69,3% [IC 95%: 41,1% a 84%] y 73,3% [IC 95%: 44,8% a 87,1%] para ≥2 años en controles de pruebas negativas y controles VOD, respectivamente).

Se calculó la EV contra la infección por virus no influenza comparando otros casos positivos para virus con todos los controles de virus negativo; se calculó la EV para que sea de -0,5% (IC 95%: -56,1% a 34,3%).