La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en Inglaterra y Gales, lo que representa casi un tercio de las muertes. Una actualización del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (publicada en 2008)1 fue necesaria a la luz de nuevas evidencias sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas,2 sobre los efectos de la combinación de estatinas con fármacos no estatinas, 3 4 5 y en las herramientas de evaluación de riesgos nuevos para la predicción del riesgo de CVD.6

Desde la directriz anterior las estatinas se han hecho disponibles como medicamentos genéricos, lo que ha cambiado la relación coste-eficacia del tratamiento con estatinas. El alcance de la actualización incluye la evaluación del riesgo para las enfermedades cardiovasculares y el uso de la modificación de los lípidos en personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica.

En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes de la guía NICE sobre la modificación de lípidos: la evaluación del riesgo cardiovascular para la prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.7

Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la relación coste-eficacia. Cuando no existe una evidencia mínima disponible, las recomendaciones se basan en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica de acuerdo al grupo elaborador. Los niveles de evidencia para las recomendaciones se dan en cursiva entre paréntesis.

Evaluación del riesgo de enfermedades cardiovasculares

Utilice la herramienta de evaluación QRISK2 para evaluar el riesgo de ECV en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en la población general6, incluyendo a las personas con diabetes tipo 2. El QRISK2 no se puede utilizar en personas mayores de 84 años de edad.

Las herramientas de evaluación del riesgo disponibles no evalúan adecuadamente el riesgo en algunas personas. No utilice una herramienta de evaluación de riesgo para evaluar el riesgo de  enfermedades cardiovasculares en personas con:

•    Diabetes Tipo 1

•    Evidencia de una tasa estimada de filtración glomerular (TFG) de menos de 60 ml/min/1.73 m2 o albuminuria (o ambos).

•    Enfermedad cardiovascular preexistente.

•    Hipercolesterolemia familiar u otros trastornos hereditarios del metabolismo de los lípidos.

Utilice juicio clínico para interpretar las puntuaciones de ECV de las herramientas de evaluación de riesgo de ECV que sólo proporcionan un valor aproximado para el riesgo de ECV.

El riesgo de ECV puede ser subestimado en personas con condiciones médicas subyacentes o tratamientos. Estos grupos incluyen:

•    Las personas que reciben tratamiento para el VIH.

•    Las personas con graves problemas de salud mental.

•    Las personas que toman medicamentos que pueden causar dislipidemia tales como fármacos antipsicóticos, corticosteroides o inmunosupresores.

•    Las personas con trastornos de inflamación sistémica como el lupus eritematoso sistémico.

•    Las personas que ya están tomando antihipertensivos o agentes modificadores de los lípidos.

•    Las personas que han dejado de fumar recientemente.

•    Personas severamente obesas (índice de masa corporal superior a 40).

(Nuevas recomendaciones.) [Basadas en estudios de cohortes de baja calidad y en la experiencia y la opinión del Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG)]

La comunicación sobre la evaluación y tratamiento de riesgos

Dedique un tiempo adecuado durante la consulta para proporcionar información sobre la evaluación del riesgo y use un lenguaje libre de jerga cotidiana para comunicar la información sobre el riesgo.

Ofrecer información a las personas acerca de su riesgo absoluto de ECV, de los beneficios absolutos y de los daños de una intervención durante un período de 10 años. Esta información debe brindarse en una forma que:

•    Presente escenarios de riesgo y de prestaciones individualizadas.

•    Presente el riesgo absoluto de eventos numéricamente.

•    Utilice diagramas y textos apropiados.

Para animar a la gente a participar en la reducción de su riesgo de enfermedades cardiovasculares:

•    Averigüe lo que ya le han dicho acerca de su riesgo de enfermedades cardiovasculares y cómo se sienten acerca de eso.

•    Explore sus creencias sobre lo que determina el futuro de la salud (esto puede afectar su actitud ante el cambio de riesgo).

•    Evaluar su disposición a cambiar su estilo de vida (dieta, actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol), para someterse a las investigaciones, y para tomar medicamentos a largo plazo.

•    Evaluar su confianza en hacer cambios en su estilo de vida, realizarse estudios y tomar drogas.

•    Informarles acerca del potencial de gestión de futuro en base a la evidencia actual y a las mejores prácticas conocidas.

•    Hágalos participar en el desarrollo de un plan de gestión compartida.

•    Verifique con ellos que hayan entendido lo que se ha discutido.

(Estas son recomendaciones de la Guía de 2008)

Dieta cardioprotectora para la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Tener en cuenta en el tratamiento de las personas individuales las circunstancias-por ejemplo, las drogas, las comorbilidades y otros factores de estilo de vida- al dar consejos dietéticos.

Asesorar y estimular a las personas en situación de riesgo de enfermedades cardiovasculares, o a aquellos con enfermedades cardiovasculares, a:

• Reducir el consumo de grasas saturadas de origen animal: esto también reduce los niveles de grasa monoinsaturadas.
   
• Reemplazar las grasas saturadas y monoinsaturadas por aceite de oliva, aceite de colza, o preparados para untar a base de estos aceites y utilizarlos en la preparación de alimentos.
   
• Elija variedades integrales de alimentos con almidón.
   
• Reducir la ingesta de azúcar y productos alimenticios que contienen azúcares refinados, incluyendo la fructosa.
   
• Coma al menos cinco porciones de frutas y verduras al día.
   
• Comer al menos dos porciones de pescado a la semana, incluyendo una porción de pescado azul (las mujeres embarazadas deben limitar el pescado azul a no más de dos porciones a la semana y evitar el marlín o pez vela, tiburón y pez espada).
   
• Coma por lo menos de cuatro a cinco porciones de nueces sin sal, semillas y legumbres a la semana.
   
• No aconsejar a la gente a tomar alimentos o suplementos enriquecidos con estanoles y esteroles vegetales, porque no hay evidencia de beneficio en los resultados de ECV.

(Nuevas recomendaciones.) [Basadas en estudios de baja y muy baja calidad de ensayos controlados aleatorios y en la experiencia y la opinión del GDG]

Medición de los lípidos y derivación al especialista

Medida de un perfil lipídico completo antes de comenzar la terapia de modificación de lípidos: concentraciones de colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL) colesterol, no HDL-colesterol y triglicéridos). No se necesita una muestra de ayuno.

No utilice los valores de corte de lípidos solos para juzgar la probabilidad de un trastorno lipídico familiar sino combinados con los hallazgos clínicos y con la historia familiar.

Excluir posibles causas secundarias comunes de dislipidemia (como el exceso de alcohol, la diabetes no controlada, hipotiroidismo, enfermedad hepática y síndrome nefrótico) antes de remitir para su revisión al especialista.

Si la concentración de colesterol total es de más de 7,5 mmol  (289,9 mg / dL) y la persona tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, considere la posibilidad de hipercolesterolaemia familiar.8   

Si la concentración de colesterol total es de más de 9,0 mmol / L (348 mg/dl), o la concentración no-HDL-colesterol es más de 7.5 mmol / L (289.9 mg/dl), referir a la persona a la atención especializada, incluso en ausencia de una historia familiar de primer grado de enfermedad coronaria prematura.

Si la concentración de triglicéridos es mayor de 20 mmol / L (1770 mg / dL) y no es el resultado de un exceso en el consumo de alcohol o un mal control de la glucemia, referir a la persona a la atención especializada.

Si la concentración de triglicéridos es 10-20 mmol / l (885 a 1770 mg/dl), repetir la medición con una prueba de ayuno (después de un intervalo de cinco días, pero dentro de dos semanas) y evalúe posibles causas secundarias de hiperlipidemia. Busque el consejo del especialista si la concentración de triglicéridos se mantiene por encima de 10 mmol / L (885 mg/dl).

Si la concentración de triglicéridos es 4.5 a 9.9 mmol / L, (398,58 a 876.88 mg/dl) el riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser subestimado por las herramientas de evaluación de riesgo.

(Nuevas recomendaciones.) [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Estatinas para la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Para el propósito de la guía, las estatinas se agrupan en tres categorías de intensidad diferente de acuerdo con el porcentaje de reducción en el colesterol (lipoproteínas de baja densidad LDL). Esta agrupación se acordó por consenso informado por los análisis en la literatura.9

La decisión sobre si se debe iniciar el tratamiento con estatinas debe hacerse después de una discusión informada entre el clínico y la persona sobre los riesgos y beneficios del tratamiento con estatinas, teniendo en cuenta factores como los beneficios potenciales de las modificaciones de estilo de vida, la preferencia del paciente, las comorbilidades, la polifarmacia, en general, la fragilidad y la esperanza de vida.

Antes de indicar estatinas realice análisis básicos de sangre, una evaluación clínica y el tratamiento de las comorbilidades y de las causas secundarias de dislipidemia. Incluya todo lo siguiente en la evaluación:

• Tabaquismo
• Consumo de alcohol
• Presión arterial
• Índice de masa corporal u otra medida de obesidad 11
• Colesterol total, colesterol no HDL, HDL-colesterol y triglicéridos
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
•  Función renal y filtrado glomerular estimado
• Transaminasas (alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa)
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH)

(Nuevas recomendaciones.) [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Prevención primaria

Discuta los beneficios de la modificación del estilo de vida y ofrezca a la gente la oportunidad de vovler a evaluar su riesgo de CVD después de que han tratado de cambiar su estilo de vida antes de comenzar con las estatinas para la prevención primaria. Si la modificación del estilo de vida ineficaz o inapropiada después de la evaluación de riesgos, ofrezca tratamiento con estatinas. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Ofrecer atorvastatina 20 mg o equivalente para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares a las personas que tienen un riesgo del 10% o mayor a 10 años de desarrollar ECV (estimado con QRISK2). (Nueva recomendación). [Basado en estudios de alta a moderada calidad de evidencia de los ensayos controlados aleatorios, análisis de rentabilidad, así como en la experiencia y en la opinión del GDG]

En las personas con diabetes tipo 1

Ofrecer estatinas para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares a las personas con diabetes tipo 1 que tienen más de 40 años y que han tenido diabetes por más de 10 años, han establecido una nefropatía o tienen otros factores de riesgo de ECV. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

En las personas con diabetes tipo 2

Ofrecer estatinas para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares a las personas con diabetes tipo 2 que tienen un riesgo del 10% o mayor a 10 años de desarrollar ECV (estimado con QRISK2). (Nueva recomendación). [Basada en estudios alta a moderada calidad de evidencia de ensayos controlados aleatorios, análisis de rentabilidad, así como la experiencia y la opinión del GDG]

Prevención secundaria

Iniciar el tratamiento con estatinas para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares con atorvastatina 80 mg.

Utilizar una dosis más baja si existen interacciones potenciales de la droga (por ejemplo, con la claritromicina, azoles sistémicos, agentes antifúngicos), existe un alto riesgo de efectos adversos (por ejemplo, en las personas mayores, las personas con baja masa muscular o alteración de la función renal), o debido a la preferencia del paciente. (Nuevas recomendaciones.) [Basado en alta a moderada evidencia la calidad de los ensayos controlados aleatorios, análisis de rentabilidad, así como la experiencia y la opinión del GDG]

No retrase el tratamiento para controlar los factores de riesgo modificables. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Personas con enfermedad renal crónica

Ofrecer estatinas para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular para las personas con enfermedad renal crónica. Aumente la dosis si no se logra una reducción superior al 40% en el colesterol no HDL y la filtración glomerular es de 30 ml/min/1.73 m2 o más.

Use dosis más altas o consulte con un especialista renal si la filtración glomerular es menor de 30 ml/min/1.73 m2. (Nueva recomendación). [Basado en alta en evidencia de moderada calidad de los ensayos controlados aleatorios, análisis de rentabilidad, así como la experiencia y la opinión del GDG]

Seguimiento de personas comenzaron tratamiento con estatinas

Medir el colesterol total, el colesterol HDL y no HDL en todas las personas que han iniciado el el tratamiento con estatinas de alta intensidad a los tres meses de tratamiento. El objetivo es una reducción superior al 40% en el colesterol no-HDL.

Si no se logra una reducción superior al 40% en el colesterol no-HDL, evaluar y mejorar la adherencia, el horario de administración y optimizar la adherencia a las medidas de dieta y de estilo de vida. Un aumento de la dosis también se debe considerar si la persona se inició con menos de 80 mg de atorvastatina o equivalentes y se cree que está en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular debido a sus comorbilidades o a la puntuación de riesgo, o utilizando el juicio clínico.

Hable con las personas que se encuentran estables con una intensidad baja o media con estatinas acerca de los posibles beneficios y riesgos potenciales de cambiar a una estatina de alta intensidad poniéndose de acuerdo con la persona acerca de si es necesario un cambio.

Proporcionar exámenes anuales de revisión de los medicamentos para las personas que toman estatinas
Utilice estas revisiones para discutir la adherencia a los medicamentos, la modificación del estilo de vida y de los factores de riesgo de ECV.

Considere una prueba de sangre no en ayunas anual para colesterol no-HDL.

(Nuevas recomendaciones.) [Basadas en la experiencia y la opinión del GDG]

Asesoramiento y seguimiento de los efectos adversos

Asesorar a las personas que toman estatinas acerca de que algunos fármacos, alimentos y suplementos pueden interferir con ellas y para consultar la hoja de información del paciente, a un farmacéutico, o a un prescriptor para el asesoramiento antes de iniciar otras drogas o  suplementos.

Recordar a las personas reiniciar la estatina si dejaran de tomarla debido a las interacciones entre medicamentos o para el tratamiento de enfermedades intercurrentes.

Antes de ofrecer una estatina, preguntar a la gente si han tenido dolor muscular inexplicable generalizado persistente, independientemente de si se lo asoció con hipolipemiantes anteriores. Si está presente, medir los niveles de creatina quinasa (CPK):

•    Si los niveles de creatina quinasa son más de cinco veces el límite superior de la normalidad vuelva a medirlos dentro de cinco a siete días. Si los niveles de creatina quinasa siguen siendo cinco veces el límite superior de la normalidad, no comience el tratamiento con estatinas.

•    Si la creatina quinasa se encuentra elevada, pero menos de cinco veces el límite superior normal, comenzar el tratamiento con estatinas en dosis más bajas.

•    Asesorar a las personas que están siendo tratadas con una estatina para acudir al médico si presentan síntomas musculares (dolor, sensibilidad o debilidad). Si esto ocurre, medir la creatina quinasa.

•    Si las personas se quejan de dolor muscular o debilidad mientras toma una estatina y han tolerado previamente el tratamiento con estatinas, explorar otras posibles causas de dolor muscular y elevación de la CPK.

•    No mida la creatina quinasa en personas asintomáticas que están siendo tratados con una estatinas.

•    Mida las enzimas transaminasas hepáticas basales (alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa) antes de iniciar una estatina. 

•    Mida transaminasa hepática dentro de los tres meses de iniciar el tratamiento ya los 12 meses, pero no de nuevo a menos que esté clínicamente indicado.

•    No excluya sistemáticamente a personas de la terapia con estatinas si los niveles de transaminasas hepáticas se elevan, pero son menos de tres veces el límite superior normal.

•    No deje de estatinas debido a un aumento en el nivel de glucosa en la sangre o de la HbA1c.

•    Las estatinas están contraindicadas en el embarazo. Asesorar a las mujeres en edad fértil del potencial riesgo teratogénico de las estatinas para dejar de tomarlos si el embarazo es una posibilidad. Asesorar a las mujeres con planes de embarazo para dejar de tomar estatinas tres meses antes de su intento de concebir y no reanudarlas hasta que finalice la lactancia.

(Nuevas recomendaciones.) [Basado en alta a moderada evidencia la calidad de los ensayos controlados con asignación al azar y de la experiencia y la opinión del GDG]

Intolerancia a las estatinas

Trate de tratar a las personas con la dosis máxima tolerada de estatinas.
Informe a la gente acerca deque cualquier estatina en cualquier dosis reduce el riesgo de ECV.
Si alguien reporta efectos adversos al tomar estatinas de alta intensidad discutir las siguientes estrategias posibles:

•    Detener la estatina y volver a intentarlo cuando los síntomas hayan desaparecido para comprobar si los síntomas están relacionados con la estatina.

•    La reducción de la dosis en el mismo grupo de intensidad.

•    Cambio de la estatina a un grupo de menor intensidad.

•    Busque asesoramiento especializado acerca de otras opciones para el tratamiento de personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (como aquellos con enfermedad renal crónica, diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o dislipemias genéticas), y aquellos con enfermedades cardiovasculares que son intolerantes a tres diferentes estatinas.

•    No ofrezca la coenzima Q10 o vitamina D para aumentar la adherencia o reducir acontecimientos adversos musculares relacionados con el tratamiento con estatinas porque no hay evidencia de su beneficio.
(Nuevas recomendaciones) [Basadas en pruebas de baja calidad de los ensayos controlados con asignación al azar y de la experiencia y la opinión del GDG]

Fibratos, ácido nicotínico, secuestrantes de ácidos biliares (resinas de intercambio aniónico), y compuestos de ácido graso omega-3

No ofrecer rutinariamente fibratos, ni ácidos nicotínicos, secuestrantes de ácidos biliares (resinas de intercambio aniónico), o compuestos de ácido graso omega-3, solos o en combinación con una estatina, para la prevención de las enfermedades cardiovasculares porque no hay evidencia de su beneficio. (Nuevas recomendaciones.) [Basado en alta a muy baja calidad ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del GDG]

Superar las barreras

Estas recomendaciones presentan el uso del colesterol no-HDL-colesterol en lugar de lipoproteína de baja densidad y disminuyen el umbral en el que es rentable ofrecer las estatinas para la prevención primaria.
Los que son propensos a ser ofrecido estatinas se identificarán mediante el NHS Health Check (un programa de cribado universal de salud para las personas de 40 a 70 años diseñado para identificar a los que tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, diabetes o enfermedad renal).12

Sin embargo, más gente va a requerir una explicación significativa de su riesgo, consejos de estilo de vida, explicación del equilibrio entre beneficios y daños potenciales, y seguimiento de los efectos secundarios. Se han desarrollado herramientas para ayudar a explicar el riesgo cardiovascular y los beneficios potenciales del tratamiento.13

El NICE está desarrollando actualmente una herramienta de ayuda en la decisión del paciente en la evaluación del riesgo y en el tratamiento preventivo de la enfermedad cardiovascular.