Introducción

A medida que el tratamiento y la normalización de la hipertensión arterial (HTA) continúan mejorando, los debates se centraron sobre la presión más apropiada en pacientes hipertensos tratados, específicamente en relación con el grado de intensidad con que se debe tratar su presión arterial (PA).

Se supone que hay una relación lineal entre la PA y el riesgo vascular y de mortalidad. Las PA más bajas en todos los grupos etarios se asociaron con los mayores beneficios de morbilidad y supervivencia. Estas observaciones llevaron a la conclusión de que el descenso de la PA a lo largo de ese eje lineal generará la disminución proporcional del riesgo.

La percepción es similar para el riesgo de insuficiencia renal. Se demostraron reducciones del riesgo significativas en estudios intervencionistas que lograron el descenso de la PA en pacientes con HTA grave. Sin embargo, no se han mostrado beneficios con el descenso tensional intensivo que, incluso, puede ser contraproducente. En poblaciones de alto riesgo, como aquéllas con diabetes mellitus (DM) y nefropatía crónica, las intervenciones para disminuir la PA por debajo de los niveles deseados habituales no demostraron mejoras en los resultados.

En realidad, el descenso intensivo se asoció con peores resultados, lo que sugiere una curva en forma de J. Esta curva no lineal es similar a la observada en otros factores de riesgo cardiovascular. De manera que para la población general con HTA, la relación entre el tratamiento de la HTA y la evolución del paciente no está bien definida.

Los autores estudiaron una población que recibía tratamiento médico para la HTA a fin de evaluar la PA lograda y el riesgo ulterior de mortalidad y de nefropatía terminal (NPT).

Métodos

Se efectuó un estudio de cohortes retrospectivo en pacientes del sistema de salud Kaiser Permanente Southern California, (KPSC) entre enero de 2006 y diciembre de 2010. Este sistema se compone de 14 centros médicos y más de 200 consultorios médicos. La población que se atiende es de gran diversidad étnica y socioeconómica.
Se estudió a pacientes hipertensos tratados mayores de 18 años.

Tratamiento de la HTA en Kaiser Permanente. Desde 2005, KPSC dispone de un algoritmo simplificado para el tratamiento de la HTA. La mayoría de los médicos de la institución siguen este algoritmo. Durante el período del estudio, las tasas de descenso de la HTA en la población del KPSC fueron del 65% al 80%.

Criterios de valoración. El criterio principal de valoración fue una combinación de mortalidad o NPT.
Los criterios secundarios fueron la NPT y la mortalidad por separado como riesgos que compiten y, en los análisis estratificados de aquéllos con diabetes o sin ella, la edad < 70 o ≥ 70 años y las puntuaciones CCI (Índice de comorbilidades de Charlson).

Se emplearon los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar los riesgos (índices de riesgo) para mortalidad y NPT entre diferentes clases de PA con estratificación para diabetes mellitus y ancianidad o sin ella.

Los valores de 130 - 139 y 80 - 89 mm Hg se emplearon como referencia para la PA sistólica (PAS) y la PA diastólica (PAD), respectivamente.

Resultados

Se estudiaron 398.419 pacientes hipertensos que recibían tratamiento. La PA media fue 131/73 mm Hg con desvíos estándar para la PAS (11 mm Hg) y la PAD (8 mm Hg), respectivamente.

En los pacientes que murieron, la PAS media disminuyó 7 mm Hg durante los 60 días previos a la muerte (124 vs. 131 mm Hg [p < 0,01]). Las diferencias en la PAD no fueron tan pronunciadas, con  disminución de 3 mm Hg (70 mm Hg antes y 67 mm Hg dentro de los 60 días de la mortalidad [p < 0,01]).

Se consideró que el 83% de la población con HTA había normalizado su PA (< 140 mm Hg) durante el período de observación. Se dispuso de información sobre el índice de masa corporal (IMC) en el 99% de la cohorte del estudio y se consideró obeso al 43% de los participantes.

La frecuencia de enfermedades concomitantes (comorbilidades) fue la siguiente: DM 30%; cardiopatía isquémica 19% y enfermedad cerebrovascular 8%. La media de la creatininemia y de la filtración glomerular estimada (FGe) fue 1,0 mg/dl and 74 ml/min/1,73 m2, respectivamente. En total, el 24% de la población tuvo una FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2.

Los medicamentos administrados fueron en general los de las recomendaciones del KPSC: diuréticos (80%), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (70%), beta-bloqueantes (44%) y bloqueantes de los canales de calcio (37%).

Los grupos con PAS más baja y más alta tuvieron las mayores tasas de mortalidad

Tasas de mortalidad o NPT. Un total de 28919 personas (el 7,3%) en la cohorte alcanzaron el criterio de valoración compuesto de mortalidad o NPT. La media y la mediana de seguimiento fueron de 4,0 y 4,5 años, respectivamente.

Los grupos con PAS más baja y más alta tuvieron las mayores tasas de mortalidad/NPT (22,9% y 15,7%).

Si se toman los criterios de valoración por separado, se produjo mortalidad en 25182 (6,3%) y NPT en 4957 pacientes (1,2%). Las tasas de mortalidad también fueron mayores en los grupos de PAS más baja y más alta. Las tasas de NPT parecieron aumentar con las PAS más altas (6,9% de los pacientes ≥ 170 mm Hg). En cambio, no pareció haber un aumento desproporcionado de la NPT en los grupos con la PAS más baja (3,4% de los pacientes < 110 mm Hg).

Análisis estratificados. Los índices de riesgo (IR) para mortalidad/NPT en pacientes con DM, en relación con pacientes no diabéticos se desplazaron a las PA más bajas y tuvieron mejor evolución. Las PA más bajas en pacientes con DM fueron 131 y 69 mm Hg para la PAS y la PAD, respectivamente, mientras que en los pacientes no diabéticos fueron de 142 y 73 mm Hg.

Cuando se evaluó sólo la mortalidad, los pacientes no diabéticos tuvieron mayor supervivencia en los extremos superiores de PA que la subpoblación diabética. Para los análisis de la NPT sola, las personas con DM, en relación con los pacientes no diabéticos, tuvieron mejor evolución en los extremos inferiores de PA. Sin embargo, las personas con DM evolucionaron peor con la PA más alta que aquéllos sin DM.

Edad. Las PA más bajas estimadas para mortalidad/ NPT en personas  ≥ 70 años fueron 140 y 70 mm Hg para la PAS y la PAD, respectivamente, mientras que en pacientes más jóvenes las PA más bajas fueron 133 y 76 mm Hg. Para el riesgo de NPT sola, el grupo < 70 años evolucionó mejor con valores más bajos de PA en relación con aquéllos de ≥ 70 años, pero fueron más susceptibles con la PA más alta.

Enfermedad cardiovascular previa. Las interacciones entre cardiopatía isquémica y PA fueron significativas para la mortalidad (p < 0,001) y la combinación de mortalidad/ NPT (p < 0,001). Las interacciones entre enfermedad cerebrovascular y PA fueron significativas sólo para mortalidad/ NPT ESRD (p = 0,02). Se efectuaron IR para los criterios de valoración mortalidad/ NPT en aquéllos con cardiopatía isquémica previa y sin ella y también en aquéllos con enfermedad cerebrovascular y sin ella. En relación con los pacientes sin enfermedad cardiovascular y PAS 130 - 139 mm Hg, los IR para mortalidad/ NPT fueron:

-en los pacientes con cardiopatía isquémica previa: 4,19, 2,21, 1,43, 1,36, 2,03, 3,73, 4,38y 7,69;
-en los pacientes con enfermedad cerebrovascular previa: 6,18, 2,33, 1,63, 1,44, 2,06, 2,74, 4,05 y 4,77 para PAS <110, 110 - 119, 120 - 129, 130 - 139, 140 - 149, 150 - 159, 160 – 169 y >169 mm Hg, respectivamente.

Nefropatía crónica. Cada disminución de 10 ml/min/1,73 m2 en la FGe se asoció con un IR de mortalidad/ NPT de 1,08 (IC del 95%: 1,07 – 1,09).

¿Cuál es el nivel óptimo de presión arterial?

Discusión

Este estudio de observación de una cohorte grande y diversa de personas con HTA tratada médicamente demuestra que la PA lograda tanto en los límites superiores como en los inferiores se asocia con aumento del riesgo de mortalidad y de NPT.

Se observó una curva en U para el criterio de valoración compuesto de mortalidad/ NPT con PAS >139 y <130 mm Hg. Hubo aumentos graduales del riesgo en ambas direcciones. Las PAD < 60 y > 79 mm Hg también tuvieron mayor riesgo. Las PA más bajas asociadas con los mejores resultados fueron 137 mm Hg para la PAS y 71 mm Hg para la PAD. Las PAS y el riesgo de NPT solo mostraron una curva un poco en forma de J con menor riesgo con PAS de 110 - 139 mm Hg.

La población del estudio incluyó gran cantidad de pacientes diabéticos y de pacientes ≥ 70 años. Los análisis estratificados, tanto en la población con DM como en la de ≥70 años demostraron una curva de riesgo en U. En este estudio, los pacientes con DM tuvieron mejor evolución con PA más baja que los no diabéticos, pero su PAS óptima siguió en la gama de 130 - 139 mm Hg.

Históricamente la PA más baja se asoció con mejor supervivencia de la enfermedad vascular y con menor mortalidad. Estudios intervencionistas que lograron el descenso de la PA en poblaciones con HTA extrema demostraron mejoría significativa de la morbimortalidad en pacientes tanto con DM como sin ella. Esto generó iniciativas para aumentar la conciencia sobre la HTA y la implementación de estrategias para su descenso. Se hizo hincapié en que cuanto más baja la presión mejor sería la evolución del paciente. Esto no necesariamente se aplica a la población con HTA que recibe tratamiento.

La PA ideal en la población hipertensa no ha sido estudiada satisfactoriamente. Si bien la hipertensión es perjudicial, los beneficios del tratamiento se mostraron sobre todo cuando se logró una PAS >130 mm Hg. El tratamiento intensivo de la HTA para lograr presiones muy bajas puede tener consecuencias negativas. Varios estudios sugirieron peores resultados con el tratamiento para lograr un PA relativamente más baja, mientras que otros sugirieron que quizás no haya beneficios demostrados del tratamiento de los pacientes con HTA leve salvo que tengan evidencia de daño orgánico. Las recomendaciones recientes de 2014 basadas en la evidencia para el tratamiento de la HTA sugieren PA y umbral para el tratamiento más altos en los pacientes con DM, nefropatía crónica y edad ≥60 años.

Limitaciones del estudio. La PA lograda quizás no necesariamente refleje la PA que se deseaba con el tratamiento, sino que puede representar un biomarcador para una población más enferma. Un ejemplo de esta limitación es la frecuencia desproporcionada de cardiopatía isquémica a través de todos los valores de PA.

Las interacciones estudiadas entre la cardiopatía isquémica y la PA demostraron significación, lo que denota que la enfermedad cardiovascular prexistente puede afectar el IR. Sin embargo, en análisis separados de las poblaciones con enfermedad cardiovascular y sin ella, el IR a través de todos los valores de la PA continuó demostrando una curva en U.

La obesidad también fue muy frecuente en la población estudiada: el 43% tuvo un IMC ≥30 kg/m2. Esta cohorte también demostró una paradoja de la obesidad similar a la mencionada en el pasado en otras poblaciones de alto riesgo. La obesidad tuvo efecto protector y los que eran obesos tuvieron un IR de mortalidad/NPT de 0,85 (IC del 95%: 0,83 – 0,88).

Debido a que la PA disminuye hacia el final de la vida, la PA media durante el período de observación puede tener efectos de confusión, ya que quizás refleje los procesos que conducen a la NPT o a la muerte más que la PA actual tratada.

Otro factor de confusión es el efecto del tratamiento medicamentoso sobre la evolución. Las diferentes clases de medicamentos y la cantidad de los mismos pueden tener efectos pleiotrópicos además del efecto hipotensor.
El sesgo de los médicos puede haber sido otra limitación, ya que los pacientes que ellos identificaron como más enfermos quizás hayan sido vistos con mayor frecuencia y tratados de manera más intensiva.
A pesar de estas limitaciones, las fortalezas de este estudio son la gran población con HTA, con diversidad étnica y gran número de pacientes diabéticos y ancianos.

Conclusiones

Los autores hallaron que los pacientes hipertensos tratados, con PAS de 130 - 139 mm Hg y PAD de 60 - 79 mm Hg son los que tuvieron el riesgo más bajo de sufrir el criterio de valoración compuesto de mortalidad y NPT. Los pacientes con PA superior o inferior tuvieron mayor riesgo de sufrir estos parámetros.

Mientras que las recomendaciones de los EEUU hacen hincapié en los límites superiores de los objetivos terapéuticos, es necesario tener en cuenta los posibles riesgos del tratamiento excesivo. Tanto el aumento como la suspensión de los medicamentos pueden ser apropiados para tener resultados óptimos en la población con HTA.

Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira