Introducción y objetivos

Los pacientes con trastorno bipolar (TBP) presentan un riesgo elevado de suicidio en comparación con la población general. En estudios sobre los factores de riesgo de suicidio en pacientes con TBP, se encontraron biomarcadores vinculados con la tendencia suicida. Asimismo, se informó una asociación entre el tratamiento con litio y la disminución de la mortalidad de los pacientes bipolares. En cambio, los antidepresivos convencionales podrían aumentar dicho riesgo.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información obtenida en estudios sobre la mortalidad de los pacientes con TBP. Se prestó especial atención a los factores predictivos de suicidio, a los biomarcadores asociados con la letalidad de la conducta suicida y a la disminución de la mortalidad ante la administración de diferentes tratamientos.

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda de información en la base de datos PubMed, entre otras fuentes. Los artículos de interés fueron aquellos publicados entre 1966 y 2007, que presentaban características metodológicas apropiadas para la realización del presente análisis.

Resultados

Según lo estimado, el TBP se asocia con un índice de suicidio a lo largo de la vida del 15%, un valor 30 veces superior en comparación con lo observado en la población general. En un estudio realizado en más de 8 000 pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) y 3 700 pacientes bipolares, se concluyó que los índices de mortalidad se aproximan a 20 y 15 en dichos grupos, respectivamente. El abuso de alcohol aumentó el riesgo de suicidio y la mayoría de los suicidios tuvieron lugar durante las primeras semanas posteriores al alta hospitalaria. Además, el TBP se asoció con un índice estandarizado de mortalidad vinculado con causas no naturales como el suicidio superior en comparación con el TDM.

En estudios recientes se observaron índices estandarizados elevados de mortalidad vinculada con el suicidio, tanto en pacientes con TDM como en pacientes con TBP. Los pacientes bipolares jóvenes con un TBP de varios años de evolución obtuvieron los índices estandarizados de mortalidad más elevados. Puede indicarse que, de acuerdo con la información disponible, el índice estandarizado de mortalidad sin importar la causa en pacientes con TBP oscila entre 1.5 y 2, en tanto que, al considerar el suicidio, dicho índice asciende a un valor de 20 a 30 puntos. Dichos hallazgos tienen importancia a nivel de la salud pública y poseen consecuencias económicas y terapéuticas.

Variables vinculadas con el riesgo de suicidio en pacientes con TBP

La información disponible sobre las variables vinculadas con el suicidio en pacientes con TBP es heterogénea y limitada. Los resultados del Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) indicaron una asociación entre el intento de suicidio o el suicidio consumado y el antecedente de intentos de suicidio, ideación suicida, depresión, ansiedad o irritabilidad. No obstante, los autores destacan la importancia del antecedente de síntomas depresivos, ya que estos dominan el curso clínico de los pacientes con TBP. Los estados mixtos y el ciclado rápido también aumentarían el riesgo de suicidio, al igual que la comorbilidad entre el TBP y los trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de ansiedad generalizada.

Otros autores informaron una asociación entre los intentos de suicidio en pacientes bipolares y el antecedente familiar de actos suicidas y la comorbilidad con el trastorno límite de la personalidad. Otros factores predictivos significativos de los actos suicidas incluyeron el nivel elevado de hostilidad, la edad menor, la cantidad de intentos de suicidio en el pasado, el pesimismo y la escasez de motivos para vivir.

En ausencia de antecedentes de intentos de suicidio, la depresión, la ansiedad y el neuroticismo influyeron significativamente sobre la ideación suicida en pacientes bipolares. El estrés durante los primeros años de vida influiría en forma negativa sobre el curso del TBP en la vida adulta. Según lo informado, el abuso físico y sexual se asocia en forma significativa con el aumento de la incidencia de intentos de suicidio. El antecedente de abuso físico se asoció con un aumento de la ideación suicida durante los episodios maníacos, en tanto que el antecedente de abuso sexual se asoció con un aumento de la ideación suicida durante los estados depresivos.

En pacientes con TBP prevalece la presencia de comorbilidades que se asocian con un pronóstico desfavorable. El sobrepeso y la obesidad son frecuentes en pacientes bipolares en comparación con la población general. Según lo encontrado en estudios anteriores, la obesidad afecta el curso del TBP y puede aumentar la tendencia suicida. También, se informó una asociación entre la comorbilidad del TBP con el síndrome metabólico y el antecedente de, al menos, un intento de suicidio.

Puede señalarse que la conducta suicida en pacientes bipolares se relaciona con factores sociodemográficos, clínicos, iatrogénicos y ambientales. La sintomatología depresiva fue un factor importante en cuanto al riesgo de suicidio, al igual que las comorbilidades asociadas. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de los pacientes con TBP.

Biomarcadores de tendencia suicida

Según lo observado en pacientes con TDM, el nivel de monoaminas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) se asocia con el riesgo de suicidio. El aumento del nivel de receptores serotoninérgicos posinápticos en la corteza prefrontal también fue observado en víctimas de suicidio.

En el caso de TBP, no se observaron diferencias al evaluar los niveles de los metabolitos monoaminérgicos en el LCR entre los pacientes que intentaron suicidarse y aquellos que no lo hicieron. La letalidad de los intentos de suicidio se correlacionó en forma negativa con los niveles de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIIA), ácido homovanílico (HVA) y 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) en el LCR. Los factores genéticos también parecen ser importantes en términos de conducta suicida. De acuerdo con los resultados de una revisión de estudios de familias, el índice de intentos de suicidio es mayor en familiares de primer y segundo grado de individuos que intentaron suicidarse o consumaron el acto suicida.

Efecto del tratamiento somático y psicosocial sobre la tendencia suicida

Hasta el momento no se cuenta con antidepresivos seguros para el tratamiento de los pacientes con TBP. No obstante, la monoterapia antidepresiva en pacientes bipolares es habitual en la práctica clínica. Este tratamiento puede generar un viraje del estado de ánimo y una aceleración de los ciclos característicos de la enfermedad. Además, ningún antidepresivo tiene un efecto preventivo ante el suicidio en pacientes con TBP. De hecho, se propuso que la administración de antidepresivos puede aumentar la tendencia suicida en estos casos, aunque los estudios al respecto no arrojaron conclusiones definitivas. En general, los pacientes que presentan tendencia suicida al recibir antidepresivos son bipolares no diagnosticados y no reciben estabilizadores del estado de ánimo en forma concomitante.

Los resultados de diferentes estudios indicaron que el tratamiento con litio a largo plazo se asoció con una disminución del riesgo de suicidio y de la letalidad de los intentos de suicidio en pacientes con TBP. Asimismo, la interrupción del tratamiento con litio se vinculó con un aumento de la frecuencia y de la letalidad de los actos suicidas, especialmente durante el primer año posterior a la suspensión. Finalmente, las intervenciones psicosociales complementarias al tratamiento farmacológico de los pacientes con TBP resultan útiles para disminuir los síntomas depresivos y mejorar el funcionamiento interpersonal y la calidad de vida. En consecuencia, su aplicación reduciría el riesgo de intentos de suicidio y suicidio consumado.

Conclusión

Puede concluirse que el tratamiento farmacológico preventivo a largo plazo en combinación con la terapia psicosocial disminuye el riesgo de conducta suicida en pacientes con TBP. En cambio, los antidepresivos clásicos no disminuyen el riesgo de suicidio en estos pacientes. De hecho, pueden aumentarlo en individuos susceptibles. Por último, no se cuenta con información concluyente respecto del efecto protector del litio ante el riesgo de suicidio.