Serie: ¿Cómo se hace?
Una publicación periódica sobre temas de emergencias

En cada nueva publicación sobre emergentología podrá acceder a una introducción al tema a tratar, historia del procedimiento y principales autores que lo han detallado. También se enumeran las indicaciones y contraindicaciones, así como el instrumental y equipos necesarios. Se describe la técnica  recomendada para realizar el procedimiento de una forma práctica,  clara y con ilustraciones. Se mencionan las posibles complicaciones, efectos adversos y cuidados requeridos luego de realizada.

Fuente: Libro Virtual,  Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias. • Para acceder al libro completo, haga click aquí

Autor:  Dr. Héctor R. Díaz Águila.  Médico Internista e Intensivista egresado de la Universidad de la Habana.

Introducción

El número de procedimientos invasivos que se realizan fuera de las unidades quirúrgicas han tenido un crecimiento exponencial durante las últimas décadas. La sedación, analgesia o ambos, son imprescindibles en la mayoría de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Algunos pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que tenían adecuado nivel de conciencia, a los que se les había practicado procedimientos invasivos, manifestaron mantener recuerdos desagradables relacionados con el dolor experimentado durante la realización de tales intervenciones.

En estos escenarios se requieren estrategias para reducir la ansiedad y el dolor mediante adecuadas sedación, analgesia y anestesia. Es prioritario que el equipo de asistencia en las UCI tenga en cuenta que los pacientes requieren reducción de la percepción de estímulos nocivos y de su capacidad para recordarlos.

El Colegio Americano de Emergencistas (ACEP) define la “sedación y analgesia para procedimientos” (SAP) como aquella técnica de administración de agentes sedantes o disociativos con asociación de analgésicos, que inducen un estado que permite al paciente tolerar aquellos procedimientos desagradables mientras que mantienen una función cardiorrespiratoria apropiada.

Se ha considerado que la SAP introduce un factor de riesgo para la mortalidad y morbilidad que se adiciona al provocado por la afección y el procedimiento mismos. Para minimizar los riesgos y monitorizar su adecuado uso, es ideal que la SAP deba ser realizada o supervisada por anestesiólogos; sin embargo, en todas las UCI no hay especialistas en Anestesia y Reanimación disponibles por lo que se considera necesario que los operadores adquieran la adecuada información y desempeño para realizar la SAP.

El método más utilizado en las UCI para realizar los procedimientos invasivos es la anestesia local por infiltración de drogas, que puede complementarse con la sedación/analgesia en pacientes seleccionados. La sedación, analgesia y anestesia local pueden ser minimizadas o no aplicarse en situaciones de emergencia y no ser necesarias en pacientes con toma del estado de consciencia. En este capítulo se brindan los aspectos fundamentales para realizar una adecuada SAP y anestesia por infiltración de drogas por médicos no anestesiólogos en las UCI.

Sedación/analgesia para procedimientos:

Niveles de sedación

La comprensión de varios niveles de sedación es esencial para garantizar una SAP satisfactoria. La Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA) ha definido los siguientes niveles de sedación. Los niveles mínimos y moderados son los que se utilizan en la SAP.

1. Sedación mínima (ansiolisis):
•Respuesta al llamado normal.
•Alteraciones discretas de funciones cognitivas y de coordinación.
•No se afectan las funciones ventilatorias o cardiovasculares.

2. Sedación/analgesia moderadas (antiguamente denominada sedación consciente):

•La consciencia se encuentra deprimida por drogas.
•El paciente obedece órdenes verbales.
•Las vías aéreas permanecen permeables y la ventilación es adecuada.
•Habitualmente las funciones cardiovasculares no se encuentran afectadas.

3. Sedación/analgesia profunda:
•La conciencia se encuentra deprimida por las drogas.
•Despertar difícil pero responde a estímulos dolorosos.
•Puede presentar depresión respiratoria.
•Requiere permeabilización de las vías aéreas.
•La ventilación espontánea puede ser inadecuada.
•No se afecta habitualmente la función cardiovascular.

4. Anestesia general:
•Pérdida de la conciencia inducida por drogas, no hay respuesta a estímulos dolorosos.
•Depresión de la función ventilatoria.
•Necesidad de vía aérea artificial y apoyo o control de la ventilación.
•Puede existir deterioro de la función cardiovascular.

Drogas utilizadas en sedación y analgesia para procedimientos:

1. Benzodiazepinas.
Potencializan la acción inhibitoria sobre el sistema nervioso central (SNC) del ácido gamma amino butírico (GABA). Sus efectos beneficiosos incluyen sedación, amnesia y acción anticonvulsiva. En caso de sobredosis o reacciones adversas, su acción se revierte con la administración de flumazenilo: 200 mcg IV durante 15 segundos, si necesario continuar con 100 mcg a intervalos de 60 segundos (dosis máxima 1 mg).

Las más utilizadas son:

•Midazolam: produce sedación rápida, amnesia más intensa y duradera, menos dolor en el sitio de administración y una vida media más corta que el diazepam. Dosis inicial: 0.02-0.1 mg/kg IV; si se requiere dosis ulterior se administra el 25% de la dosis inicial; no exceder 2.5 mg/dosis (ancianos: 1.5 mg). Comienzo de la acción: 1 a 2 min.
Duración de la acción: 30 a 60 min.

•Diazepam: inicio de su acción más lenta pero más duradera, la amnesia que produce es menos intensa. Dosis
inicial: 0,1 a 0,2 mg/kg/IV; habitualmente no se requieren dosis ulteriores para procedimientos de corta duración,
en caso necesario se administra la mitad de la dosis inicial. Comienzo de acción: 15 a 20 min. Duración de la acción: 3 a 8 horas (más prolongado en pacientes obesos).

•Flunitrazepam:benzodiazepina de acción intermedia similar al diazepam. Dosis: 0,015-0,030 mg/kg/IV; de
requerirse dosis ulterior se administrará la mitad de la inicial.

2. Opioides.
Proporcionan una analgesia y sedación adecuada durante procedimientos dolorosos. Se unen a receptores de proteínas estereoespecíficas (mu, kappa y delta) que se encuentran en diversos sitios del SNC.Su acción es mediada por el aflujo de KP+P de la célula que inhibe la respuesta de la neurona postsináptica. Sus acciones fundamentales son: analgesia, sensación de bienestar, disminución del efecto tusígeno, provoca emesis, miosis intensa, efecto vasodilatador. En caso de sobredosis o reacciones adversas se administra naloxona: 1,5 a 3 mcg/kg/IV, si fuera necesario se administran dosis subsecuentes de 100 mcg.

Se describen las siguientes drogas:

• Fentanyl.
Opioide de acción rápida y corta. Produce mínima depresión cardiovascular o respiratoria. Dosis
inicial: 1 a 2 mcg/kg/IV lento (1 a 2 min.). De ser necesario, se repite la dosis a los 30 min. Comienzo de acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 30 a 60 min.

• Morfina clorhidrato.
Opioide de comienzo de la acción más lento, alrededor de 15 a 20 minutos, pero se prolonga
por unas 2 a 4 horas. Produce mayores efectos cardiovasculares y depresión respiratoria que el fentanyl. Dosis
inicial: 100-200 mcg/kg/IV. Habitualmente no se requieren dosis ulteriores para procedimientos.

• Meperidina clorhidrato.
Similar a la morfina. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Habitualmente no se requieren dosis ulteriores
para SAP. Comienzo de la acción: alrededor de 15 min. Duración de la acción: entre 2 a 4 horas.

3. Ketamina.
Anestésico de acción corta. Provoca un estado disociado en el cual el paciente está inconsciente pero
impresiona estar despierto pero no siente dolor, proporciona analgesia, amnesia e inmovilidad. Su acción está
determinada por la estimulación de receptores de N-metil-D-aspartato, también estimula el sistema parasimpático que provoca incremento de la tensión arterial y del gasto cardiaco. Puede provocar efectos psíquicos indeseables como delirio, alucinaciones, confusiones, excitación y conductas irracionales. Estas pueden disminuir con la administración previa de benzodiazepinas. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Repetir de acuerdo a la necesidad. Comienzo de la acción: 1 a 2 minutos. Duración de la acción: 10 a 15 min.

4. Tiopental sódico.
Es un potente sedante pero posee débil acción analgésica. Posee un tiempo de inicio de acción muy corto y su distribución rápida favorece que su acción sea breve. Posee pocos efectos cardiovasculares pero puede provocar tos, laringoespasmo, depresión respiratoria, contractura de los músculos de la pared torácica. Dosis: 3 a 5 mg/kg/IV. De ser necesario se repite la mitad de la dosis inicial. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Duración de la acción: 10 a 15 min.

5. Etomidato.
Hipnótico de acción ultracorta, carece de efectos analgésicos. Prácticamente desprovisto de efectos sobre el sistema cardiovascular o respiratorio. Puede producir dolor en el sitio de administración y movimientos musculares. Dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/IV en 60 seg. Se repite la dosis a los 5 min si es necesario. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Tiempo de duración de la acción: 3 a 5 min.

6. Propofol.
Compuesto fenólico cuyo mecanismo de acción es desconocido. Posee una potente acción sedante e hipnótica pero no tiene efectos analgésicos. Puede provocar ocasionalmente excitación, temblores musculares, movimientos musculares espontáneos e hipo. Disminuye la presión intracraneal y la tensión arterial sin depresión miocárdica. Posee acción anticonvulsivante. Bien tolerado por los pacientes. Dosis: O,5 a 1 mg/kg/IV. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Duración de la acción: 3 a 10 min.

Indicaciones
• Alivio de la ansiedad.
• Alivio de la disnea.
• Analgesia.
• Disminución de la hiperactividad simpática.
• Disminución del consumo de oxígeno.
• Hacer confortable la ventilación mecánica.
• Producir amnesia durante el bloqueo neuromuscular.
• Facilitar la realización de procedimientos invasivos.
• Sedación en pacientes sometidos a ventilación mecánica.

Contraindicaciones
• No existen contraindicaciones para la SAP.
• Precauciones extremas en pacientes con afecciones muy graves.

Instrumental y medicamentos necesarios

• Agujas hipodérmicas 20 y 21 G.
• Drogas a utilizar en la SAP.
• Drogas para revertir la acción de los agentes utilizados en la SAP.
• Jeringuillas de 5, 10 y 20 cc.
• Solución para diluir las drogas.
• Sondas de aspiración.

Medios y equipos
• Equipo de ventilación.
• Mesa o carro de paro.
• Mesa para el instrumental.
• Monitor de parámetros fisiológicos (ECG, FC, FR, TA, pulsoximetría, capnografía, temperatura).
• Sistema de aspiración.

Descripción de la técnica
• El paciente debe tener un acceso venoso permeable.
• Preparación previa del paciente de acuerdo al procedimiento a realizar.
• Colocar electrodos para monitorización electrocardiográfica.
• Colocar pulsoxímetro.
• Colocar cánula orofaríngea.
• Posicionar la cabeza para mantener las vías aéreas permeables.
• Administrar las drogas por un médico o enfermero utilizando la dosis para lograr el nivel de sedación deseado
(la mayoría de los procedimientos sólo requieren sedación/analgesia moderada).
• El médico o enfermero que realiza la SAP monitorizará la respuesta a estímulos dolorosos, permeabilidad de lasvías aéreas, mecánica ventilatoria, electrocardiográfica, tensión arterial y perfusión periférica.
• En caso de reacción adversa, complicaciones, o parada cardiaca; orientará detener la ejecución del procedimientoy realizará las medidas pertinentes para solucionar la contingencia.

Cuidados ulteriores
• Abstenerse de administrar alimentos por vía oral hasta que se recupere la conciencia si no hay contraindicación para la misma:
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Monitorización de los parámetros vitales.
• Si no está contraindicado, posicionar al paciente en decúbito lateral para prevenir aspiración de contenido
gástrico.
• Vigilar la función circulatoria.
• Vigilar la mecánica ventilatoria.

Complicaciones
• Anafilaxia.
• Convulsiones.
• Delirio.
• Depresión respiratoria.
• Excitación psicomotora.
• Hipertensión arterial.
• Hipertermia.
• Hipotensión arterial.
• Hipotermia.
• Parada cardiorrespiratoria.
• Shock distributivo.
• Vómitos.

Anestesia local

La infiltración anestésica es la administración de un agente anestésico local y su difusión a las terminaciones nerviosasdonde se inhibe la excitación de receptores y transmisión de estímulos sensoriales al sistema nervioso central.

La infiltración de los tejidos puede ser de dos formas:

• Infiltración local: infiltración directa de anestésico en el sitio donde se realizará la punción o incisión (es la más
utilizada en las UCI).

• Bloqueo del campo operatorio: producción de anestesia regional por inyección directa de anestésico en los
alrededores del nervio que inerva la región implicada (sólo practicada para algunos procedimientos en las UCI).
• La adición de drogas vasoconstrictoras reduce la absorción vascular del anestésico, prolongando la duración de la acción. Se añade 5 mcg/ml de epinefrina. El uso de norepinefrina y fenilefrina no parecen ser superiores a la epinefrina.

Drogas utilizadas en anestesia local

1. Lidocaína.
Bloquea los canales del sodio e impide la propagación del potencial de acción en la fibra nerviosa.
Su acción sobre las distintas fibras nerviosas produce pérdida de la función según el orden siguiente: dolor;
temperatura; tacto; propiocepción y tono muscular. Dosis máxima: 500 mg en dilución al 1%. Comienzo de la
acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 30 a 60 min.

2. Procaína.
Mecanismo de acción similar a la lidocaína. Dosis máxima: 1 g en dilución al 1%. Comienzo de la acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 15 a 30 min.

3. Bupivacaína.
Mecanismo de acción similar a la lidocaína. Dosis máxima: 175 mg en dilución al 0,2 %. Duración
de la acción: 2 a 4 hs. 

Fig.: Habón anestésico en el sitio de punción o inicisión

Indicaciones

• Realización de procedimientos dolorosos.
• Complemento de la SAP.

Contraindicaciones

•Antecedentes de reacción alérgica a los anestésicos.

Instrumental y medicamentos necesarios

•Jeringuillas de 5, 10 y 20 cc.
•Agujas hipodérmicas 26, 20 y 21 G.
•Solución anestésica a utilizar.
•Torundas de gasa.
•Mesa o carro de reanimación.

Descripción de la técnica

• El paciente previamente preparado se coloca en la posición requerida para el procedimiento.
• Preparación de la piel y limitar sitio quirúrgico con paños de campo.
• Se realiza un habón en el tejido celular subcutáneo infi ltrando un pequeño volumen de anestésico (Fig. 8.1).
• Se amplía el área a anestesiar infiltrando una cantidad suficiente de anestésico.
• De ser necesario se profundiza por planos.
• Se debe aspirar la jeringuilla para evitar inyección intravascular de anestésico.
• Esperar uno o dos minutos.
• Realizar un estímulo doloroso en el área donde se realizará el procedimiento para evaluar la correcta anestesia.

Cuidados ulteriores

•No se requieren cuidados adicionales a los relacionados con el procedimiento realizado.
•Monitorización de parámetros vitales.
•Vigilancia del paciente.

Complicaciones

A. Locales
• Infección en el sitio de infiltración de anestésico.
• Lesión arterial:
• Lesión de nervios.
• Lesión venosa.
• Necrosis tisular.
• Nivel anestésico inadecuado.
• Persistencia de la anestesia o parestesia transcurrido el periodo de acción del anestésico.
• Rotura de la aguja.

B. Generales
• Convulsiones.
• Escalofríos.
• Estupor.
• Fiebre.
• Intranquilidad.
• Metahemoglobinemia.
• Parada cardiaca.
• Reacciones alérgicas.
• Shock anafiláctico.
• Shock distributivo por vasodilatación periférica.
• Vómitos.