Alrededor del 25% de los niños y adolescentes en los países occidentales tienen sobrepeso. El sobrepeso infantil tiene varias consecuencias a corto plazo para el bienestar de los niños, ya que predice la aparición de síntomas depresivos, baja autoestima, estigmatización, e intimidación por los pares.
La intimidación o bullying se caracteriza por una agresión repetida en la que una persona tiene la intención de dañar o perturbar a otra persona y puede adoptar diversas formas, tales como golpes, insultos, chismes, y exclusión social. El bullying en la escuela es un fenómeno generalizado con un impacto negativo en la salud mental de los niños y en el funcionamiento escolar.
Además, el ser víctima también puede afectar el estilo de vida de los niños y conducir a conductas obesogénicas, como evitar las actividades sociales y los deportes y darse atracones en respuesta al estrés. Esto sugiere que los niños pueden quedar atrapados en un espiral descendente de sobrepeso, lo que lleva a victimización, y a su vez empeora los problemas de peso a través de hábitos de vida poco saludables.
Varios estudios han demostrado que niños y adolescentes en edad escolar con sobrepeso a menudo son víctimas de bullying relacionado con el peso, y también de otras formas de intimidación. Utilizando datos de una cohorte de base poblacional del Reino Unido, Griffiths y colaboradores informaron que las niñas y niños obesos eran ~ 1,5 veces más tendientes a ser intimidados que sus contrapartes de peso normal.
Del mismo modo, un gran estudio canadiense mostró que los adolescentes con sobrepeso, particularmente aquellos con obesidad, se encontraban en alto riesgo de victimización relacional y verbal.
Las investigaciones previas se centraron principalmente en la victimización, pero Griffiths y col. y Janssen y col. también evaluaron la perpetración del bullying y hallaron que los niños con un peso corporal elevado eran tendientes a ser agresores. Esto podría reflejar la fuerza física y el dominio de los muchachos corpulentos, pero la intimidación también pueden ser una expresión de agresión reactiva en respuesta a ser victimizado.
Los científicos normalmente se refieren a los niños que son a la vez víctima y agresor como víctimas provocadoras. Estas personas llamadas víctimas provocadoras tienen un riesgo muy alto de problemas psicosociales tardíos. Debido a que no está claro si el índice de masa corporal (IMC) se asocia con victimización provocadora, es necesaria más investigación sobre victimización y bullying para examinar los diferentes roles de la participación del bullying entre los niños con sobrepeso.
Investigaciones anteriores sobre el estado del peso y el comportamiento de intimidación también se limitaron en algunos otros aspectos. Excepto para un estudio, la investigación se basó principalmente en la percepción subjetiva de la victimización y en el peso y la talla medidos objetivamente más que por auto-reporte.
En consecuencia, las asociaciones reportadas pueden estar sobreestimadas debido al sesgo negativo de la auto-evaluación: los niños con una pobre autoestima pueden ser más propensos a percibir las burlas leves como victimización y plausiblemente también tienen una auto-imagen distorsionada.
Otro vacío importante en la literatura es la falta de estudios en el grupo de edad previo a la infancia media (8-9 años), por lo que aún se desconoce si el sobrepeso predispone a los niños a la victimización ya en la escuela entrada. La alta prevalencia del sobrepeso y el carácter común de la conducta de bullying a principios de la escuela primaria llaman a la investigación para hacer frente a esta brecha de conocimiento.
Además, la noción de que el bullying puede exacerbar el nivel de sobrepeso en niños o perjudicar aún más su autoestima refuerza la importancia de intervenir tan pronto como sea posible, antes de que se inicie el espiral descendente.
El objetivo de este estudio fue examinar si el sobrepeso o la obesidad se asocian con victimización y perpetración del bullying entre niños de 5 a 6 años de edad en los primeros grados de la escuela primaria. Se aplicó un enfoque multi-informante utilizando reportes de maestros y niños sobre conducta de intimidación para determinar la consistencia de las asociaciones a través de los informantes.
Los autores plantearon la hipótesis de que un IMC alto predispone a la victimización y a la perpetración del bullying. Específicamente, postularon que los niños con sobrepeso y obesidad son más propensos a estar involucrados en bullying, particularmente con intimidación física, que sus compañeros de peso normal.
Métodos
Diseño
Este estudio transversal fue incorporado en la Generación R, una cohorte basada en población desde la vida fetal en adelante.
Las mujeres embarazadas que vivían en Rotterdam, Países Bajos, con una fecha prevista de parto entre abril de 2002 y enero 2006 fueron invitadas a participar durante el embarazo y después del nacimiento de su hijo (tasa de participación: 61%).
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los niños participantes y sus padres, y el Comité de Ética Médica del Centro Médico de la Universidad Erasmus aprobó el estudio. La información utilizada en el presente estudio se obtuvo cerca del ingreso escolar mediante mediciones a mano, cuestionarios postales, y un procedimiento de nominación de pares. Los informes de los maestros sobre bullying fueron recogidos por el Servicio de Salud Pública Municipal como parte de los exámenes de salud de rutina. El Comité de Ética Médica de la Universidad Erasmus aprobó el uso científico de estos datos, y los participantes de Generación R dieron su consentimiento para la vinculación de los mismos.
Población de estudio
La información sobre el estado del peso al ingreso escolar estuvo disponible para 6690 niños (edad media: 6,2 años). Los maestros de escuela de estos niños completaron un cuestionario que incluía preguntas sobre la participación del niño en el bullying en la escuela. Sólo los profesores de niños que todavía residían en Rotterdam fueron abordados (n = 5743).
El nivel de respuesta de los profesores fue del 76%, resultando en una población de estudio de 4364 niños con datos sobre el estado del peso y de la conducta de intimidación reportada por los maestros. Estos niños asistían a 1661 diferentes clases; el número medio de participantes de la Generación R por clase escolar fue de 2,6 (rango intercuartílico: 3-8).
En una sub-muestra de participantes de la Generación R y sus compañeros de clase, los informes sobre bullying de los niños se obtuvieron con una medida de nominación de pares. Los informes de intimidación de los niños estuvieron disponibles para 1327 niños (que asistían a 186 clases escolares diferentes) para quienes los datos de peso también estaban disponibles.
En un análisis de no respuesta, se compararon niños elegibles con (n = 4364) y sin (n = 1379) un informe del maestro. No se hallaron diferencias en el origen nacional (P = 0,46), el nivel educativo de la madre (P = 0,17), o el IMC del niño (P = 0,92) entre los 2 grupos.
Medidas
Bullying y victimización
Los maestros calificaron la ocurrencia de 4 formas comunes de bullying y victimización para cada participante de la Generación R de su clase. Los ítems de victimización evaluaron si "el niño fue victimizado físicamente por sus compañeros, por ejemplo, al ser golpeado, pateado o pellizcado" (victimización física); si "el niño fue victimizado verbalmente, por ejemplo mediante burlas, risas o sobrenombres" (victimización verbal); si "el niño fue excluido por sus compañeros" (victimización relacional); y si "las pertenencias del niño fueron ocultadas o rotas" (victimización material). Se utilizaron cuatro ítems análogos para evaluar la mismas formas de perpetración del bullying (por ejemplo, "si el niño acosaba físicamente a sus pares").
Cada ítem se calificó en base a una escala de 4 puntos donde 0 = menos de una vez al mes, 1 = 1 a 3 veces por mes, 2 = 1 a 2 veces por semana, y 3 = más de dos veces a la semana. Se calcularon los puntajes de la escala de victimización y bullying sumando los 4 ítems de cada clasificación.
En base a los precedentes existentes, los niños con una puntuación de "menos de una vez al mes" (0) en los 4 ítems de bullying y los 4 ítems de victimización fueron clasificados como niños no afectados.
Los niños fueron clasificados como víctimas si tenían una calificación ≥ 1 en cualquiera de los 4 ítems de victimización. Del mismo modo, los niños fueron clasificados como victimarios o agresores si tenían una puntuación ≥ 1 en cualquiera de los 4 ítems de perpetración del bullying. Los niños que cumplían con ambos criterios de agresores y víctimas fueron clasificados como víctimas provocadoras.
Los informes infantiles sobre participación en bullying se obtuvieron utilizando la medida PEERS, una evaluación computarizada de nominación entre pares. Al igual que en la evaluación de los docentes, se analizaron 4 formas de victimización (física, verbal, relacional, material) a través de preguntas análogas a las descriptas anteriormente, con el apoyo de imágenes visuales.
Los niños podían nombrar a aquellos que los intimidaban haciendo clic en las fotos de los compañeros de clase visualizadas en la pantalla. El número de nominaciones que un niño daba a los demás se utilizó para calcular los puntajes de victimización individuales.
Las nominaciones que cada niño recibió de sus compañeros de clase fueron utilizadas para calcular los puntajes de bullying individuales. Las puntuaciones de nominación fueron ponderadas por el número de niños que realizaron el PEERS.
Para identificar agresores, víctimas y víctimas provocadoras, las puntuaciones de victimización y bullying se dicotomizaron utilizando el límite superior del percentilo 25 como punto de corte, como se realizó en estudios previos.
A continuación, los niños fueron clasificados en grupos no sobrepuestos: no involucrados, agresores, víctimas y víctimas provocadoras. Aunque la evaluación de nominación entre pares se llevó a cabo en clases escolares completas, el estudio actual utilizó sólo las puntuaciones de niños que participaron en la Generación R. Anteriormente, los autores demostraron una buena consistencia interna (α = 0,79 y 0,73, respectivamente) y confiabilidad prueba-reprueba (coeficientes de correlación intra-clase = 0,78 y 0,67, respectivamente) para las escalas de bullying y victimización.
A pesar de la superposición sustancial entre maestros y niños (el 75% coincidió en ser una víctima, el 74% en ser agresor), la concordancia entre observadores fue baja (k = 0,12, n = 1102 con ambos informes disponibles). Aunque la concordancia cruzada entre informantes en la investigación del bullying es típicamente baja debido a las diferentes perspectivas de los locutores, algunas diferencias metodológicas adicionales (diferentes instrumentos y puntos de evaluación) pueden explicar ciertamente el bajo acuerdo también.
IMC
El peso y la altura de los niños fueron medidos por personal capacitado en el centro de investigación de los autores. El IMC se usó para clasificar a los niños como con "peso normal" (incluyendo bajo peso), "sobrepeso", u "obesidad", según el criterio internacional acorde a edad y sexo.
Covariables
Diversas variables socio-demográficas (sexo, origen nacional, y edad del niño; nivel educativo materno; familia monoparental; presencia de hermanos) fueron consideradas como posibles factores de confusión, porque estaban vinculadas previamente con conductas de intimidación de los niños.
Análisis estadísticos
Las puntuaciones de victimización y bullying reportadas por maestros y niños fueron transformadas a raíz cuadrada para acercarlas a una distribución normal, y luego estandarizadas para permitir la comparación. Para optimizar el poder estadístico, la relación del IMC con las puntuaciones de victimización y bullying reportadas por maestros y niños fue primero examinada con análisis de regresión lineal.
Se evaluaron las interacciones bidireccionales IMC-sexo en estos análisis. A continuación, se realizaron análisis de regresión logística para examinar la asociación entre el estado del peso y los diferentes roles de participación en el bullying. Se calcularon los odds ratios (OR) para cada rol en el bullying (víctima, agresor, víctima provocadora) en comparación con los niños no afectados.
Se analizaron los datos en una estructura de 2 niveles para dar cuenta de los niños agrupados en clases escolares. Se presentan los resultados sin ajustar y ajustados para las posibles variables de confusión. Múltiples técnicas de imputación (regresión encadenada) se utilizaron para reemplazar los valores ausentes de los factores de confusión en base a la información disponible de todas las variables incluidas en este estudio. Las estimaciones de efecto reportadas son los resultados combinados de 40 conjuntos de datos imputados. Todos los análisis se realizaron en Stata 11.0 (Stata Corp, College Station, TX).
Resultados
La muestra incluyó 50,6% de varones, 54,5% de niños de nacionalidad holandesa, y 19,2% de niños con sobrepeso u obesidad. Según los profesores, 4,4% de los niños eran víctimas de bullying, 16,4% eran agresores, y 14% víctimas provocadoras.
Asociación del peso de los niños con las puntuaciones de victimización y bullying
Se evaluó la asociación del IMC con las puntuaciones de victimización y bullying continuos en base a los informes de maestros y niños. Se halló una relación pequeña pero estadísticamente significativa entre el IMC y el reporte de victimización de los maestros: un aumento de 1 punto en el IMC se asoció con un aumento de 0,05 en la puntuación de victimización estandarizada (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,03 - 0,07; P < 0,001). Los informes de los niños fueron coincidentes, aunque la relación IMC-victimización atenuada no fue estadísticamente significativa después de considerar los factores de confusión.
A continuación, se examinó la relación entre el IMC y los puntajes de perpetración de bullying. Una vez más, se encontraron resultados similares para los informes de los maestros y los niños, con un alto IMC prediciendo más bullying. Las asociaciones fueron parcialmente explicadas (hasta un 40%) por los factores de confusión, pero permanecieron estadísticamente significativas en los análisis ajustados.
Interacciones de género y bullying físico
La puntuación de perpetración del bullying reportada por los maestros se predijo por una interacción entre el IMC y el género (P = 0,026). Los análisis estratificados por sexo indicaron que el IMC se asoció positivamente con bullying entre los varones (B = 0,05; IC 95%, 0,02-0,09; P = 0,002), pero no entre las niñas (B = 0,02; IC 95%, -0,01 - 0,01, P = 0,095).
A continuación, los autores analizaron el bullying físico, verbal, relacional, y material separadamente. Un mayor IMC predijo niveles más altos de victimización y bullying verbal, físico y relacional, pero no de victimización y bullying material. Se halló una significativa interacción de género para el bullying físico.
Los análisis estratificados por sexo indicaron que un IMC más alto se asoció con altos niveles de bullying físico entre los varones (B = 0,02; IC 95%, 0,01 - 0,04; P = 0,005), pero no entre las niñas (B = 0,01; IC 95%, -0,001 - 0,02; P = 0,054).
Asociación del peso de los niños con los diferentes roles de participación en el bullying
A continuación, se evaluó si el estado del peso predijo el rol de participación en el bullying. Los autores compararon los grupos no superpuestos de niños no afectados, víctimas, agresores y víctimas provocadoras.
Los niños obesos tuvieron un riesgo más alto que los niños de peso normal para ser una víctima provocadora de acuerdo con los informes de los maestros (odds ratio ajustado [ORa] = 2,25; IC 95%, 1,62 - 3,14).
Se halló un resultado similar para los informes de bullying de los niños, aunque el efecto se atenuó en el análisis ajustado (OR = 2,37; IC 95%: 1,03 - 5,44; ORa = 1,92; IC 95%, 0,75 - 4,93). El sobrepeso y la obesidad no se asociaron con el riesgo de ser exclusivamente una víctima o un agresor.
Análisis de sensibilidad
Los análisis se repitieron en 1102 niños para los cuales estaban disponibles los informes de maestros y niños, lo que resultó en una imagen similar a la de la muestra completa. Las estimaciones del efecto para las asociaciones no difirieron entre los informes de maestros y niños (victimización: P = 0,26; bullying: P = 0,52).
La combinación de los reportes en los análisis multivariados mostró que un mayor IMC se asoció con más victimización (B = 0,02; IC 95%, 0,001 - 0,05; P = 0,041) y más bullying (B = 0,04; IC 95%, 0,01-0,06; P = 0,004).
Discusión
Utilizando un enfoque multi-informante en base a reportes de maestros y niños sobre bullying, este gran estudio mostró que ya a principios de la escuela primaria, un mayor IMC se asoció con una mayor participación en el bullying. Aunque se observó una relación gradual en todo el espectro del IMC, especialmente los niños obesos estuvieron a menudo involucrados en el comportamiento de intimidación. Análisis adicionales revelaron que los niños obesos no son únicamente víctimas o agresores, sino que es muy probable que sean víctimas-provocadoras.
El hallazgo de los autores de que el IMC alto y la victimización al ingreso escolar están relacionados es importante porque sugiere que los niños perciben a sus pares con sobrepeso u obesidad como posibles víctimas de bullying a edades más tempranas que las mostradas previamente.
Es importante destacar que los autores se basaron en un IMC medido objetivamente y en múltiples informantes para evaluar la participación en el bullying. Los resultados para los reportes de maestros y niños fueron consistentes, lo que sugiere que la investigación previa que utilizó auto-reportes tanto del IMC como de la victimización no era parcial y que probablemente reflejaba ciertos hallazgos.
El estigma contra la adiposidad puede explicar las altas tasas de victimización entre los niños obesos, pero también es plausible que los niños con sobrepeso tengan una baja autoestima, lo que los hace un blanco fácil para el acoso entre pares.
En línea con investigaciones previas, los autores hallaron que un alto IMC predispone a los varones pero no las niñas a la perpetración del bullying. Esta diferencia de género fue debida a que los niños más robustos tuvieron mayor tendencia a participar en intimidación física, lo que proporciona apoyo a la hipótesis de que los varones corpulentos pueden usar su fuerza física para intimidar a otros.
Las niñas jóvenes con sobrepeso u obesidad no parecen estar tentadas a usar la fuerza física para obtener el dominio o la popularidad en el grupo de pares, probablemente porque en general, las niñas participan más en formas indirectas de intimidación relacional, tales como chismes y exclusión.
Al evaluar tanto la victimización como la perpetración del bullying, los autores han sido capaces de examinar los diferentes roles de participación en el bullying. Los resultados indicaron que los niños obesos son más propensos a ser víctimas provocadoras y no víctimas o agresores solamente.
Este resultado está en línea con los hallazgos de un estudio canadiense que reportó un gran riesgo, aunque no significativo, de los niños con sobrepeso de ser víctimas provocadoras. Varios mecanismos pueden explicar esta asociación. La explicación más intuitiva es el uso de la agresión reactiva de los niños obesos como una respuesta a ser victimizados. Este razonamiento se apoya en una evidencia reciente de los autores de que el sobrepeso o la obesidad son una causa más que una consecuencia de los problemas entre compañeros (por ejemplo, no tener amigos).
Los niños con sobrepeso tuvieron un riesgo de participación en bullying similar al de sus contrapartes de peso normal.
La obesidad y la participación en el bullying pueden también tener una causa común subyacente. La pobre regulación de las emociones podría conducir a un comportamiento torpe, de mala adaptación hacia los compañeros, pero también a conductas de alimentación anormales (por ejemplo, comer en exceso) como una estrategia de copia.
Del mismo modo, las víctimas provocadoras tienden a tener características de comportamiento compatibles con un trastorno de déficit de atención/hiperactividad, tales como violación de las normas sociales mediante la interrupción de conversaciones y dificultad para respetar los turnos apropiadamente. Estos comportamientos pueden predisponerlos a participar en el bullying, y los problemas de impulsividad y de inhibición también han sido relacionados con comer en exceso y sobrepeso.
Contrariamente a la hipótesis de los autores, los niños con sobrepeso tuvieron un riesgo de participación en bullying similar al de sus contrapartes de peso normal. Esta similitud se ha observado previamente en estudios en escuelas secundarias y en grados superiores de la escuela primaria. Considerando que las diferencias en el aspecto físico pueden conducir a victimización, estos hallazgos sugieren que el sobrepeso puede ser percibido por los niños como una característica normal más que como una desviación, probablemente debido a su alta prevalencia.
Otra adición importante a la literatura existente es la importancia de los posibles factores de confusión. Estudios previos presentaron resultados marginalmente ajustados, y factores socio-demográficos tales como el origen étnico y el nivel socioeconómico son importantes factores de riesgo para sobrepeso, y también han sido implicados en la participación en el bullying, aunque no consistentemente.
Los autores demostraron que estos factores representaron una parte sustancial de la asociación IMC - bullying. Estas covariables pueden reflejar factores etiológicos compartidos: por ejemplo, un reciente meta-análisis indicó que una crianza negativa, con mala adaptación de los niños es un predictor de participación en el bullying, y estas prácticas de crianza también son más comunes entre familias desfavorecidas.
El estudio actual se ve reforzado por su muestra basada en una población de niños jóvenes de escuela primaria, la disponibilidad de un IMC medido y múltiples informantes sobre el comportamiento de intimidación, incluyendo tanto los maestros como los niños. Futuros estudios pueden considerar también incluir a los padres como informantes para lograr una imagen aún más completa.
Las limitaciones de este estudio incluyen la naturaleza transversal de los análisis que impiden inferencias sobre la causalidad. Aunque es probable que el sobrepeso desencadene la victimización entre pares, la dirección de la asociación también puede ser invertida.
Otra limitación es que la extensa evaluación de la intimidación entre pares estuvo disponible sólo para una sub-muestra de 1327 niños en la cohorte Generación R. En consecuencia, algunos análisis pueden no haber tenido el poder suficiente, porque las altas estimaciones de efecto no siempre fueron estadísticamente significativas, una tendencia también observada en el análisis completo de casos (n = 1102).
En suma, los autores argumentan que el período alrededor del ingreso a la escuela primaria es una importante fase de desarrollo durante la cual los niños obesos están en riesgo de participar en bullying.
Es importante destacar que es probable que los niños obesos sean víctimas provocadoras y no sólo víctimas o agresores. Se necesita investigación adicional para desentrañar los factores que contribuyen al riesgo de los niños obesos para ser víctimas provocadoras y para dilucidar si la obesidad y la participación en el bullying están causalmente relacionadas o tienen una causa común subyacente. Mientras tanto, se aconseja una estrecha vigilancia del bienestar social de los niños con obesidad.
Debe evaluarse si los niños obesos jóvenes se benefician con la formación y mejoramiento de habilidades para hacer frente a la estigmatización y las interacciones negativas con los compañeros. Por último, la participación en el bullying entre los niños con sobrepeso y obesidad pueden ser el objetivo de un programa anti-intimidación.
Por lo general, este tipo de intervenciones comienzan en los grados más altos de la escuela primaria, mientras que los resultados de los autores apoyan la importancia de la prevención de la intimidación temprano en el programa escolar. Su aplicación oportuna puede prevenir que los niños con sobrepeso y obesidad queden atrapados en un espiral descendente en el que sus problemas de peso empeoren debido a conflictos con sus compañeros.
Comentario: El sobrepeso y la obesidad son patologías cada vez más frecuentes en la población pediátrica, y no solo presentan complicaciones físicas a corto y largo plazo, sino que también estigmatizan al niño y lo ubican en una situación de vulnerabilidad entre sus pares.
Por otra parte, las conductas de intimidación o bullying también han ido ocupando un lugar negativo en el ámbito de desarrollo del niño, y la escuela no escapa a esta situación. La combinación de ambas situaciones, sobrepeso y bullying, hace muchas veces que los niños se conviertan en víctimas y en agresores de sus pares.
Es importante la detección y resolución temprana de los casos de intimidación en todas sus formas, así como de los casos de sobrepeso y obesidad entre escolares, a fin de favorecer la salud de los niños y estimular su desarrollo social sin que medien conflictos.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol