Resumen

Los síntomas físicos son la causa de más de la mitad de las consultas al médico. Por lo menos un tercio de los síntomas comunes no tienen explicación evidente. La anamnesis y el examen físico contribuyen del 73% al 94% de la información diagnóstica. Con frecuencia coexisten síntomas físicos y psicológicos. En el 20% - 25% de los casos los síntomas se hacen crónicos.

Algunos tratamientos farmacológicos y conductuales son eficaces en múltiples tipos de síntomas. La comunicación médico-paciente tiene valor terapéutico.

Los síntomas físicos son la causa de más de la mitad de las consultas al médico. Sin embargo, no se deben sobremedicalizar. Esto no significa que no tengan importancia, ya que causan mayor malestar y trastornos que muchos de los factores de riesgo asintomáticos que los médicos tratan (como la hipertensión, la hiperlipidemia y la obesidad). La mayoría de las personas sintomáticas sufren, mientras que sólo una fracción de aquéllos con factores de riesgo medicalizados a la larga enfermará, en general recién varias décadas después. Además, los síntomas se asocian con alteraciones considerables de la calidad de vida, con discapacidad laboral y con aumento de los costos en salud.

Este artículo se centra en las cuatro preguntas epidemiológicas frecuentes sobre una enfermedad: causa, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Un síntoma se define como una sensación corporal molesta o que causa malestar, que no es observable por el médico. (Los que son observables son signos, como la tos, los vómitos, el edema, el síncope). El centro está puesto en los síntomas físicos (también llamados somáticos).

Aunque los síntomas psicológicos y cognitivos (por ejemplo, depresión, ansiedad y deficiencias de la memoria o la concentración) con frecuencia coexisten con los físicos, el paciente a menudo consulta por síntomas físicos que motivan la búsqueda de causas y tratamiento médicos. De los síntomas de consulta habitual, alrededor del 50% son dolor, el 25% - 30% son respiratorios (en general de vías aéreas superiores) y el 20% - 25% no son ni lo uno ni lo otro (por ejemplo, cansancio, trastornos del sueño, síntomas gastrointestinales o mareos).

Debido a que las infecciones de las vías aéreas superiores son autolimitadas y de fácil diagnóstico, este artículo no se centrará sobre ellas. Por último, el centro de atención no es sobre ningún síntoma específico, sino sobre los principios genéricos que se aplican a los síntomas comunes en su conjunto.

Causa: es suficiente con los síntomas

"Por lo menos la tercera parte de los síntomas evaluados en atención primaria no tienen explicación médica"

Los síntomas superan a la enfermedad. Lo subjetivo no es inferior a lo objetivo.

El paradigma clínico dominante es que los síntomas provienen de la enfermedad y que el tratamiento óptimo de ellos se podrá hacer una vez que se identifique la enfermedad causal. El corolario es que lo “subjetivo” (lo que los pacientes experimentan y refieren) depende de y es inferior a lo “objetivo” (lo que los médicos o los exámenes complementarios encuentran).

Otro modelo es que los síntomas son un fenómeno más complejo, producido por la intervención en grado variable de enfermedad y de no enfermedad (por ejemplo, factores biológicos que regulan los síntomas y actúan como mediadores de la percepción de éstos; procesos cognitivos, como las atribuciones de los síntomas, la amplificación, la atención y el afecto; y las influencias interpersonales y socioculturales externas). Este modelo favorece un enfoque integral, donde los síntomas son la expresión más humana de la medicina y no se prestan a explicaciones demasiado simplificadas o reduccionistas.

Por lo menos la tercera parte de los síntomas evaluados en atención primaria no tienen explicación médica.

Estudios efectuados en la atención primaria, en las especialidades y en la población general mostraron que una proporción considerable de síntomas somáticos no tienen explicación médica. De estos 8 estudios, 5 mostraron que el 31% - 37% de los síntomas no tenían explicación médica.

La falta de explicación para muchos síntomas se destaca por el empleo de modificadores de adjetivos que indican lo que un síntoma no es (dolor precordial “no cardíaco” o dispepsia “no ulcerosa”) o implican explicaciones causales poco defendibles (cefalea “tensional” o “síndrome de intestino “irritable”). Asimismo, algunas pretendidas explicaciones para los síntomas desaparecieron (hipoglucemia, prolapso de la válvula mitral o brucelosis crónica), son controvertidas (múltiples sensibilidades químicas), o desencadenadas por acontecimientos, pero de causas complejas (por ejemplo, la guerra del Golfo y otros síndromes posteriores a guerras).

Los modelos explicativos dualistas (físico vs. psicológico) son especialmente problemáticos.

El enfoque binario que clasifica los síntomas como de causas médicas, físicas u orgánicas y psicológicas, mentales o funcionales, no está basado en la evidencia ni centrado en el paciente.

Por ejemplo, cuando la depresión coexiste con el dolor crónico, ¿Es la causa, la consecuencia o el producto de una vía común? Estudios longitudinales de dolor y depresión mostraron que sus efectos son recíprocos y no unidireccionales. Esta influencia interactiva de los síntomas físicos y psicológicos es similar para otros síntomas somáticos sin dolor y otros síntomas psicológicos, como la ansiedad.

Una clasificación más útil considera la causa junto con un espectro de enfermedades médicas a mentales con 5 puntos principales.

1- Los síntomas atribuibles claramente a una enfermedad médica específica, como la disnea en el paciente asmático con sibilancias o el dolor precordial subesternal en el paciente con infarto agudo de miocardio.

2- Los síndromes somáticos funcionales, como el síndrome de intestino irritable, la fibromialgia, y el síndrome de fatiga crónica.

3- Hay diagnósticos con sólo síntomas, como el dolor lumbar, la cefalea no migrañosa, los mareos inespecíficos y muchos otros síntomas que no se pueden atribuir a una enfermedad obvia.

4- Pacientes con depresión y ansiedad refieren síntomas somáticos que son considerados como criterios diagnósticos centrales (por ejemplo, fatiga e insomnio en la depresión o síntomas cardiopulmonares en el trastorno de pánico) o, más a menudo, refieren síntomas somáticos tanto generales como específicos de alguna enfermedad, asociados con trastornos psicológicos.

5- Los síntomas que no tienen explicación médica asociados con enfermedades disfuncionales clasificadas como trastornos somatoformes.

Los síntomas a menudo pueden ser de causa multifactorial.

Suele ser difícil señalar una sola causa para un síntoma. Por ejemplo, no es fácil determinar qué proporción de la fatiga en un paciente con depresión mayor e insuficiencia cardíaca congestiva se debe a cada enfermedad. La causa de los mareos persistentes puede ser multifactorial hasta en la mitad de las veces y la disnea se puede deber a más de una enfermedad en un tercio de los pacientes.

Los síntomas múltiples, más que un solo síntoma, son lo habitual.

Los síntomas suelen estar acompañados, más que solos. En 2 estudios con un total de 1500 pacientes de atención primaria que llenaron un listado de 15 síntomas físicos frecuentes, el 21% admitió tener de 0 a 1 síntoma, el 23%, de 2 a 3 síntomas, el 21% de 4 a 5, el 22% de 6 a 8 y el 12% de 9 a más síntomas. En un tercer estudio de 338 pacientes de atención primaria, la proporción que refirió 0 a 1, 2 a 3, 4 a 6 y 7 o más síntomas fue del 25%, el 30%, el 31% y el 14%, respectivamente. Es decir que lo más habitual es tener múltiples síntomas.

Un tema relacionado es el agrupamiento de síntomas, que ha sido más estudiado en el cáncer, pero también se lo halla en otras enfermedades. En el cáncer es común la sintomatología sueño-dolor-ansiedad-depresión-energía, llamada SPADE (por las siglas del inglés).

La tríada de síntomas somáticos-ansiedad-depresión, llamada SAD, es un agrupamiento relacionado con varias enfermedades. A nivel de síndromes funcionales somáticos, como el síndrome de intestino irritable, la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica y otros, no sólo se superponen los síntomas, sino que los síndromes a menudo coexisten.

Diagnóstico: escuchando al paciente

La mayoría de los diagnósticos para los síntomas frecuentes se pueden efectuar sobre la base de la anamnesis.

Estudios empíricos de pacientes que consultan con diversos síntomas somáticos sugirieron que la mayoría de los diagnósticos se pueden obtener a través de a anamnesis (alrededor del 75%) y el examen físico (alrededor del 10% - 15%), mientras que los estudios complementarios pocas veces aportan información esencial. Esto se confirma por relevamientos que muestran que los médicos atribuyen más del 80% de la información diagnóstica a la anamnesis y el examen físico. Irónicamente, el orden jerárquico del rembolso en los EEUU (los exámenes complementarios son más caros que el examen físico, que a su vez es más caro que la anamnesis) es inverso al valor diagnóstico de estos servicios.

No es necesario que el examen físico sea completo, sino que se debe centrar en los síntomas y estar basado en la evidencia. (ver nota del Editor).

La anamnesis y el examen físico deben ser eficientes mediante la obtención de datos que, como un buen estudio complementario, tengan sensibilidad, especificidad y valor pronóstico para clasificar los síntomas del paciente. La enseñanza habitual a los estudiantes de medicina de “efectuar una anamnesis y un examen físico completos” no es costo eficaz en la mayoría de los casos. En cambio, un examen físico centrado sobre los síntomas es preferible. Por ejemplo, una evaluación de 5 minutos dirigida a unos pocos elementos claves de la anamnesis y el examen físico es un enfoque basado en la evidencia para la evaluación inicial de los mareos en atención primaria.

Además de brindar pocos elementos diagnósticos, los exámenes complementarios tienen otras importantes limitaciones.

La probabilidad de detectar una enfermedad grave puede ser de sólo el 0,5% - 3,0% cuando se indican pruebas diagnósticas en pacientes con baja probabilidad de sufrir una enfermedad. Puede haber resultados falso positivos o falso negativos que confunden, producen ansiedad y a veces provocan la indicación de procedimientos invasivos. Un metanálisis de 14 estudios aleatorizados que investigaron la utilidad de los exámenes complementarios en pacientes con probabilidad de enfermedad no halló que fueran útiles para reducir la persistencia de los síntomas, la preocupación o la ansiedad acerca de una enfermedad.

Pronóstico: controlando al paciente

Raras veces durante el seguimiento prolongado aparecen enfermedades graves no esperadas inicialmente.

Los libros de medicina que proporcionan listados exhaustivos del diagnóstico diferencial de los síntomas comunes, como cefalea o fatiga, raras veces brindan un ordenamiento epidemiológico de las causas. Estos listados incluyen muchas enfermedades que son infrecuentes o causas raras de un síntoma.”

Un cuarto de los síntomas terminan siendo crónicos.

Estudios longitudinales mostraron que aproximadamente el 25% de los síntomas somáticos persisten a las 2 semanas, a los 3 meses, a los 12 meses y hasta los 5 años después de que el paciente consulta en atención primaria por un síntoma. Un estudio siguió a la misma cohorte de 500 pacientes de atención primaria que consultaron por un síntoma somático y hallaron que la proporción con persistencia del síntoma fue similar a las 2 semanas (29%), a los 3 meses (21%) y a los 5 años (24%). Es decir que aunque muchos pacientes mejoran en semanas o meses, un cuarto desarrollan síntomas crónicos.

Aún pacientes con trastornos somatoformes, que originalmente se consideraba que tenían altas tasas de persistencia en el tiempo, muestran mejorías del 50% - 75%. Esto significa que un enfoque prudente (tratamiento específico para los síntomas y exámenes complementarios limitados) es suficiente para la mayoría de los pacientes, mientras que las pruebas diagnósticas más extensas se pueden reservar para la fracción de pacientes con síntomas persistentes. Los síntomas crónicos o recidivantes pueden necesitar un enfoque terapéutico diferente.

Tratamiento: cuidando al paciente

Se hará hincapié en las estrategias que son útiles para diversos síntomas, más que las destinadas para un síntoma en especial. La intención es destacar varios principios que tienden a ser pasados por alto o devaluados.

La comunicación es terapéutica

Las preocupaciones y expectativas relacionadas con los síntomas pueden ser tan importantes como la gravedad o la duración de éstos para decidir la consulta al médico. Entre las expectativas de los pacientes se incluyen las respuestas a preguntas tales como “¿Qué es lo que causa mi síntoma?” y “¿Cuánto puede durar?” y las acciones ulteriores (tratamientos, exámenes complementarios e interconsultas).

No obstante, las expectativas no cumplidas más frecuentes se refieren a explicaciones insuficientes del médico acerca del diagnóstico y el pronóstico. Por consiguiente, dos preguntas útiles que el profesional puede hacer antes de cerrar un encuentro relacionado con síntomas tienen que ver con las preocupaciones y los deseos del paciente: “¿Hay algo más que lo preocupe?” y “¿Le parece que hay algo más que lo puede ayudar?”

¿Qué clase de diagnóstico se debe ofrecer a la considerable proporción de pacientes que tienen síntomas difíciles de explicar? Hay varios puntos importantes:

1- Se debe mantener la neutralidad etiológica y sentirse cómodo con los diagnósticos de sólo síntomas (cefalea, fatiga, vértigo).

2- Es necesario evitar la psicologización prematura; la ausencia de una enfermedad física que sea responsable del síntoma no debe llevar al profesional a pensar automáticamente en una explicación psicológica. Se debe en cambio obtener evidencia de depresión, ansiedad u otros trastornos mentales. Sin embargo, los pacientes a menudo ofrecen pistas de factores psicosociales que los médicos pueden detectar e incorporar a sus explicaciones diagnósticas.

3•- Evite la normalización. Aunque el examen físico y los exámenes complementarios no descubran nada que fundamente un diagnóstico específico, a los pacientes no les gusta escuchar que “todo está normal”.

4- Proporcionar una explicación del mecanismo del síntoma, aunque sea tentativa, puede ser útil (por ejemplo, la sensibilización central que contribuye al dolor crónico generalizado, o las contracciones del colon, donde interviene el sistema nervioso, en el síndrome del intestino irritable).

Algunos tratamientos pueden ser eficaces para diversos síntomas

Se comprobó que el tratamiento cognitivo conductual y los antidepresivos son útiles para diversos síntomas y su efecto es independiente de la situación de depresión del paciente. Asimismo, el ejercicio es beneficioso para el dolor, la fatiga crónica, la depresión y la ansiedad.

Además, está surgiendo evidencia de los beneficios de otros tipos de psicoterapia, de la relajación del estrés basada sobre la consciencia plena (mindfulness) y de algunos tipos de medicina complementaria y alternativa para diversos síntomas. Esto sugiere que los síntomas quizás compartan una vía etiológica común o que algunos tratamientos pueden tener más de un mecanismo de acción. Medir los síntomas es importante para controlar los resultados y efectuar un tratamiento personalizado.

El tratamiento médico en general se orienta por mediciones que para algunas enfermedades, consisten en datos del examen físico (por ejemplo, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión) o pruebas de laboratorio (por ejemplo, la diabetes, la hiperlipidemia o la anemia). Lo que refiere el paciente es el criterio fundamental para medir los síntomas.

El empleo de mediciones validadas demostró ser útil para ajustar, cambiar o combinar los tratamientos en algunos trastornos basados en los síntomas, como la depresión. Ejemplos de mediciones de los síntomas son: las Patient Reported Outcomes Measurement Information System measures (www.promis.org) y las Patient Health Questionnaire scales ( www.phqscreeners.com). Recientemente se validó una versión abreviada de este último, que es el que se prefiere.

Colabore con el paciente y el especialista

Con frecuencia hay varios tratamientos para los síntomas comunes y el profesional suele optar por aquél con el que se siente más cómodo en lugar de informar al paciente y ofrecerle todas las opciones basadas en la evidencia.

La función del especialista puede ser desde una evaluación única (para descartar algunas enfermedades o proporcionar recomendaciones terapéuticas) hasta la atención en equipo con modelos de atención integrados.

El enfoque inicial de los síntomas comienza con el objetivo de identificar la causa precisa y su tratamiento. Pero los síntomas que experimentan los seres humanos a menudo son un desafío para las ciencias duras.

Existe evidencia suficiente para proporcionar atención más eficaz, eficiente y centrada en el paciente para los síntomas comunes, mientras aguardamos las revelaciones de las investigaciones a futuro.

Comentario del Editor (Dr. Ricardo Ferreira)

El siguiente comentario no es objetivo, sino que se basa en mi propia experiencia de muchos años de médico. Entre las recomendaciones, el autor indica que “No es necesario que el examen físico sea completo, sino que se debe centrar en los síntomas y estar basado en la evidencia”.

Esta recomendación no me parece prudente. El examen físico no lleva tanto tiempo y centrarse sólo en los síntomas referidos por el paciente hace que quizás pasemos por alto datos importantes que este examen nos puede proporcionar.

En el actual sistema perverso de atención médica, si no hay tiempo para establecer una relación médico-paciente, aunque sea mínima, y tampoco para un examen físico completo, sólo nos quedaría ser médicos de escritorio, indicando exámenes complementarios. La mayoría de los profesionales no estudiamos para esto.