Introducción

Si bien la troponina cardíaca I (TnIc) es un marcador sensible y específico de daño miocárdico, los niveles de la TnIc pueden aumentar, también, en los sujetos sanos, después del ejercicio físico muy intenso. Numerosos estudios demostraron aumentos de la concentración de TnIc en maratonistas, similares en magnitud a los que se registran en los enfermos con síndromes coronarios agudos. Los mecanismos involucrados en ese incremento no se conocen con precisión; tampoco se comprende por qué el fenómeno ocurre en algunos deportistas, pero no en otros.

La actividad física intensa a menudo se asocia con aumentos de los niveles séricos de la creatínquinasa (CK); en un estudio, la utilización de estatinas antes de la maratón indujo una liberación muscular más pronunciada de CK. En cambio, los efectos del tratamiento con estatinas sobre la liberación miocárdica de TnIc, en el contexto de la actividad aeróbica intensa, no han sido evaluados.

En el presente trabajo, los autores midieron los niveles plasmáticos de TnIc, con ensayos convencionales y ultrasensibles (TnIc-u), en sujetos tratados con estatinas o sin tratamiento, participantes de la maratón de Boston de 2011. Los expertos analizaron, en particular, la hipótesis de que los sujetos tratados con estatinas presentarían niveles más altos de TnIc, respecto de los corredores que no utilizan estos fármacos.

Pacientes y métodos

Fueron reclutados 30 corredores sanos tratados con estatinas y 41 maratonistas sin tratamiento; todos los participantes eran no fumadores, tenían más de 35 años y no referían antecedentes de enfermedad cardiovascular u otros trastornos metabólicos, a excepción de la dislipidemia.

El día previo a la maratón, en el transcurso de la hora posterior a ésta y alrededor de 24 horas después del evento deportivo, se tomaron muestras de sangre para la determinación de colesterol total, triglicéridos, hemoglobina, hematocrito, albúmina, creatinina, bilirrubina, fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa, TnIc y TnIc-u.

El límite de detección (LD) de la TnIc, en el ensayo habitual, es de 15 ng/l, con un coeficiente de variación (CV) de 10% para 40 ng/l. La concentración de 45 ng/l (CV 10%; percentil 99) se considera el límite superior de normalidad de este ensayo y el umbral para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio. El LD de la TnIc-u es de 0.8 ng/l, con CV de 8.5% para 4.4 ng/l; el percentil 99 corresponde a 48 ng/l (CV 5%). En las tres extracciones se determinaron, también, los niveles del fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP), mioglobina y cistatina C.

La distribución normal de los datos se analizó con pruebas de Kolmogorov-Smirnov; en ausencia de una distribución normal, los valores se transformaron a logaritmos. Los cambios temporales con los niveles de TnIc y de TnIc-u se analizaron con modelos de varianza para mediciones repetidas, con correcciones de Bonferroni.

Las diferencias en el número de pacientes con valores superiores a los correspondientes al LD y al percentil 99 se evaluaron con pruebas de Chi al cuadrado; la especificidad de las determinaciones se estableció con correlaciones de Spearman. Las diferencias entre los enfermos tratados con estatinas y los sujetos que no recibían esos fármacos se evaluaron con pruebas de la t o de Chi al cuadrado. Las estatinas se clasificaron según los efectos esperados sobre el colesterol, de acuerdo con la equivalencia de dosis: 2.5 mg de rosuvastatina = 5 mg de atorvastatina = 10 mg de simvastatina = 20 mg de lovastatina = 20 mg de pravastatina = 40 mg de fluvastatina.

Resultados

Todos los atletas completaron la participación deportiva; ninguno de ellos presentó síntomas compatibles con síndromes coronarios agudos en el transcurso de las 24 horas posteriores a la finalización de la carrera.

Los niveles de TnIc y TnIc-u fueron detectables en el 13% y 99% de los sujetos antes de la maratón (p < 0.001); alrededor del 7% de los participantes presentó niveles por encima de los del percentil 99 en ambos ensayos. Las concentraciones de TnIc y de TnIc-u aumentaron al final del estudio (p < 0.001 en ambos casos); los niveles de TnIc y TnIc-u fueron detectables en el 78% y 100% de los casos, respectivamente (p < 0.001).

El 100% de los sujetos presentó un aumento de los niveles de TnIc-u; el 47% y 54% de los corredores tuvieron concentraciones de TnIc y de TnIc-u superiores a las del percentil 99, respectivamente (p = 0.40). Los niveles de la TnIc y de la TnIc-u estuvieron fuertemente correlacionados entre sí a la hora de finalizada la maratón (r2 = 0.96; p < 0.001).

La concentración de TnIc se mantuvo alta a las 24 horas de la carrera y fue detectable en el 52% y 100% de los participantes, al aplicar los equipos de TnIc y TnIc-u, respectivamente (p < 0.001). A las 24 horas del evento, el 25% y 27% de los deportistas presentaron niveles de TnIc y TnIc-u, respectivamente, superiores a los del percentil 99 (p = 0.85).

Al finalizar la carrera y 24 horas después de ésta, también se comprobaron aumentos significativos de la concentración de NT-proBNP (p < 0.001), mioglobina (p < 0.001) y cistatina C (p < 0.001).

La magnitud de la liberación de troponina, en los sujetos tratados con estatinas y en los pacientes que no utilizaban estos fármacos, fue similar, tanto con el equipo convencional como con el ensayo de TnIc-u. Los resultados no se modificaron al considerar la edad. La potencia de las estatinas no se correlacionó con los niveles de TnIc (r = -0.102; p = 0.63) o de TnIc-u (r = 0.09; p = 0.65) al final de la carrera.

La incidencia de participantes con niveles de TnIc-u superiores a los del percentil 99 fue similar en los dos grupos, antes del evento (3% y 10%; p = 0.30), al final de éste (57% y 51%, p = 0.65) y 24 horas más tarde (30% y 24%; p = 0.60). Tampoco se registraron diferencias en las modificaciones de los niveles de la mioglobina, NT-proBNP y cistatina C entre los sujetos tratados con estatinas y los participantes sin tratamiento con estatinas (p = 0.90; p = 0.10 y p = 0.38, respectivamente).

Discusión

En el presente estudio se compararon los niveles de la TnIc en reposo y después de una maratón; para ello se utilizó un ensayo convencional, comúnmente usado en la práctica clínica, y un nuevo equipo ultrasensible que permite determinar niveles muy inferiores de TnIc. Los resultados indican que el tratamiento con estatinas no afecta la liberación de TnIc que ocurre durante la actividad física intensa. Cuando se utilizó el ensayo ultrasensible, todos los corredores presentaron un aumento de la TnIc después del ejercicio.

Alrededor del 50% de los maratonistas, ninguno de ellos con indicios sugestivos de síndromes coronarios agudos, presentaron incrementos de los niveles de TnTc, por encima del umbral que se utiliza para establecer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. La prevalencia de aumentos de este tipo fue similar al utilizar el ensayo convencional (47%) y el equipo ultrasensible (54%).

En diversos estudios, la edad, el sexo, el entrenamiento físico, las características del ejercicio y los ensayos para la determinación de las concentraciones de troponinas cardíacas han sido factores que influyeron en la respuesta al ejercicio; sin embargo, los hallazgos no fueron homogéneos en todos los estudios.

En un trabajo previo, los autores demostraron que la liberación de CK, un marcador de daño del músculo esquelético, es sustancialmente mayor en los enfermos tratados con estatinas, en comparación con los maratonistas no tratados. Estos hallazgos sugieren que las estatinas podrían incrementar el daño muscular vinculado al ejercicio intenso.

Por el contrario, la magnitud de liberación de TnIc fue similar en los sujetos tratados con estatinas o sin tratamiento con estos fármacos, un fenómeno que confirma que las estatinas no acentúan el daño del músculo cardíaco. Además, demuestran que el aumento de la TnIc, luego del ejercicio, no depende de la liberación de troponinas del músculo esquelético.

Los ensayos que se utilizan en la actualidad para el dosaje de las troponinas cardíacas han revolucionado el diagnóstico acerca de los enfermos con síntomas sugestivos de síndromes coronarios agudos; sin embargo, ninguno de ellos es suficientemente sensible para detectar pequeños incrementos en la concentración plasmática.

En cambio, los equipos más nuevos son particularmente aptos para detectar niveles muy inferiores; incluso así, estos nuevos dispositivos han sido usados muy ocasionalmente para conocer el patrón de liberación de TnIc-u en el contexto de la actividad física. En uno de esos trabajos, no se encontraron diferencias en los niveles de troponina cardíaca T en los participantes de la maratón de Londres con enfermedad cardíaca estructural o sin ésta.

Por primera vez, el presente trabajo demostró que las estatinas no afectan la liberación de TnIc en el contexto de la actividad física extenuante. En concordancia, en un estudio anterior, el tratamiento con estatinas no modificó la liberación de TnIc después de la intervención coronaria percutánea.

En el presente estudio, no se constató una mayor prevalencia de deportistas con criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio, al comparar el ensayo convencional y aquel que detecta niveles muy bajos de troponinas; este fenómeno tal vez obedezca a la aplicación del percentil 99 como umbral, en ambos ensayos, y no el límite superior de referencia, utilizado por otros grupos. Incluso así, se comprobó una mayor frecuencia de deportistas con niveles detectables de TnIc-u antes de la carrera. Luego de ésta, los niveles de troponina aumentaron en forma similar con ambos métodos. La metodología del trabajo no permitió conocer los efectos del tratamiento con dosis más altas de estatinas o durante un período más prolongado, aspectos que, indudablemente, deberán ser evaluados en estudios futuros.