Introducción

En los últimos años, las tasas de parto por cesárea han aumentado en todas las edades gestacionales. En 2010, se informó que las tasas de cesárea entre bebés a las 32 semanas de gestación o menos llegó a ser casi del 50% entre las mujeres primíparas en China.

Pese al aumento de las tasas de parto por cesárea, la mortalidad de bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN) (≤1500 g) se ha mantenido relativamente estable, con 244,3 muertes por cada 1000 nacidos vivos en 2000 y 244,5 muertes por cada 1000 nacidos vivos en 2004.  Si la cesárea ofrece alguna ventaja de supervivencia para los muy prematuros (<32 semanas de gestación) o bebés MBPN ha sido un tema de debate durante varios años.

Lee y colaboradores reportaron una ventaja en la supervivencia entre los niños de MBPN nacidos por cesárea, independientemente de una serie de complicaciones médicas maternas, laborales y factores de riesgo demográficos en una encuesta nacional de Estados Unidos. Más tarde, los mismos autores también sugirieron que la prematuridad por sí sola no era una indicación válida para el parto por cesárea.

Se planteó la cuestión acerca de si esta información era relevante para la práctica clínica en los países en desarrollo. Se realizó este estudio retrospectivo para evaluar el impacto de las diferentes modalidades de nacimiento sobre la mortalidad neonatal y otros resultados a corto plazo y los resultados del desarrollo neurológico de los niños de MBPN a la edad corregida (EC) de dos años.

Métodos

Población
Entre enero de 2005 y diciembre de 2009 todos los recién nacidos prematuros que pesaron 1500 g o menos nacidos en el Hospital de la Mujer de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang  se inscribieron en este estudio de resultados neonatales. El comité de ética del Hospital de la Mujer aprobó el estudio.

Indicaciones para la cesárea
Las indicaciones para la cesárea fueron absolutas (por ejemplo, placenta previa central, desproporción céfalo-pélvica evidente) o relativas (por ejemplo, retraso en el trabajo de parto,  historia obstétrica complicada como preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en el embarazo anterior, etc.). Todas las decisiones involucraron tanto la madre como al obstetra.


Evaluación de los resultados del desarrollo neurológico
Los exámenes de seguimiento se realizaron para todos los niños a los dos años de EC en consulta externa por un pediatra independiente, especialista en evaluación del desarrollo neurológico. El estado del neurodesarrollo se evaluó con la Escala Bayley II para cognitivo, social, discurso, motricidad gruesa y fina (media 100 puntos a los 2 años de EC, rango 85 a 115 puntos).

Un resultado inferior a los 70 puntos indicó un deterioro grave. La parálisis cerebral (PC) fue diagnosticada y evaluada de acuerdo con el documento de consenso europeo. Los potenciales evocados auditivos y controles de agudeza visual se realizaron en el Hospital de Niños de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang. En el estudio, se definieron como pobres resultados del desarrollo neurológico tener uno o más de los siguientes criterios incluyendo PC, puntuación del índice de desarrollo mental de Bayley de 70 o menos, ceguera bilateral, hipoacusia bilateral o necesidad de ayuda auditiva, a la EC de dos años.

Definición de algunas condiciones médicas
El diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se basó en la aparición de signos clásicos de dificultad respiratoria, como necesidad de oxígeno suplementario, taquipnea, retracción de músculos intercostales, quejidos, y la exclusión de otras causas de insuficiencia respiratoria. El diagnóstico también fue confirmado radiológicamente por la disminución de los volúmenes pulmonares, un patrón reticulogranular de consolidación pulmonar y broncograma aéreo.

La displasia broncopulmonar (DBP) se definió como la necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional.  La enterocolitis necrotizante (NEC) fue diagnosticada clínica y radiológicamente mediante los criterios de Bell modificados. La hemorragia intraventricular (Hiv) se clasificó según Papile. La retinopatía del prematuro (ROP) fue clasificada de acuerdo con la Clasificación Internacional de ROP.

Análisis estadístico
Los datos se expresaron como la proporción, media ± desviación estándar o mediana (rango). Las proporciones se compararon mediante la prueba de chi cuadrado. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student o la prueba de Mann-Whitney según su distribución. Para identificar los factores asociados a la mortalidad y desarrollo neurológico a la EC de dos años, se desarrolló un modelo de regresión logística.

En el modelo se incluyeron los factores clásicos, como edad gestacional (EG), peso al nacer, uso de esteroides prenatales, género, puntuación de Apgar a 1 y 5 minutos, pequeño para la edad gestacional (PEG), los nacimientos múltiples y el tipo de parto. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo. El análisis de datos se realizó mediante el programa SPSS versión 19.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.).

Resultados

De 42375 niños nacidos en el período de estudio, 807 tuvieron un peso al nacer de 1500 g o menos. De los 807 niños, 25 fallecieron en la sala de parto o poco después del nacimiento debido a anomalías obvias o edad gestacional extrema, y 72 fueron excluidos debido a que fueron trasladados a otros hospitales o por otras razones, como condiciones quirúrgicas o datos incompletos. Finalmente, fueron incluidos en el estudio 710 recién nacidos, incluyendo 359 bebés nacidos por vía vaginal, y 351 por cesárea.

Datos demográficos
La incidencia de complicaciones maternas fue similar entre los dos grupos. El número de nacimientos múltiples por cesárea fue 1,5 veces mayor que por parto vaginal (92 vs. 60). Hubo 368 varones y 342 mujeres en este estudio. La edad gestacional varió desde 25 a 35 semanas, y el peso corporal osciló entre 550 a 1500 g. No se encontraron diferencias en las características clínicas y morbilidad entre los dos grupos, excepto que los niños de MBPN que nacieron por cesárea tuvieron mayor incidencia de SDR.

Resultados del neurodesarrollo a los dos años de EC
La incidencia de pobre desarrollo neurológico a la EC de dos años no fue diferente entre los dos grupos [104/359 (29,0%) frente a 105/351 (29,9%), p = 0,78]. La tasa de pérdida de seguimiento fue similar entre los dos grupos [30/359 (8,4%) frente a 32/351 (9,1%), P = 0,72].

Los resultados del análisis de regresión logística para las variables que afectan la mortalidad a los dos años de EC mostraron que el modo de nacimiento, la puntuación de Apgar al minuto 1, el sexo masculino, los nacimientos múltiples y el tratamiento con esteroides prenatales no fueron estadísticamente significativos, mientras que el análisis de regresión logística confirmó que la edad gestacional, peso al nacer, puntuación de Apgar a los 5 minutos y PEG se asociaron significativamente con un mal desarrollo neurológico a la EC de dos años.

Mortalidad neonatal
No hubo diferencias significativas en la mortalidad neonatal en tres periodos diferentes entre el parto vaginal y los grupos de parto por cesárea [44 (12,3%) frente a 30 (8,5%) en el día 0-7; 10 (2,8%) vs.11 (3,1%) en el día 7-28 y 17 (4,7%) vs.15 (4,3%) después de 28 días, P = 0,10, 0,78 y 0,77, respectivamente].

Sin embargo, se encontró una tendencia hacia mayores tasas de mortalidad durante los primeros 7 días en el grupo de parto vaginal (P = 0,1). Los resultados del análisis de regresión logística para las variables que afectan a la mortalidad a los dos años de EC mostraron que el modo de nacimiento, la puntuación de Apgar al primer minuto, los nacimientos múltiples, PEG y el tratamiento con esteroides prenatales no fueron estadísticamente significativos, mientras que el análisis de regresión logística confirmó que la edad gestacional, peso al nacer, el sexo masculino, y la puntuación de Apgar a los 5 minutos se asociaron significativamente con la mortalidad a la EC dos años.

Discusión

Para determinar si los niños de MBPN deben nacer por vía vaginal o por cesárea, no son viables los ensayos prospectivos, aleatorizados, controlados debido a la dificultad en la reclutación y ejecución. En un estudio se informó que aún no existe un consenso sobre las indicaciones de parto por cesárea para los niños de MBPN. Se realizaron algunos estudios retrospectivos, pero no se obtuvo un resultado coherente. El tamaño de la muestra del presente estudio fue mayor que el de otros estudios.

Por otra parte, los pediatras independientes encargados de la evaluación del neurodesarrollo en todo el período fueron también un rasgo positivo distintivo de este estudio.

En esta investigación, los niños de MBPN nacidos por cesárea no mostraron mortalidad neonatal reducida o mejor desarrollo neurológico a la EC de dos años. Este resultado fue consistente con un informe anterior, pero contrario a otros. La diferencia puede deberse a varios factores:

1) poblaciones con diferente media de edad gestacional y media de peso corporal

2) factores prenatales que incluyen complicaciones del embarazo, el uso de esteroides prenatales, y la mejoría de los cuidados intensivos neonatales después del nacimiento.

3) nacimientos múltiples por cesárea.

Por la incertidumbre, en este estudio no se separaron nacimientos múltiples de únicos, como en otros estudios. Algunos trabajos informaron que la mortalidad neonatal y la incidencia de parálisis cerebral fueron mayores en los bebés nacidos por vía vaginal, pero esto no se observó en este estudio. Por esto, los autores postularon que diferentes poblaciones siguen siendo la razón principal. Como se informó, los niños con pobre desarrollo neurológico a la EC de dos años, tendieron a tener un peso al nacer de 750 g o menor, y, nacieron a las 26 semanas o menos de gestación.

Sin embargo, los neonatos con MBPN en el presente estudio nacieron entre las 28 y 32 semanas de gestación; los bebés extremadamente prematuros que nacieron a las 26 semanas o menos de gestación sólo representaron menos del 5%. También fue una explicación para la incidencia relativamente baja de PC ya que la prevalencia de PC expresada por la edad gestacional fue mayor en los niños que nacieron antes de las 28 semanas de gestación.

Otra diferencia significativa entre este estudio y otros es que las pacientes son primigestas en el modo de nacimiento debido a la política nacional de un hijo por familia. La vida reproductiva típica en el este de China incluye una o dos terminaciones quirúrgicas del embarazo antes de un solo modo de nacimiento. El modo de nacimiento es probable que sea el procedimiento de cesárea por una variedad de razones diferentes, incluyendo la solicitud materna. Las intervenciones quirúrgicas previas pueden estar asociadas con importantes tasas de adenomiosis no reconocida que contribuye a las tasas de parto prematuro y otras complicaciones obstétricas.

Otros estudios incluyeron madres primigestas y multíparas que pueden alterar significativamente los resultados. Es importante que los datos de este estudio se comparen principalmente entre grupos de nulíparas en vez de poblaciones de paridad mixta como en otros estudios. En el presente trabajo, los niños de MBPN nacidos por cesárea tuvieron una mayor morbilidad por SDR.

Para identificar la asociación entre SDR y el modo de parto, se realizó un análisis de regresión logística. Los autores encontraron que la cesárea fue un factor de riesgo independiente para SDR (OR = 1,121; IC del 95% = 1,072-1,552), cuando fue corregido para la edad de gestación, parto múltiple y género. Al igual que en el estudio anterior, se encontró que el segundo gemelo era un factor de riesgo independiente para SDR (OR = 1,270, IC del 95% = 1,093-2,419). De esta forma se postula que el parto por cesárea y los partos múltiples son las razones para una mayor incidencia de SDR, y el mejor modo de parto para los gemelos merece  investigaciones adicionales.

Hay algunas limitaciones en este estudio.

En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo de un solo centro terciario, aunque puede haber algunas ventajas en la coherencia de la práctica y la experiencia.

En segundo lugar, se han tratado de controlar los posibles factores de confusión incluyendo la gestación, peso al nacer, el sexo, el uso de esteroides prenatales, uso de surfactante postnatal, nacimientos múltiples, enfermedades maternas, y ruptura prolongada de membranas, etc., aunque es posible que se hayan perdido algunos otros factores importantes .

En tercer lugar, se cayó en la cuenta de que los médicos pudieron influir indebidamente en el modo de parto en muchos casos. También se estuvo al tanto de la exclusión de los bebés que nacieron en la unidad del estudio, pero que tuvieron que ser trasladados a otros hospitales debido a los recursos limitados.

En la unidad en la que se realizó la investigación, el parto por cesárea para los niños de MBPN no ofrecía ninguna ventaja para el lactante, pero aumentó la incidencia de SDR. Se cree que las decisiones sobre el modo apropiado de nacimiento para los niños de MBPN deben basarse en indicaciones obstétricas en lugar de las consideraciones neonatales.

Comentario

Estudio retrospectivo que compara la mortalidad neonatal y los resultados del neurodesarrollo a los dos años de edad en niños de muy bajo peso (≤1500 g) nacidos por cesárea o por parto vaginal.

Se desarrolló durante 6 años y abarcó un gran tamaño muestral.

Los resultados demostraron que no hubo diferencias significativas en la mortalidad neonatal entre el grupo de nacimiento por cesárea y parto vaginal.

La incidencia de pobre desarrollo neurológico después del parto por cesárea fue similar a la observada después del parto vaginal.

Los niños de MBPN nacidos por cesárea tuvieron una mayor incidencia del síndrome de dificultad respiratoria, y para identificar esta asociación, se realizó un análisis, que demostró que la cesárea fue un factor de riesgo independiente para SDR. 

No hubo diferencias en otras morbilidades neonatales, como hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante entre los dos grupos.

Se concluyó que la cesárea no ofreció ventajas significativas a los niños de MBPN, y podría estar asociada con un mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria. 

Los autores refuerzan la sugerencia de que el modo de nacimiento de los niños de MBPN debería basarse más en indicaciones obstétricas y consideraciones maternas que perciben mejores resultados para el recién nacido.
Cabe señalar que en el caso de partos múltiples serían necesarias investigaciones adicionales.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo