|
Puntos clave -La US Preventive Services Task Force (USPSTF) tiene estándares rigurosos de evidencia y por ello sus recomendaciones tienden a ser mas conservadoras que las de otras organizaciones. -Se recomienda el screening para cáncer de pulmón utilizando tomografía computada (TAC) de baja dosis en forma anual a partir de los 55 años en aquellas personas que al menos tienen el antecedente de fumar 30 paquetes/año. -Actualmente, en las mujeres mayores de 30 años el screening para cáncer cervical con la realización de Pap y el test para HPV se recomienda cada 5 años, no cada 3 años. En el futuro, el test de primera línea será el de detección de HPV y en caso de ser el resultado positivo se realizara el Pap. -A pesar que USPSTF no recomienda la realización de mamografías en mujeres de entre 40 y 49 años, otras organizaciones aún mantienen esa recomendación. |
Viñeta clínica:
Un hombre de 68 años con antecedentes de hiperlipidemia es evaluado durante un chequeo de rutina. Tiene como antecedente ser tabaquista y fumar 25 paquetes/año, pero abandonó el tabaco hace 12 años. No presenta hipertensión, diabetes o ni ha tenido un ACV. No presenta antecedentes familiares de enfermedad cardiaca o cáncer. No ha notado cambios en la actividad intestinal y su colonoscopia más reciente fue a los 60 años con resultado normal. Su única medicación actual es lovastatina.
¿Qué test de screening serían necesarios en este paciente?
El advenimiento en los últimos años de varias pruebas nuevas de detección, junto a los cambios y controversias que presentan las guías de recomendación, han convertido en un desafío el cuidado del paciente en esta instancia. Este articulo presenta una revisión de 6 test de screening comunes y presenta las siguientes recomendaciones para su uso (ver tabla 1)
Los test de screening pueden causar daño:
Estos test son utilizados para detectar enfermedades en personas que no tienen signos o síntomas de la enfermedad. En el caso de estar presentes, se utilizan test diagnósticos. La finalidad de los test de screening es instaurar un tratamiento temprano para reducir el riesgo de malestar y muerte asociado con la enfermedad.
Los inconvenientes asociados a su realización son:
• Detección de la enfermedad de forma temprana sin afectación de la supervivencia.
• Detección de cánceres benignos y no dolorosos en lugar de cánceres agresivos.
• Sobrediagnóstico y detección de anormalidades que no causarían problemas en la vida del paciente, llevando a un estado de preocupación, aumento de gastos o tratamiento.
| Ecografía para aneurisma aórtico abdominal: |
En el año 2005 la USPSTF otorgó el grado B de recomendación (recomendado, beneficios mayores que riesgos) a la realización de una ecografía como como test de screening para aneurisma de aorta abdominal en hombres de 65 a 75 años que han fumado por lo menos 100 cigarrillos a lo largo de su vida. En aquellos hombres de la misma edad que nunca han fumado la recomendación es de grado C (no recomendado, pocos beneficios).
La USPSTF actualizó su recomendación en el año 2014. Para las mujeres de 65 a 75 años que fuman, la USPSTF considera que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la realización del test de screening (recomendación de grado1)
El paciente descripto de la viñeta clínica es candidato al test.
| TC para screening de cáncer de pulmón |
En diciembre de 2013 la USPSTF otorgó el grado B de recomendación para el test de screening anual para cáncer de pulmón con TC de baja dosis, para adultos de 55 a 80 años con el antecedente de fumar 30 paquetes año o que son tabaquistas actualmente o que han abandonado el hábito dentro de los últimos 15 años.
Deberían discontinuarse los test cuando han pasado más de 15 años que la persona dejó de fumar o si contrae una enfermedad que limite su expectativa de vida o la capacidad para afrontar una cirugía curativa de cáncer de pulmón.
Estas recomendaciones se basaron en el National Lung Screening Trial. De todas formas a pesar que este ensayo incluyó individuos de entre 55 y 74 años la USPSTF aumentó el límite superior etario a 80 en base a un modelo por computadora. Esta decisión genero controversia.
En un estudio realizado por Patz et al se analizó información del National Lung Screening Trial y se halló que alrededor del 18% de los cánceres detectados con TC de baja dosis aparentaron ser indolentes y no tenían posibilidades de volverse clínicamente aparentes durante el tiempo de vida del paciente. Los autores concluyeron que el sobrediagnostico debe considerarse cuando las guías para screening de masas estén listas.
El paciente de la viñeta clínica no califica para el test de screening de cáncer de pulmón con TC debido a que sus antecedentes como tabaquista son de 30 paquetes/año.
Tabla1: Test de screening recomendado por Unites State Preventive Service Task Force
| Aneurisma aórtico abdominal: una vez para varones fumadores y ex fumadores de 65 a 75 años. |
| Cáncer de pulmón: anualmente para fumador actual o que reciente abandonó, de 55 a 80 años de edad. |
| Cáncer colorrectal: para adultos de entre 50 a 75 años utilizando el test de sangre oculta en materia fecal en forma periódica, sigmoideoscopía o colonoscopia. |
| Cáncer cervical: realizar en forma periódica en mujeres de 21 a 65 años utilizando citología, test de HPV o ambos. |
| Cáncer de próstata: no se recomienda el test de antígeno específico prostático. |
| Cáncer de mama: realizar una mamografía cada dos años en mujeres de 50 a 74 años. |
| Prevención del cáncer colorrectal |
A diferencia de otros test de screening para cáncer, el test para cáncer colorrectal puede ser también una medida de prevención. Una estrategia efectiva para su prevención es la remoción de pólipos encontrados durante el screening con colonoscopia o sigmoideoscopía.
En la última actualización del año 2008 sobre las recomendaciones de screening para cáncer colorrectal la USPSTF catalogó como recomendación grado A (fuertemente recomendada, mayor beneficio que daño) al test de sangre oculta en materia fecal, sigmoideoscopía, o colonoscopia para adultos de entre 50 a 75 años. Los riesgos y beneficios de estos métodos de screening varían.
Para los adultos de entre 76 y 85 años las recomendaciones de la Task Force no incluyen el test de rutina y dan una recomendación de grado C para estos test en determinadas circunstancias dentro de este grupo etareo. Otorgaron el grado D a la realización del test luego de los 85 años.
La USPSTF concluye que la evidencia para hallar los beneficios o riesgos con la utilización TC colorrectal y ADN fecal es insuficiente.
La American Cancer Society realizó una guía similar en el año 2013.
Esta guía recomienda que se comience con el screening a los 50 años en hombres y mujeres con bajo riesgo utilizando una de los siguientes esquemas (los primeros 4 métodos ayudan a detectar tanto pólipos como cánceres y el resto solo detecta cáncer)
• Colonoscopía cada 10 años.
• Sigmoideocopía flexible cada 5 años.
• Un enema de bario de doble contraste cada 5 años.
• TC de colon (colonoscopia virtual) cada 5 años
• Un test de sangre oculta en materia fecha anual
• Un test de inmunoquímica fecal anual
En aquellas personas con riesgo moderado o alto se recomienda llegar a un acuerdo con su médico para realizar un esquema diferente (por ejemplo, colonoscopia cada 5 años, en vez de cada 10)
El paciente de la viñeta clínica se realizó una colonoscopia hace 8 años, por lo cual no necesita otra hasta dentro de 2 años.
| Screening de cáncer cervical: |
¿Hacia la realización del test de HPV en primer lugar?
Las recomendaciones para los test de screening en esta área son bastante uniformes entre la mayoría de las organizaciones.
Generalmente son las siguientes:
• Edad de 21 a 29 años: chequear citología cada 3 años.
• Edad 30 a 65 años: citología + test para HPV cada 5 años (o solo citología cada 3 años).
• Luego de los 65 años: no realizar test si los previos fueron negativos los últimos 20 años.
Las mujeres vacunadas contra el HPV tienen las mismas recomendaciones. Las mujeres histerectomizadas por razones benignas no necesitan más controles.
El futuro del screening cervical podría ser “pruebas de reflejo”. Esto significa que en vez de realizar Pap (citología) y test para HPV juntos, un día se podrá solicitar solo el test de HPV y si este es positivo continuar estudiando con citología. Se desarrollaran test de HPV que pueden realizarse en el hogar, lo que aumentará el diagnóstico.
| Screening de cáncer de próstata: una decisión compartida |
El screening para este tipo de cáncer sigue siendo controversial. Las guías tienen diferentes recomendaciones lo que aumenta la confusión para los pacientes. Los médicos deben alinearse con lo que coincide con su práctica y estudios.
La USPSTF en el año 2012 otorgo el grado D a la recomendación sobre el test de antígeno prostático específico (PSA) para el screening de cáncer de próstata justificando que produce más daños que beneficios. De todas maneras continúa utilizándose.
En el año 2013 la American Cancer Society estableció su negativa ante la realización de este test sin que antes se realice una discusión sobre sus pros y su contra entre médico y paciente.
Si se decide su realización debe llevarse a cabo en forma anual o con tacto rectal o practicarse ambos. Se debe comenzar a los 50 años.
Los hombres que tiene riesgo elevado (como por ejemplo: afroamericanos, familiar de primer grado diagnosticado antes de los 65 años, etc.) deben comenzar el screening a los 45 años.
En el año 2013 el American College of Phisicians estableció que los médicos clínicos deben informar a los hombres de entre 50 y 69 años sobre los pocos beneficios y potenciales daños de la realización de este test. No recomiendan el test de PSA en hombres con riesgo promedio, menores de 50 años o mayores de 69 o en aquellos cuya expectativa de vida es menor a 10 o 15 años.
En el año 2013 la American Urological Association declaró:
• No se recomienda PSA a menores de 40 años.
• El screening de rutina no se recomienda en hombres de entre 40 y 54 años con riesgo promedio.
• En los hombres de entre 55 y 69 años la decisión sobre el test debe ser compartida y basada en los valores y preferencias del paciente. La decisión de realizarlo involucra la prevención de muerte por cáncer de próstata en 1 hombre cada 1000 estudiados a lo largo de una década contra los desconocidos daños potenciales asociados a su screening y tratamiento.
• Para reducir daños podría realizarse un test de screening con intervalo de 2 años en vez de anualmente, este esquema podría preservar los beneficios y reducir el sobrediagnóstico y los resultados falsos positivos.
• No se recomienda el test de rutina en hombres de 70 años o mayores con menos de 10 a 15 años de expectativa de vida.
Toma de decisiones compartida:
Muchas guías se apoyan en la decisión consensuada entre médico y paciente.
Algunos estudios indican que los pacientes no reciben por parte del profesional la información suficiente y esto podría generar una diferencia en las tasas de realización del test de PSA.
Se espera en un futuro encontrar un test más predecible para esta enfermedad.
Existe también controversia sobre su utilización en la edad temprana. La evidencia muestra que su realización a los 45 años predice menos del 1% de las posibilidades de desarrollar un cáncer de próstata metastásico a los 75 años. Por estas razones es posible que esta prueba deje de utilizarse.
| Test de screening para cáncer de mama |
La USPSTF creó cierta controversia cuando hace unos años recomendó la realización de mamografía en mujeres a partir de los 50 años, hasta los 74, y a partir de allí cada 2 años, a diferencia de comenzar el screening a los 40 años.
Esta recomendación fue poco seguida por los médicos. La mayoría de las guías de otras organizaciones recomiendan la realización de una mamografía anual a partir de los 40 años.
El sobrediagnóstico es un problema debido a que muchos cánceres permanecen indolentes y no causaran problemas durante la vida de la paciente.
Falk et. al. analizó un programa de screening de cáncer de mama noruego y descubrió que el sobrediagnóstico ocurre en el 10 a 20% de los casos.
Welch y Passow cuantificaron los beneficios y daños de la mamografía para screening en mujeres de 50 años en EEUU y encontraron que de 1000 mujeres estudiadas anualmente durante 10 años, 0,3 a 3.2 podrían evitar la muerte por cáncer, 490 a 670 tendrían al menos una falsa alarma y 3 de 14 serían sobrediagnosticadas y tratadas innecesariamente.
Otros cánceres:
Actualmente la USPSTF no recomienda el screening para cáncer de ovario ni de testículo.
También concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar el screening para cáncer oral, de piel y de vejiga.