El café, té, chocolate, y bebidas cola son consumidas por millomes de personas cada día. Todas estas bebidas contienen cafeína, una metilxantina estrechamente relacionada con la teofilina y teobromina, que son populares en los estimulantes naturales. La cafeína actúa en el sistema nervioso central (restaurando el estado de alerta), en riñones (promoviendo la formación de orina), pulmones (favoreciendo la broncodilatación) y músculos.

Además, la cafeína tiene un efecto leve vasoconstrictor transitorio, concentración dependiente, mientras que el principal efecto es vasodilatar. La concentración máxima de cafeína se alcanza a los 30-45 minutos posteriores a la ingestión, reduciéndose a la mitad en 4-6 horas. Una taza de 100 ml de café (o capuchino) tiene casi 90-120 mg de cafeína, mientras que una taza de te negro o cola tiene 70 y 23 mg, respectivamente.  Además, la cantidad de cafeína es generalmente mayor en café preparado (entre 80 y 100 mg/taza) que en café instantáneo (60-80 mg/taza) y expreso (40-80 mg/taza).

Reporte del caso:

Se presenta el caso de una mujer de 24 años que presentaba urticaria recurrente (seis episodios) desde el 2006 al 2011, ocurriendo mientras trabajaba como empleada en un supermercado de quesos. Desde el 2009, las reacciones se incrementaron en frecuencia e intensidad, presentándose como ronchas localizadas en labios, cuello, ingle, manos y pies, prurito de párpados, orejas y lengua. Durante este tiempo se diagnosticó alergia ocupacional. Se mudó a otra sección del supermercado donde no tuvo más contacto con comida. En el año 2010, manifestó tres reacciones de urticaria en el lugar de trabajo, en un caso edema de glotis, diarrea y pérdida de conocimiento, requiriendo resucitación de emergencia. En ésta ocasión, la paciente presentó leucocitosis (14.4 x 103/uL) e incremento de neutrófilos (86%). Se administraron corticoides, adrenalina y antihistamínicos endovenosos. 

Por la anamnesis se reveló que antes del desarrollo de los síntomas había tomado una taza de café (casi 80 ml). Previo a las tres reacciones que ocurrieron en el lugar de trabajo, en dos ocasiones había tomado café, antes del tercer episodio un capuchino (casi 100 ml) durante el desayuno.
Se analizó la composición del café instantáneo que la paciente usaba del dispenser automático en el lugar de trabajo. La composición era la siguiente: café (90%), endulzantes artificiales (5%), vainilla, amaretto (3%), especias (2%).

No presentaba antecedentes familiares ni personales de atopía ni alergias. La Ig E por test inmunoabsorbente (PRIST) fue normal (28 kU/L) y el test inmunoabserbente específico (RAST) para café, cafeína, leche de vaca, IgE lactoglobulna y caseína específica (sistema CAP) eran negativas. El test del inhibidor C1q, C4, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos antinucleares y autoanticuerpos antígeno nuclear extraíble, proteínas de sangre, PCR, y velocidad de eritrosedimentación fueron normales. El prick test (PT) con alergenos comunes y cafeína (10 mg/ml) y con café expreso, café descafeinado y capuchino fueron negativos.  Se realizaron pruebas con el queso, jamón, salame y pan que la paciente manipulaba durante el trabajo y fueron negativos.
Un test doble ciego placebo-control oral con 50 mg de cafeína desencadenó luego de 1-2 minutos, lesiones urticarianas en labios, cuello, tronco, manos y pies, seguida de disnea y cambios de voz (Fig 1).
La paciente fue tratada con infusiones intravenosas de epinefrina, corticoides y antihistamínicos (ranitidina y clorfeniramina) y monitoreada (electrocardiograma, presión arterial y diuresis) por 48 horas.
Los síntomas resolvieron a las dos horas. El test realizado a las 4 semanas con 50 mg de teofilina fue positivo luego de 9 horas, con aparición de ronchas en cuello y tronco superior.

Los autores concluyen que la cafeína fue la causa de los síntomas de ésta paciente, y se le aconsejó una dieta libre de cafeína, evitando las bebidas con cafeína y drogas conteniendo metilxantinas (ej teofilina, aminofilina, paraxantina, teobromina), para prevenir posibles reacciones cruzadas.
Se realizaron seguimientos periódicos al mes, 3 y 6 meses, y luego una vez al año desde el 2010 al 2012. La paciente no volvió a experimentar urticaria ni angioedema.

A pesar de su alta sospecha, solo se han reportado pocos casos de urticaria-anafilaxia por cafeína (7 casos). Cinco pacientes experimentaron urticaria y dos anafilaxia con diferentes resultados en las investigaciones de alergia. La urticaria inducida por cafeína puede clasificarse en alérgica y no alérgica: la primera incluye aquellos casos con un mecanismo mediado por IgE, (con determinación específica de IgE en piel y tests de sangre) mientras que la reacción de hipersensibilidad parece ocurrir en los otros casos.
En la mayoría de los casos reportados, la reacción urticariana es dosis dependiente.
Acorde a los resultados de las investigaciones de alergia, los autores no tienen evidencia para implicar un mecanismo mediado por IgE como responsable de los síntomas de la paciente. No se determinó si los síntomas eran dosis dependientes debido a que la paciente desarrolló lesiones urticarianas con la primer dosis de cafeína. 

La reacción lenta a teofilina observada podría explicarse por dos factores: primero, una suceptibilidad personal a la teofilina y a otras metilxantinas, Segundo, a una vía común de hipersensibilidad involucrando a las moléculas de teofilina y cafeína. Sin embargo, se necesitan de futuras investigaciones para determinar la patogénesis exacta de la urticaria inducida por cafeína.
En la actualidad, sigue siendo un diagnóstico de exclusión y numerosos casos son subdiagnosticados o mal diagnosticados como urticaria idiopática o como alergia ocupacional.  Por lo tanto, debería considerarse a la cafeína como un agente inductor potencial de urticaria.

Figura 1: Lesiones urticarianas en abdomen (a), espalda (b) de la paciente, desencadenada escasos minutos posteriores al test de cafeína oral.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

Se reporta el caso una mujer jóven con urticaria recurrente. En tres ocasiones presentó urticaria-angioedema, que requirió emergencia en una ocasión. Se diagnósticó urticaria-angioedema inducido por cafeína.  Se aconsejó a la paciente una dieta sin cafeína y evitar las drogas que contengan cafeína o metilxantina.  Luego de dos años de abstinencia a cafeína no experimentó nuevos episodios de urticaria-angioedema.
La cafeína debería considerarse como un agente inductor potencial de urticaria y debería incluirse en los test de alergia.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello.