Resumen

Ningún país ha podido lograr hasta ahora el retroceso de la epidemia de obesidad. En este artículo, los autores repasan varias acciones efectuadas en distintos países contra la obesidad y analizan algunos de los motivos para el escaso progreso en el tema. Aunque se admite que se trata de una cuestión compleja, muchos de los debates sobre sus causas y soluciones se basan sobre dicotomías demasiado simples, tales como: causas de obesidad individuales versus causas ambientales, responsabilidades personales versus responsabilidades colectivas, suministro versus demanda como explicaciones del consumo de comida poco saludable, regulación gubernamental versus autoregulación de la industria, tratamiento versus prevención, etc.

Los autores llegan a la conclusión de que las personas son responsables de su salud, pero que factores del entorno debilitan la capacidad de los individuos de actuar según sus intereses. Proponen replantear la obesidad, destacando la naturaleza recíproca de la interacción entre el contexto y el individuo. Para avanzar en este tema son necesarias acciones legislativas y mayor esfuerzo de la industria y la sociedad civil.

Introducción

El sobrepeso y la obesidad aumentaron en todo el mundo. En 2010, el aumento del índice de masa corporal (IMC) fue responsable de alrededor de 2,8 millones de muertes por año.

En la primera de las series deI Lancet sobre obesidad, publicada en 2011, la globalización de los sistemas alimentarios que promueven el sobreconsumo de bebidas y alimentos hipercalóricos y con pocos nutrientes se identificó como la mayor causa de la pandemia de obesidad. En ese momento se destacó la necesidad de acción urgente.

Un paso importante fue la adopción en 2013 del Plan de Acción Mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles de la OMS 2013–2020 y el Marco Mundial de vigilancia de las enfermedades no transmisibles que lo acompaña. Este marco incluye objetivos para la obesidad para adultos y adolescentes e indicadores recomendados para seguir los progresos. El objetivo para la obesidad parece modesto, ya que es sólo un aumento cero de la prevalencia desde 2010 hasta 2025. El plan de la OMS para la alimentación de lactantes y niños pequeños y la nutrición materna también habla de un aumento cero de la prevalencia de niños con sobrepeso. Sin embargo, lograr este objetivo aparentemente modesto es uno de los mayores desafíos.

"Hasta ahora ningún país ha podido conseguir el retroceso de la epidemia de obesidad"

La primera Serie de la revista The Lancet sobre este tema explicaba los motivos del aumento de la obesidad, las proyecciones para el futuro y las acciones específicas necesarias para que la tendencia retrocediera. La Serie del Lancet de la que forma parte este trabajo identifica las zonas de progreso en todo el mundo, analiza de manera más profunda y sistémica aspectos clave de la obesidad a fin de identificar las barreras que impiden el progreso y propone nuevas maneras de acelerarlo.

Aunque se admite que la obesidad es una cuestión compleja, muchos de los debates sobre sus causas y soluciones se basan sobre dicotomías demasiado simplistas. Algunos ejemplos de estas dicotomías son: causas de obesidad individuales versus causas ambientales, responsabilidades personales versus responsabilidades colectivas, suministro versus demanda como explicaciones del consumo de comida poco saludable, regulación gubernamental versus autorregulación de la industria, tratamiento versus prevención, etc.

Acciones mundiales contra la obesidad

Hay motivos para ser optimistas sobre el futuro de la prevención de la obesidad, porque muchos países aumentaron sus acciones contra la alimentación poco saludable. El 89% de los gobiernos informan que tienen unidades dedicadas a reducir las enfermedades no transmisibles (incluida la obesidad). Se efectuaron varias declaraciones regionales y políticas de compromiso con la acción, como la Declaración de Puerto España en 2007 por los jefes de gobierno de la Comunidad del Caribe, la Conferencia Panamericana sobre obesidad en Aruba en 2011, la Conferencia Ministerial Europea de la OMS en 2006 sobre obesidad en Turquía y el encuentro de Ministros de Salud del Pacífico en 2013 en Apia, Samoa. La mayoría de los países tienen actualmente alguna estrategia o plan de acción para combatir la obesidad o para la alimentación saludable.

Hay consenso sobre las acciones básicas para promover la alimentación saludable. Estas políticas se recolectaron en el marco NOURISHING, creado por el World Cancer Research Fund International. Allí se identifican tres amplios dominios que cubren diez áreas en las que se pueden efectuar acciones y políticas:

• El entorno de la alimentación (eg, el etiquetado que informa sobre los factores nutritivos).
• Los enfoques económicos como los impuestos o los susidios a los alimentos
• La limitación a las propagandas sobre alimentos)
• El sistema alimentario (eg, fomento de conductas saludables)
• La comunicación sobre cambios de conducta (eg, visitas de cuidados sanitarios, intervenciones de consejería sobre nutrición y campañas de concientización).

Las diez áreas del marco NOURISHING se pueden adaptar a los diferentes contextos geográficos del mundo. Esta herramienta también proporciona una estructura para clasificar y monitorear las políticas en todo el mundo.

A continuación se mencionan una serie de acciones llevadas a cabo a través de los tres dominios clave del marco NOURISHING.

Acciones sobre el entorno alimentario

Por lo menos 50 países actualmente exigen etiquetado con información nutritiva en la mayoría de los alimentos envasados. México implementó impuestos para las bebidas azucaradas y otros “alimentos chatarra” y muchos países están procurando cobrar impuestos a este tipo de bebidas a fin de combatir tanto la obesidad como las caries. Corea del sur y el Reino Unido (RU) impusieron restricciones a la propaganda televisiva de alimentos hipercalóricos y poco nutritivos para niños. La ciudad de Nueva York ha sido líder en la prevención de la obesidad mediante una amplia gama de políticas para mejorar la alimentación y la actividad física, promover conductas saludables y mejorar los servicios preventivos.

Otras políticas públicas se centraron sobre las escuelas. Por ejemplo, el gobierno de México implementó regulaciones para mejorar la disponibilidad y la accesibilidad de alimentos saludables en la escuela. En los EEUU, se mejoraron los estándares de nutrición de las comidas escolares, los niños disponen de agua durante las comidas, se aumentaron la cantidad y los tipos de frutas y verduras que se sirven y se disminuyó el contenido de grasa total y de grasa saturada de las comidas.

También hay ejemplos de acciones que proporcionan incentivos económicos para que las empresas fomenten la salud pública al mismo tiempo que fomentan y recompensan la innovación del sector privado. Por ejemplo, empresas filantrópicas privadas se asociaron con agencias gubernamentales para incentivar mejoras en los sectores minoristas financiando iniciativas alimentarias saludables en varias ciudades de los EEUU.

Acciones sobre el sistema alimentario

Los gobiernos están fomentando acciones a través de todo el sistema alimentario. En Australia del sur se implementó un enfoque de salud en todas las políticas, que subraya que la mejor manera de lograr los objetivos gubernamentales para una población sana es que todos los sectores incluyan la salud y el bienestar como componente clave de sus políticas.

Los procesos de planeamiento del uso de la tierra están siendo integrados con objetivos de salud pública para tratar cuestiones como la obesidad y otros trastornos crónicos. Los gobiernos están empleando estos procesos de planeamiento para exigir que los nuevos proyectos comerciales y de vivienda adhieran a recomendaciones sobre actividad física, aumenten el acceso a comercios de alimentos saludables, así como a la actividad física a través de sendas para ciclistas, espacios verdes, etc. Sudáfrica adoptó un plan estratégico para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles que incluye un marco de salud en todas las políticas públicas.

Además, muchos gobiernos crearon políticas de abastecimiento con estándares de nutrición modelo para los comedores de los lugares de trabajo, los kioscos, las escuelas, los hospitales, las cárceles y los institutos geriátricos.

Durante el gobierno de Luiz Inacio Lula da Silva, Brasil cambió las políticas de abastecimiento a fin de favorecer la adquisición de alimentos frescos, no procesados, producidos localmente, (arroz, porotos, verduras y frutas) para más de 45 millones de niños del sistema de educación pública. El programa apoya los emprendimientos familiares y las cooperativas al exigir que por lo menos el 30% de todos los alimentos suministrados a las escuelas provengan de productores locales. La estrategia se adoptó también en países de África, entre ellos Etiopía, Malawi, Mozambique, Nigeria y Senegal.

A fin de promover cambios en el suministro de alimentos que promuevan la salud, muchos gobiernos crearon iniciativas conjuntas con la industria alimentaria, como la US White House Task Force on Childhood Obesity, creada en conjunto con la iniciativa de Michelle Obama Let’s Move. Como parte de estos esfuerzos, las empresas se comprometieron a mejorar la calidad nutricional y reducir el contenido de calorías y sodio de los componentes del menú escolar. Además, a través de la Healthy Weight Commitment Foundation, un grupo de los más importantes fabricantes de alimentos está realizando acciones para cumplir con su compromiso de disminuir 1,5 trillones de calorías de sus productos al término de 2015.

Desde su lanzamiento en 2011, el Public Health Responsibility Deal en el RU también motivó una serie de compromisos y acciones de las empresas de alimentación. (etiquetado con el contenido nutritivo en los envases, reducción de calorías).

Acciones para el cambio de conductas

Hay varios ejemplos de estrategias comunicacionales para el cambio de conductas.

China centró sus esfuerzos en la creación y la promulgación de recomendaciones, entre ellas recomendaciones para el control y la prevención del sobrepeso y la obesidad en adultos. El gobierno también lanzó algunas campañas, principalmente la Estrategia de acción para la salud de “diez mil pasos por día, equilibrio entre comida y actividad y vida sana” en 2007. En un relevamiento de la OMS, 23 países latinoamericanos informaron sobre programas relacionados con recomendaciones sobre alimentos, recomendaciones nutricionales en atención primaria y campañas de salud.

Hay muchos ejemplos de campañas en los EEUU, entre ellos la campaña de educación pública de Nueva York que hace hincapié en los riesgos del consumo excesivo de bebidas azucaradas y la campaña en Los Angeles, que informa sobre el número de sobres de azúcar en cada bebida endulzada con ella. En Australia se lanzó una campaña de educación pública para fomentar los hábitos alimentarios saludables y la actividad física. (LiveLighter campaign).

Progreso insuficiente

La obesidad y las enfermedades no transmisibles relacionadas con ella están siendo tomadas más seriamente que nunca por muchos gobiernos. No obstante, aún falta mucho en lo referente a cantidad y calidad de las acciones sobre políticas alimentarias. Muchos países todavía carecen de estas políticas. Los países de bajos recursos tienen más dificultades en este sentido: más del 50% no tienen políticas alimentarias, mientras sólo el 9% de los países más desarrollados tampoco las tienen.

La implementación de estrategias para abordar la obesidad en su mayor parte favoreció más los cambios de conducta que los cambios en los alimentos y la actividad física. Además, aunque en este artículo se mencionaron algunos ejemplos de gobiernos que comprometieron a la industria a promover la alimentación saludable, algunos de estos esfuerzos se realizaron en lugar de la intervención gubernamental, más que junto con ella. Internacionalmente, hay más compromisos liderados por la industria que reglamentaciones gubernamentales. Sin embargo, en referencia a las reglamentaciones para la industria preocupa que estos esfuerzos no sean lo suficientemente abarcadores, rigurosos en los criterios nutricionales o suficientes en su cumplimiento y en las sanciones aplicadas.

La segunda serie del Lancet sobre obesidad

En esta Serie del Lancet, cada trabajo aborda un conjunto especial de acciones esenciales para lograr progreso en todo el mundo. Con esto, los trabajos desafían varias dicotomías que encuadran la obesidad y sus soluciones en términos demasiado simplistas, lo que generó nuevas perspectivas y acciones. Los trabajos de esta edición argumentan que se necesita apreciar con más matices las situaciones donde esas dicotomías son demasiado simplistas. En las Series se emplean ejemplos y estudios de casos para obligar a quienes diseñan las políticas públicas a pensar e implementar los cambios necesarios.

Barreras contra el progreso

Existen muchos motivos para el progreso irregular sobre prevención de la obesidad, entre ellas, el lobbying de la industria que evita políticas diseñadas para una mejor salud pública, la capacidad limitada o el rechazo de los gobiernos a implementar políticas y la ausencia de presiones de la sociedad civil para esta implementación.

Hay muchos motivos para la escasa exigencia de acción por parte de la sociedad civil, como la falta de organizaciones, la falta de capacidades y de financiamiento y la baja prioridad de las cuestiones relacionadas con la obesidad.

En este artículo se analizan las creencias divergentes acerca de qué lleva a la obesidad y la sostiene. Estas creencias contribuyen a las barreras para prevenir la obesidad. A menudo se tiende a considerar los problemas de salud pública desde una de dos perspectivas encontradas: una que deposita la responsabilidad en el individuo o una perspectiva sistémica que deposita la responsabilidad en los factores ambientales y sociales. Los marcos sistémicos tienden a fomentar la acción gubernamental a favor de la salud pública, mientras que los marcos individualistas no conducen a la acción gubernamental. Esta dicotomía puede obstaculizar el progreso.

En realidad, ambas posiciones tienen cierta razón. Las personas son responsables por su salud, pero también los factores ambientales pueden afectar su capacidad para ejercer su responsabilidad personal. Además, lo individual y el ambiente interactúan de manera recíproca. Los entornos producen grandes cantidades de comidas poco saludables para las personas, lo que, a su vez, afecta sus preferencias alimentarias y sostiene o aumenta la demanda de comidas poco saludables. Este círculo vicioso se puede romper más eficazmente a través de la regulación gubernamental y los esfuerzos de la industria y de la sociedad civil, más que tratando de intervenir a nivel de cada persona.

Vulnerabilidades biológicas

En todos los ambientes modernos abundan las comidas con pocos nutrientes y muchas calorías. Estas comidas son muy apetitosas y están procesadas para que el cuerpo tenga dificultad para regular su consumo. Aunque en la cultura popular existe la percepción de que ciertas comidas pueden ser adictivas, se están investigando de qué manera el consumo de algunas de ellas y el consumo de sustancias adictivas pueden tener efectos similares en el cerebro.

Incentivada para aumentar al máximo sus ganancias, la industria alimentaria manipula ingredientes, como el azúcar, la grasa y la sal, junto con potenciadores del sabor, aditivos y cafeína, a fin de aumentar la satisfacción producida por los alimentos. Muchas comidas ultraprocesadas también son escasas en fibras y proteínas, dos componentes que pueden aumentar la saciedad y provocar la absorción lenta de ingredientes como el azúcar, en el torrente sanguíneo.

Investigaciones en ratones sugieren que la exposición a comidas ultraprocesadas con agregado de azúcar, grasa y sal lleva a cambios conductuales y neurobiológicos, compatibles con un proceso adictivo. Los estudios por imágenes de cerebros de seres humanos también mostraron que la actividad cerebral desencadenada por el consumo de comida es similar a la desencadenada por el uso de drogas. Esta vulnerabilidad biológica a las comidas ultraprocesadas preocupa sobre todos en los niños, que tienen mayor preferencia por los alimentos dulces que los adultos.

La exposición temprana a comidas ultraprocesadas modela las preferencias infantiles por productos poco saludables. La pregunta clave es si estas comidas ultraprocesadas, sabrosas, afectan el cerebro de manera que puedan ser una amenaza para la salud pública.

Existen asimismo importantes barreras biológicas para el adelgazamiento. Los cambios de la química cerebral, del metabolismo y de las hormonas del hambre y la saciedad que se producen durante los intentos de adelgazar, dificultan el adelgazamiento definitivo. Esto puede favorecer un círculo vicioso de fracaso de los intentos de hacer dieta, perpetuados por fuerte resistencia biológica al adelgazamiento rápido, por volver a aumentar de peso y por sentimientos de fracaso personal ante la incapacidad de sostener el objetivo de adelgazar.

Vulnerabilidades psicológicas

Investigaciones psicológicas destacaron las numerosas maneras en que somos afectados por el contexto en el que se toman las decisiones alimentarias, entre otros, el tamaño de las porciones, la ubicación de cada alimento en el supermercado, el precio de los productos y las estrategias publicitarias empleadas.

La industria alimentaria diseña contextos que promueven el consumo de comidas de escasa calidad nutritiva, que suelen ser los productos que dan más ganancias. Estos factores ambientales son variados y sutiles y siempre favorecen el consumo excesivo. Por ejemplo, hay una fuerte tendencia a adherir a las opciones predeterminadas. Este sesgo psicológico es aprovechado en los restaurantes, con el gran tamaño de las porciones, que promueven el consumo excesivo.

Vulnerabilidades sociales y económicas

Los cambios en los roles familiares y la participación de las mujeres en la fuerza de trabajo a tiempo completo aumentan el atractivo de la comida de restaurant y otras comidas rápidas, menos saludables que las comidas caseras. En los países de altos ingresos, las comidas ricas en calorías y pobres en nutrientes tienden a ser baratas y así saturan a los barrios de escasos recursos con opciones poco saludables.

Además, las empresas de alimentos y bebidas tienen como objetivo grupos específicos, entre ellos los niños y adolescentes. Estas cuestiones socioeconómicas hacen que la responsabilidad personal por las decisiones alimentarias sea difícil en ciertos contextos.

El medio ambiente interactúa con las vulnerabilidades personales para favorecer el consumo excesivo de comidas ultraprocesadas. Debido a que los adultos deben comprar sus alimentos, siempre habrá un componente de responsabilidad personal en sus decisiones alimentarias. Sin embargo, también es importante que los ciudadanos ejerzan su responsabilidad personal movilizando las demandas políticas y económicas para la salud.

Conclusión

El objetivo en apariencia modesto, pero que significa un enorme desafío, es prevenir todo aumento de la incidencia de la obesidad. Sin duda la obesidad es un problema complejo y para cumplir con este objetivo serán necesarias acciones importantes y urgentes, no sólo de los gobiernos, sino también de otros actores. A través del Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles de la OMS, las estrategias a implementar están claras.

El desafío es cómo efectuar las acciones específicas dentro de esas estrategias. En este artículo se destacaron ejemplos positivos de esfuerzos multisectoriales para abordar la obesidad, pero el progreso es irregular e insuficiente. En esta serie del Lancet se mencionan varias áreas prioritarias a través de muchos sistemas diferentes. Se proponen asimismo nuevas maneras de enfrentar los problemas y hallar soluciones.

A partir de este análisis surgieron áreas importantes para posibles progresos y se insta a los múltiples actores que pueden contribuir a las soluciones a aumentar sus esfuerzos y hallar nuevos modos para que el progreso irregular se convierta en importantes avances para detener la epidemia de obesidad.