Introducción


El trastorno bipolar es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de episodios de manía o hipomanía (estado del ánimo elevado, irritabilidad extrema, insomnio y mayor energía), depresión (sentimientos sobrecogedores de tristeza, anhedonia, pensamientos suicidas) o la combinación de ambos (estado mixto). La causa precisa no se conoce, pero se cree que hay factores genéticos, fisiológicos, neurológicos, psicosociales y ambientales involucrados. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales considera que el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I requiere de la presencia de antecedentes de al menos un episodio maníaco o mixto, mientras que en el tipo II existe hipomanía, aunque no hay episodios de manía. La prevalencia del trastorno bipolar tipo I en Italia es de aproximadamente 1% a 2%, pero podría ser incluso mayor, puesto que existe subdiagnóstico de la alteración, debido a las dificultades para diagnosticarla correctamente. Esta enfermedad representa una de las principales causas de discapacidad en poblaciones activas, por lo que genera gastos importantes.

Los episodios mixtos son eventos frecuentes en pacientes con trastorno bipolar tipo I, y se asocian con síntomas y resultados más graves. La duración de estos episodios es, en general, mayor que la de los de manía o depresión, y los primeros se asocian más frecuentemente con drogadicción, trastornos de ansiedad y suicidio. El tratamiento de los episodios bipolares mixtos suele ser un desafío, puesto que la tasa de respuesta es menor que ante episodios de manía o depresión; se suele utilizar litio, valproato de sodio y antipsicóticos de segunda generación. El uso de fármacos anticonvulsivos es la monoterapia más eficaz en la actualidad, seguida por el uso de antipsicóticos atípicos como el aripiprazol, la asenapina, la paliperidona y la ziprasidona. La olanzapina también podría ser eficaz como monoterapia o terapia adyuvante, junto con litio o valproato de sodio. En 2013 se publicó un metanálisis que sugirió que algunos de estos fármacos podrían mejorar los síntomas de manía y depresión en pacientes con episodios mixtos. Los antipsicóticos de segunda generación, especialmente la asenapina, la olanzapina, el aripiprazol, la paliperidona, la risperidona y la ziprasidona, parecen ser eficaces para tratar los síntomas maníacos de los episodios mixtos, y los primeros dos fármacos podrían ser además moderadamente eficaces sobre los síntomas depresivos.

La asenapina es un antipsicótico de segunda generación nuevo que fue aprobado en Estados Unidos para el tratamiento agudo, como monoterapia o terapia adyuvante con litio o valproato de sodio, de pacientes con episodios de manía o mixtos asociados con el trastorno bipolar tipo I. Se recomienda continuar la administración de este fármaco luego de la finalización del episodio agudo. En dos estudios se observó que la asenapina era significativamente superior al placebo y a la olanzapina para tratar los síntomas maníacos y depresivos tras tres semanas de tratamiento, aunque tras 12 semanas la diferencia con la olanzapina no era significativa. El objetivo del presente estudio fue evaluar la rentabilidad del uso de asenapina, en comparación con la de la olanzapina, desde el punto de vista del sistema de salud de Italia, en pacientes con episodios mixtos asociados con el trastorno bipolar tipo I.
 
Métodos
               
Se utilizó un modelo farmacoeconómico para simular el manejo de pacientes con trastorno bipolar tipo I en Italia que sufrieran episodios mixtos durante cinco años, y se combinaron parámetros clínicos con el uso de recursos. Se adaptó un modelo diseñado previamente para el Reino Unido y se evaluó la eficacia mediante el análisis de datos de dos ensayos clínicos cortos. Se determinó la respuesta mediante el uso de la escala de depresión de Montgomery-Asberg y la de manía de Young, y se calculó la probabilidad de abandono del tratamiento y recidiva de episodios maníacos, depresivos o mixtos. Para el análisis económico se calculó la razón de rentabilidad incremental (incremental cost-effectiveness ratio [ICER]), en la que se mide la eficacia en cuanto a la cantidad de años de vida ajustados por calidad (quality-adjusted life years [QALYs]). Para el modelo farmacoeconómico se tuvieron en cuenta fases agudas (3 primeros ciclos de tres semanas de tratamiento) y de mantenimiento (modelo de Markov, de ciclos de cuatros semanas por cinco años de seguimiento). Se detectó que no existe consenso con respecto al momento adecuado de modificar el tratamiento en caso de que haya fracaso terapéutico, por lo que se consideró apropiado un período de 3 semanas (se tuvo en cuenta el alto riesgo de suicidio asociado con los episodios mixtos).

En el modelo teórico, los pacientes recibirían inicialmente asenapina u olanzapina, y ante la falta de respuesta se agregaría terapia adyuvante con valproato de sodio, y si aún no se observara respuesta se modificaría el adyuvante a litio en lugar de valproato. Tras nueve semanas sin respuesta, los pacientes recibirían alguno de los primeros dos fármacos en combinación con litio y valproato. Se registraron dos efectos adversos frecuentemente asociados con antipsicóticos: el aumento de peso y los síntomas extrapiramidales. Sólo se consideraron costos directos relacionados con la compra de fármacos (las dosis evaluadas fueron el promedio ponderado de las utilizadas en la bibliografía), consultas médicas, estudios e internaciones.
 
Resultados

El tratamiento con asenapina se asoció con beneficio de 0.0240 QALY, en promedio, con menores costos (461.3 euros menos) en comparación con el tratamiento con olanzapina. Si bien los costos incrementales del tratamiento son mayores cuando se utiliza el primer fármaco, el ahorro que implica sobre el sistema de salud por la menor tasa de internaciones genera beneficio. Cuando se excluye el impacto de los efectos adversos sobre el cálculo de la calidad de vida, el beneficio asociado con el tratamiento con asenapina es de 0.0106 QALY, y si sólo se considera la etapa de fase aguda (primeras 9 semanas), el beneficio en favor de este fármaco es de 0.0045 y 0.0041, si se considera o no el impacto de los efectos adversos, con 1 065.4 euros menos de costos. Esto indica que la mejoría de QALY y el ahorro incremental se debe en gran parte a la respuesta más temprana al tratamiento durante la fase aguda.

Cuando se evaluó modificar las dosis derivadas de ensayos clínicos por las recomendadas en el producto, los resultados fueron mejores aún en favor de la asenapina, de incluso 1 173.7 euros, en comparación con los 461.3 que se ahorrarían utilizando las dosis derivadas de ensayos clínicos. Los análisis de sensibilidad demostraron superioridad en la rentabilidad de la asenapina en comparación con la olanzapina, y se estimó que la probabilidad de que el uso del primer fármaco en pacientes con episodios mixtos fuera rentable, en comparación con el segundo fármaco, era de 72.4%, y la asenapina fue superior en 63.1% de las simulaciones.
 
Conclusiones
 
El presente modelo farmacológico simuló el manejo de pacientes con trastorno bipolar tipo I con episodios mixtos durante un período de 5 años desde el punto de vista del sistema de salud de Italia, y se observó que la asenapina era superior a la olanzapina. El tratamiento con el primer fármaco se asoció con menores costos directos, especialmente por el ahorro debido a la reducción del número de internaciones necesarias, y mejor calidad de vida. Los beneficios sobre la salud y la economía sanitaria se deberían a la respuesta más temprana al tratamiento con asenapina durante la fase aguda del episodio, y se mantuvieron durante el seguimiento a largo plazo. En el 63.1% de los escenarios evaluados, la asenapina fue superior a la olanzapina, y en el 72.4% de éstos, el uso de la primera fue rentable.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica