Introducción

El trastorno depresivo mayor (TDM) de inicio tardío (TDM-T) es aquel que aparece en los sujetos de 60 años o más. Tiene una incidencia estimada del 5%; el 8% al 16% de estos pacientes tienen síntomas depresivos clínicamente relevantes. La frecuencia de TDM aumenta en relación con el número de trastornos clínicos y ha llegado hasta un 37% en los enfermos internados en la unidad de cuidados intensivos.
En comparación con los pacientes que refieren antecedentes de un episodio de depresión a edades tempranas, estos enfermos suelen presentar trastornos neurológicos, por ejemplo, deficiencias en las pruebas neuropsicológicas y alteraciones vinculadas a la edad en los estudios por imágenes más importantes que los observados en los sujetos sanos; el riesgo de demencia también es sustancialmente mayor en los pacientes con TDM-T. Según los resultados de algunos trabajos, la enfermedad vascular podría contribuir a la aparición del TDM-T en ciertos casos.

El TDM-T se diagnostica según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5); los enfermos deben presentar tristeza o anhedonia y 5 síntomas o más de al menos 2 semanas de evolución. La irritabilidad, la ansiedad y los síntomas somáticos son muy frecuentes. En los pacientes de edad avanzada, la pérdida del compañero puede ser un desencadenante de depresión.
Las enfermedades clínicas intercurrentes complican el abordaje y la evolución de la depresión y viceversa. El riesgo de interacciones farmacológicas debe ser particularmente tenido en cuenta en este contexto. El deterioro cognitivo es común; a su vez, la depresión representa un factor importante de riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

Evaluación del TDM-T

La evaluación de los enfermos con posible TDM-T debe realizarse con instrumentos apropiados para evitar diagnósticos incorrectos; el Patient Health Questionnaire 9 es una de las escalas aptas para hacerla. La ideación suicida debe indagarse en forma especial, sobre todo, en los ancianos de etnia caucásica, en quienes los índices de suicidio son muy altos.

Los síntomas graves o el agravamiento de la sintomatología, la ideación suicida y el compromiso para la realización de las actividades cotidianas deben motivar la intervención urgente. Los estudios bioquímicos son útiles para el diagnóstico diferencial de la anemia, la diabetes y el hipotiroidismo, cuyos síntomas pueden sugerir depresión. La determinación de los niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico es necesaria, ya que la deficiencia de estas vitaminas es habitual en los ancianos; además, la concentración baja de vitamina B12 y folato puede contribuir a los síntomas depresivos. En los sujetos con antecedentes de deterioro cognitivo, la Mini-Mental State Examination es útil, mientras que las pruebas neuropsicológicas son de mucha ayuda para detectar demencia. Sin embargo, dado que la depresión aguda afecta los resultados de estas pruebas, la valoración debe realizarse cuando las manifestaciones depresivas mejoran.

Tratamiento
Todos los enfermos de edad avanzada con depresión deben ser alentados a realizar actividad física. En un metanálisis de 7 estudios aleatorizados y controlados, la actividad física de intensidad moderada alivió los síntomas depresivos. La nutrición adecuada, y la participación en actividades recreativas y sociales también son aspectos que ayudan a mejorar la sintomatología. No obstante, las medidas generales, en forma aislada, no suelen ser suficientes.

Tratamiento farmacológico
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera línea, por su bajo costo y su excelente perfil de tolerabilidad. En diversos estudios, el tratamiento con sertralina, fluoxetina y paroxetina superó en eficacia al placebo en el alivio de los síntomas depresivos; además, se asoció con índices más altos de remisión. En los estudios que incluyeron muestras amplias de enfermos, los índices de respuesta a la terapia con ISRS (disminución ≥ 50% de la gravedad sintomática) fueron del 35% al 60%, en comparación con el 26% al 40% en los grupos de control. Asimismo, los índices de remisión (es decir, la desaparición casi completa de los síntomas) fueron del 32% al 44% y del 19% al 26%, respectivamente. Los ISRS también son útiles para el tratamiento del TDM-T grave. En un análisis post hoc, el tratamiento con citalopram se asoció con índices más altos de remisión respecto del placebo (35% y 19%, respectivamente).

Las náuseas y las cefaleas son efectos adversos frecuentes en el contexto del tratamiento con ISRS; algunos trabajos sugirieron que estos fármacos podrían aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV); sin embargo, en otros estudios, el riesgo fue similar al referido para otros antidepresivos. Por el momento, se desconoce si este fenómeno obedece al tratamiento en sí mismo, a la depresión subyacente o a otros factores de riesgo.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son fármacos de segunda línea para el tratamiento del TDM-T. En algunos estudios, la venlafaxina no fue más eficaz que el placebo, en tanto que en otro trabajo, la administración de duloxetina se asoció con índices de respuesta y remisión del 37% y el 27%, respectivamente, en comparación con el 19% y el 15%, en el mismo orden, en los pacientes asignados a placebo. Las investigaciones que incluyeron a pacientes de edad avanzada, en general, no hallaron diferencias importantes entre el tratamiento con ISRS o con IRSN, pero los primeros se asociaron con un perfil de seguridad más favorable.

Si bien los antidepresivos tricíclicos se asocian con la misma eficacia que los ISRS, ocasionan efectos adversos con mayor frecuencia. Su utilización está justificada en los enfermos que no responden al tratamiento con las otras 2 clases de fármacos.
Algunos ensayos en pequeña escala sugirieron que el bupropión sería una opción eficaz y segura para el tratamiento del TDM-T; el fármaco obtuvo índices de respuesta del 47%.
La olanzapina y el aripiprazol son 2 antipsicóticos de segunda generación aprobados para el tratamiento adyuvante de la depresión refractaria; ambos se utilizan cada vez con mayor frecuencia en los enfermos con depresión no psicótica. En un análisis conjunto de los datos de 3 estudios aleatorizados, realizados en pacientes de 50 a 67 años, los índices de respuesta en el contexto de la terapia adyuvante con aripiprazol fueron del 32.5%, en comparación con el 17.1% en el grupo asignado a placebo. La acatisia fue el efecto adverso más frecuente y se observó en el 17% de los sujetos de edad avanzada. Todavía se necesitan más estudios para conocer la eficacia y seguridad de estas opciones terapéuticas a largo plazo.

Psicoterapia
Las intervenciones psicológicas son útiles en los pacientes con TDM-T. Según la disponibilidad de recursos y las preferencias de los enfermos, pueden considerarse alternativas terapéuticas de primera línea. Si bien el abordaje estandarizado consiste en una fase de terapia a corto plazo, con sesiones semanales, durante 8 a 12 semanas, en algunos pacientes es necesario el tratamiento más prolongado. La terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia de resolución de problemas (TRP) son las opciones más eficaces; sin embargo, los estudios al respecto incluyeron pacientes sin deterioro cognitivo, con un buen nivel educativo, de etnia blanca y relativamente jóvenes, de modo que la generalización de los resultados debe hacerse con máxima precaución.
Un metanálisis de 23 estudios aleatorizados y controlados reveló que la TCC es más eficaz que el placebo en los pacientes de edad avanzada con TDM-T; la utilidad podría ser inferior en aquellos con enfermedades físicas o con deterioro cognitivo. En cambio, la TRP ha sido eficaz en los pacientes añosos con TDM-T y compromiso cognitivo, un subgrupo de enfermos que suelen responder poco al tratamiento con antidepresivos.

Terapia de mantenimiento
Los estudios longitudinales avalan la terapia sostenida, después de la remisión del trastorno depresivo. En un estudio se evaluaron sujetos de edad avanzada con depresión recurrente luego de la remisión breve en respuesta al tratamiento con nortriptilina y a la terapia psicológica interpersonal. Los participantes fueron asignados a la terapia de mantenimiento con nortriptilina o placebo, y a psicoterapia mensual, o a ninguna intervención psicológica. Al cabo de 3 años, los índices de recurrencia fueron sustancialmente más bajos en los pacientes asignados a tratamiento de mantenimiento con nortriptilina (43%), nortriptilina más psicoterapia (20%) o sólo psicoterapia (64%), en comparación con los asignados a placebo o a ninguna intervención psicológica (90%). Además, la combinación del tratamiento farmacológico con la psicoterapia se asoció con mejores resultados, en comparación con la terapia interpersonal. En otro estudio realizado en su mayoría en pacientes con un primer episodio de depresión, la terapia de mantenimiento con paroxetina (en forma aislada o en combinación con la terapia interpersonal) redujo el riesgo de recidiva a los 2 años; por el momento, se carece de datos sobre la eficacia a más largo plazo.

Estimulación cerebral
La terapia electroconvulsiva (TEC) representa el tratamiento más eficaz contra la depresión grave, incluido el TDM-T. Debe considerarse particularmente en los pacientes con ideación suicida, en los que no responden al tratamiento farmacológico, en los sujetos con deterioro del estado físico y en quienes la depresión compromete la posibilidad de vivir en forma independiente. En los estudios, por lo general, se evaluaron pacientes sin respuesta a los antidepresivos; en ellos, la TEC se asoció con índices de remisión del 70% al 90%; en las muestras de la comunidad los valores serían muy inferiores: del 30% al 50%. Los índices de recurrencia, luego de la TEC, son altos: del 40% al 50% a los 6 meses. Los protocolos que se utilizan en la actualidad son seguros y tienen pocas contraindicaciones. La confusión, con amnesia anterógrada y retrógrada, es un efecto adverso frecuente. Los pacientes con enfermedad cardiovascular o neurológica tienen más riesgo de presentar problemas de la memoria relacionados con la TEC.

La estimulación magnética transcraneal es una opción terapéutica novedosa contra la depresión. En un estudio, se asoció con índices de remisión del 14%. Esta forma de tratamiento no requiere anestesia y no se asocia con efectos adversos cognitivos. Según los resultados de un metanálisis, la TEC parece ser más eficaz que la estimulación magnética transcraneal en lo que se refiere a los índices de remisión. La posibilidad de respuesta parece ser inferior en los enfermos de más edad.

Áreas de incertidumbre
La eficacia y los riesgos de diversas modalidades terapéuticas contra el TDM-T aún no se han determinado; de hecho, para la mayoría de los antidepresivos, la información sobre los enfermos de edad avanzada es escasa y suelen aplicarse las mismas directrices utilizadas en los individuos más jóvenes. No obstante, los pacientes seniles tienen características particulares que los tornan muy vulnerables a sufrir ciertos efectos adversos.
La manera óptima para valorar la función cognitiva en los sujetos seniles todavía no se definió. Sin embargo, es un aspecto de máxima importancia, ya que el deterioro cognitivo predice una menor respuesta a los antidepresivos. La utilidad del tratamiento combinado con donepecilo o memantina y antidepresivos, en los enfermos con mayor riesgo de demencia, tampoco ha sido establecida.

Recomendaciones y conclusiones
La ideación suicida, el consumo excesivo de alcohol y las enfermedades clínicas intercurrentes deben ser especialmente valorados en los pacientes con síntomas compatibles con TDM-T. El abordaje terapéutico de elección se basa en la terapia farmacológica o en la psicoterapia. En el primer caso, los ISRS representan la opción de preferencia. El tratamiento siempre debe iniciarse en dosis bajas; los aumentos deben ser graduales, según la respuesta y la aparición de efectos adversos. Cuando la respuesta a estos agentes no es la esperada, el autor recomienda el uso de un IRSN, por ejemplo, venlafaxina.

 SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica