Introducción y objetivos
Se estima que entre el 7% y el 14% de las mujeres que transcurren las semanas 4 a 6 del periodo posparto reunirán los criterios para el diagnóstico de depresión. La depresión posparto (DP) es una enfermedad frecuente y grave que, desde el punto de vista clínico, se asemeja a la depresión observada en mujeres en otros periodos de la vida, excepto por la mayor frecuencia de pensamientos obsesivos y rumiaciones acerca del recién nacido y del la capacidad para ser madre. Con frecuencia, estas pacientes presentan ansiedad comórbida, lo cual incrementa la gravedad del cuadro clínico. Además, la DP aumenta el riesgo de ideación suicida y de episodios depresivos recurrentes en el futuro.

Entre las bases biológicas potencialmente vinculadas con la DP se mencionan las fluctuaciones hormonales caracterizadas por la disminución del nivel de estradiol (E2) y el aumento del nivel de monoamino oxidasas. También es posible que exista una desregulación del eje hipotálamo pituitario adrenal (HPA), así como mecanismos etiológicos genéticos. En este último caso se destacan los polimorfismos de los genes implicados en la neurotransmisión serotoninérgica y del gen que codifica para el receptor estrogénico tipo alfa (ESR1). Otros factores que aumentan el riesgo de DP incluyen el nivel socioeconómico bajo, el antecedente de depresión, ansiedad y episodios de DP y la falta de apoyo social.

La DP supone un riesgo elevado para el sistema familiar. En primer lugar, aumenta el riesgo de depresión en el padre y de trastornos del desarrollo en los niños. La frecuencia de abuso y negligencia infantiles puede aumentar en presencia de DP. Además, la DP disminuye la probabilidad de lactancia materna. Si bien en algunos lugares se aplican planes de detección sistemática de DP, muchas mujeres no reciben el diagnóstico en forma oportuna. La escala más recomendada para la detección sistemática de la DP es la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). No obstante, ante la obtención de resultados positivos deberá efectuarse un examen diagnóstico más exhaustivo. En todos los casos resulta importante distinguir la depresión de la psicosis posparto, cuadro infrecuente que constituye una emergencia psiquiátrica.

Los resultados obtenidos en una revisión de expertos permitieron concluir que los antidepresivos son eficaces para las mujeres con DP. Este hallazgo tuvo lugar especialmente al considerar los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) fluoxetina, paroxetina y sertralina. Además, la paroxetina y la sertralina fueron recomendadas como drogas de elección durante la lactancia.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de actualizar la información disponible sobre el tratamiento farmacológico de las mujeres con DP.

Métodos
Los autores llevaron a cabo una búsqueda electrónica de estudios mediante el empleo de las bases de datos PubMed, Medline y PsychINFO. Los estudios incluidos fueron aquellos realizados entre enero de 2009 y diciembre de 2013.
 
Resultados
 
Antidepresivos
De acuerdo con los resultados obtenidos en un estudio abierto realizado en 15 mujeres con DP, la administración de citalopram permitió lograr la respuesta al tratamiento en el 93% de las pacientes. Dicha respuesta se definió ante la disminución mayor o igual al 50% del puntaje de la Montgomery–Asberg Depression Rating Scale (MADRS). En este caso, la remisión tuvo lugar luego de un periodo medio de 7.23 semanas.

En un estudio aleatorizado y controlado se evaluó el tratamiento con sertralina en 36 mujeres con DP. La droga resultó significativamente más efectiva que el placebo, especialmente entre las mujeres que habían presentado síntomas depresivos durante las primeras 4 semanas posteriores al parto. En otro estudio se observó la superioridad del tratamiento con antidepresivos frente a la aplicación de sesiones de apoyo psicológico luego de 4 semanas de seguimiento. No obstante, no se observaron diferencias entre ambos grupos a las 18 semanas de seguimiento. Es decir, la mejoría sintomática sería más rápida ante el tratamiento farmacológico. El agregado de sertralina a la psicoterapia dinámica breve en mujeres que cursaban un primer episodio de DP leve a moderada se asoció con índices de respuesta y remisión más elevados en comparación con el agregado de placebo. Este y otros estudios permiten indicar que existen fundamentos para el empleo de ISRS en pacientes con DP.

Se estima que entre el 30% y el 40% de las mujeres con DP no responden al tratamiento antidepresivo inicial. En estos casos se recomienda administrar un ISRS. En presencia de respuesta parcial, puede ser de utilidad el empleo complementario de otras drogas y, si dicho tratamiento no resulta satisfactorio, reemplazarlo por otro antidepresivo. Ante el fracaso de 3 esquemas de tratamiento antidepresivo se recomienda aplicar estrategias de neuromodulación. De todos modos, es necesario contar con más estudios de investigación sobre el tratamiento de las pacientes con DP resistente.
 
Papel del estradiol

Los resultados obtenidos en un estudio indicaron que la abstinencia de estradiol se asocia con anhedonia en ratas. En cambio, no se observó una asociación entre los niveles de estradiol y la afectividad negativa en mujeres no embarazadas. Entre las mujeres que presentaron DP se observó una asociación negativa entre los niveles salivales de estradiol y la afectividad negativa. También se informó una asociación entre la depresión y los niveles de estradiol en mujeres con riesgo de DP. Asimismo, en mujeres que presentaron depresión a las 4 semanas posparto se halló una asociación negativa entre los niveles salivales de estradiol y la afectividad negativa.
 
Tratamientos alternativos

Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 incluyen principalmente el ácido docosahexaenoico (DHA) y eicosapentaenoico. En la actualidad se recomienda que las mujeres embarazadas consuman al menos 300 mg/día de DHA. De hecho, en algunos estudios la disminución de los niveles de DHA se asoció con una desregulación inflamatoria y con un aumento de los índices de DP.

En un estudio realizado en mujeres que planificaban la lactancia exclusiva para sus hijos se evaluó el efecto del tratamiento con suplementos de 200 mg/día de DHA durante los 4 meses iniciales del periodo posparto. Dicho tratamiento se asoció con la obtención de niveles plasmáticos superiores de DHA pero no generó diferencias al evaluar el puntaje del Beck Depression Inventory (BDI) luego de 3 semanas y 2 o 4 meses del parto. Tampoco se hallaron diferencias significativas ante la administración de placebo, DHA o DHA combinado con ácido araquidónico en mujeres embarazadas al evaluar la aparición de DP.

En un estudio no controlado con placebo se observó una disminución de la DP ante la administración de ácidos grasos poliinsaturados omega-3. Asimismo, en otro estudio controlado y aleatorizado la suplementación con omega-3 no modificó la incidencia de DP. La información disponible hasta el momento no indica la utilidad de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 para el tratamiento o la prevención de la DP. 

Conclusión
 
La información disponible en la actualidad sobre el tratamiento farmacológico de las pacientes con DP es escasa. No obstante, los ISRS pueden considerarse agentes de primera línea luego de la realización de un diagnóstico correcto. La individualización del tratamiento de las pacientes con DP es fundamental, especialmente en lo que respecta a los riesgos y beneficios de la administración de psicofármacos durante la lactancia.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica